FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA Form Khusus Kuasa Pertambangan =========================================================== (Salinan dokumen rus diberikan kode nomor urut dan abjad sesuai dengan form ini) 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.1 Nama Perusaan Pemegang Izin : 1.2 Nama Komoditas Pertambangan : 1.3 Nama Kontak Person: Telp: 1.4 Alamat Lengkap: 1.5 Status Permodalan Telp/fax: Ketika permohonan PMDN PMA Setelah peruban (sekarang) PMDN PMA 1.6 Salinan Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada Nomor Akte: Tahun Akte: Nama Pemegang Sam Besaran Sam (USD/Rp) Status PMA/PMDN Persentase % Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya Nama Komisaris Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya 1.7 Salinan Akte Peruban Terakhir Ada Tidak ada 1
Nomor Akte: Tahun Akte: Nama Pemegang Sam Besaran Sam (USD/Rp) Status PMA/PMDN Persentase % Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya Nama Komisaris Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya 1.8 Salinan Surat Izin Tempat Usa (SITU) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Perpanjangan : 1.9 Salinan Surat Usa Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Perpanjangan : 1.10 Salinan Tanda Daftar Perusaan (TDP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Perpanjangan : 2
1.11 Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal Terdaftar: Atas Nama : Salinan SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada 1.12 Salinan Rekening Koran Terakhir Perusaan Ada Tidak ada Jumlah aktiva lancar Rp: USD: Taksiran aktiva tetap Rp: USD: 1.13 Nama dan Kepemilikan Sam Perusaan Induk Nama Perusaan Negara Asal Jumlah Modal Rp USD 2. KAPASITAS DAN PENGALAMAN 2.1 Pengalaman Perusaan Pemegang Konsesi ini Sebelum berinvestasi di Aceh Jenis Pertambangan Lokasi Tahun Kegiatan Explorasi/exploitasi Nama Mitra atau Operator 2.2 Sumberdaya teknis yang dialokasikan di Aceh Nama Kepala Tehnik Tambang Nama tenaga teknis tambang Qualifikasi Lama bekerja di sektor pertambangan (Tahun) 3
3. DATA-DATA PEMUTAKHIRAN 3.1 Salinan dan jenis perizinan terakhir : Ada Tidak ada 3.2 Tanggal dikeluarkan : 3.3 3.4 Pik yang mengeluarkan izin : 3.5 Komoditas pertambangan 3.6 Penggunaan ban galian/material pertambangan Jumlah galian keselurun : ton Sample kecil : ton Sample besar : ton 3.7 Pemasaran ban galian/material pertambangan Tujuan pemasaran Jumlah (ton) Pendapatan Mining cost (Rp) Catatan yang dianggap perlu: A. PERIZINAN DAN JENIS USAHA PERTAMBANGAN 4. TAHAPAN PERIZINAN TERAKHIR DIPEROLEH (Pilih salah satu) 4.1 Kuasa Pertambangan (KP) / Izin Usa Pertambangan (IUP) a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. KP Penyelidikan Umum/ IUP Eksplorasi 4
c. KP Penyelidikan Umum (perpanjangan) d. KP Eksplorasi / IUP Eksplorasi e. KP Eksplorasi (perpanjangan) f. KP Eksploitasi / IUP Produksi g. KP Pengolan dan Pemurnian / IUP Produksi h. KP Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi 4.2 Kontrak Karya (KK) dan Perjanjian Karya Pengusaan Pertambangan Batubara (PKP2B a. Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) b. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) c. Surat Izin Penyelidikan Pendahuluan (SIPP) - Perpanjangan d. Tap Penyelidikan Umum e. Tap Penyelidikan Umum - perpanjangan f. Tap Eksplorasi g. Tap Eksplorasi (perpanjangan) h. Tap Produksi Catatan yang dianggap perlu: 5. PERIZINAN UNTUK PERUSAHAAN NASIONAL/LOKAL 5.1 Surat Keterangan Izin Peninjauan (SKIP) a. Salinan surat izin SKIP Ada Tidak ada Tanggal perizinan : Pejabat yang mengeluarkan izin: 5
Salinan Peta sketsa wilayah SKIP Ada Tidak ada 5.2 KP Penyelidikan Umum/ IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah) a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati Ada Tidak ada Tanggal surat : Nomor surat : b) Salinan surat rekomendasi dari Gubernur Ada Tidak ada Tanggal surat : Nomor surat : c) Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada Tanda terima bukti penyeran Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan: Ada tidak ada d) Tanda bukti penyetoran uang jaminan kesunggun ada tidak ada e) Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public Ada tidak ada f) Surat izin penyelidikan dalam kawasan hutan ada tidak ada Kawasan hutan konservasi: Kawasan hutan lindung: Kawasan hutan produksi: Tanggal izin : Salinan rekomendasi/telaan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten 6
Ada tidak ada Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan penyelidikan umum Ada tidak ada Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan penyelidikan umum Ada tidak ada g) Salinan izin KP penyelidikan umum ada tidak ada h) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada i) Laporan triwulanan penyelidikan umum Ada tidak ada Jenis mineral kandungan (sebutkan): 5.3 Perpanjangan KP Penyelidikan Umum/ IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah) a) Peruban Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Koordinat Peta Peruban Pencadangan Wilayah ada tidak ada Tanda terima bukti penyeran Peruban Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan: ada tidak ada b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada c) Salinan izin perpanjangan KP penyelidikan umum ada tidak ada 7
d) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada e) Laporan triwulanan penyelidikan umum (perpanjangan) Ada tidak ada 5.4 KP Eksplorasi / IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah) a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati ada tidak ada Tanggal surat : Nomor surat : b) Salinan surat rekomendasi dari Gubernur ada tidak ada Tanggal surat : Nomor surat : c) Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada Tanda terima bukti penyeran Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan: ada tidak ada d) Tanda bukti penyetoran iuran tetap ada tidak ada e) Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public ada tidak ada f) Salinan izin KP Eksplorasi ada tidak ada 8
g) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada h) Laporan triwulanan kegiatan eksplorasi Ada tidak ada (sesuai dengan lamanya kegiatan dan jangka waktu izin yang diberikan) Jenis mineral kandungan (sebutkan): Estamasi quantitas : Jumlah total sample yang diambil selama pelaksanaan kegiatan perpanjangan eksplorasi: ton 5.5 Surat Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Kegiatan Eksplorasi a) Salinan Surat izin eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada Kawasan hutan konservasi: Kawasan hutan lindung: Kawasan hutan produksi: Tanggal izin : b) Salinan rekomendasi/telaan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada tidak ada c) Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan eksplorasi 1:50.000 dengan resolusi 15 meter. ada tidak ada d) Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan eksplorasi ada tidak ada e) Rencana kerja kegiatan eksplorasi dalam kawasan hutan ada tidak ada f) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksplorasi ada tidak ada Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi : 9
g) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksplorasi ada tidak ada Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi : 5.6 Perpanjangan KP Eksplorasi / IUP Eksplorasi (penyesuaian istilah) a) Peruban Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Koordinat Peta Peruban Pencadangan Wilayah ada tidak ada Tanda terima bukti penyeran peruban Peta Pencadangan Wilayah pertambangan: Ada tidak ada b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada c) Salinan izin perpanjangan KP eksplorasi ada tidak ada d) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada e) Laporan triwulanan kegiatan eksplorasi (perpanjangan) ada tidak ada (sesuai dengan lamanya kegiatan dan jangka waktu izin yang diberikan) Jenis mineral kandungan (sebutkan) : Estamasi quantitas : Jumlah total sample yang diambil selama pelaksanaan kegiatan perpanjangan eksplorasi: ton f) Laporan lengkap sil eksplorasi ada tidak ada g) Pelaksanaan kegiatan eksplorasi tim teknis sendiri jasa pik ketiga 10
5.7 Izin Usa Jasa Pertambangan a) Salinan copy surat izin penggunaan jasa pertambangan ada tidak ada Nomor surat/izin : Tanggal : b) Salinan akte pendirian perusaan penyedia jasa ada tidak ada c) Salinan SITU perusaan penyedia jasa ada tidak ada d) Salinan SIUP perusaan penyedia jasa ada tidak ada e) Salinan NPWP perusaan penyedia jasa ada tidak ada Nomor NPWP : Tanggal/tahun pengeluaran NPWP : f) Salinan daftar tenaga ahli perusaan penyedia jasa ada tidak ada g) Salinan daftar peralatan perusaan penyedia jasa ada tidak ada 5.8 Izin Pengiriman Contoh Ruah a) Peta rencana tambang percobaan ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Koordinat peta tambang percobaan ada tidak ada b) Bukti pelunasan iuran tetap dan iuran eksploitasi: ada tidak ada Jumlah Rp: Jumlah Rp: c) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang disetujui ada tidak ada Pemrakarsa : 11
Nomor : Tanggal Pengesan : d) Salinan dokumen perencanaan pengiriman contoh ada tidak ada e) Salinan salinan izin pengiriman contoh ruah ada tidak ada 5.9 KP Eksploitasi / IUP Produksi (penyesuaian istilah) a) Salinan surat rekomendasi dari Bupati Ada Tidak ada Tanggal surat : Nomor surat : b) Salinan surat rekomendasi dari Gubernur Ada Tidak ada Tanggal surat : Nomor surat : c) Peta Pencadangan Wilayah Eksploitasi Pertambangan ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Koordinat Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada Tanda terima bukti penyeran Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan: Ada tidak ada d) Tanda bukti penyetoran iuran tetap Ada tidak ada f) Laporan keuangan lima tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public Ada tidak ada 12
g) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan eksploitasi pertambangan Pemrakarsa : Nomor : Tanggal pengesan : h) Laporan lengkap sil eksploitasi ada tidak ada i) Dokumen feasibility study ada tidak ada j) Salinan izin KP Eksploitasi ada tidak ada k) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada l) Table Kontrol Galian (per semester) Semester/Tahun Jumlah Total Galian Jumlah yang dikomersialkan ada Jumlah sample besar tidak ada Total Mining Cost (Rp) m) Tanda bukti pelunasan dana jaminan ada tidak ada 5.10 Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Eksploitasi a) Surat izin eksploitasi dalam kawasan hutan ada tidak ada Kawasan hutan konservasi: 13
Kawasan hutan lindung: Kawasan hutan produksi: Tanggal izin : b) Salinan rekomendasi/telaan instansi kehutanan provinsi dan/atau kabupaten ada tidak ada c) Salinan Salinan peta otentik kawasan hutan yang diizinkan untuk kegiatan eksploitasi 1:50.000 dengan resolusi 15 meter. ada tidak ada d) Salinan koordinat peta kawasan hutan yang masuk dalam rencana kegiatan eksploitasi ada tidak ada e) Rencana kerja kegiatan eksploitasi dalam kawasan hutan ada tidak ada f) Salinan rekomendasi Bupati/Walikota untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksploitasi ada tidak ada Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi : g) Salinan rekomendasi Gubernur untuk penggunaan kawasan hutan untuk kegiatan eksploitasi ada tidak ada Tanggal surat rekomendasi : Nomor surat rekomendasi : 5.11 Perpanjangan KP Eksploitasi / IUP Produksi (penyesuaian istilah) a) Peruban Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan ada tidak ada Lokasi (kec/kab) : Koordinat Peta Peruban Pencadangan Wilayah ada tidak ada Tanda terima bukti penyeran peruban Peta Pencadangan Wilayah pertambangan: Ada tidak ada 14
b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada c) Salinan izin perpanjangan KP Eksploitasi ada tidak ada d) Salinan rencana kerja dan biaya ada tidak ada e) Laporan triwulanan kegiatan eksploitasi (perpanjangan) Ada tidak ada (sesuai dengan lamanya kegiatan dan jangka waktu izin yang diberikan) f) Table Kontrol Galian (per semester) Semester/Tahun Jumlah Total Galian Jumlah yang dikomersialkan Jumlah sample besar Total Mining Cost (Rp) g) Salinan dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan eksploitasi pertambangan ada tidak ada Pemrakarsa : Nomor : Tanggal pengesan : h) Loporan lengkap pelaksanaan pengelolaan lingkugan hidup ada tidak ada i) Tanda bukti pelunasan dana jaminan ada tidak ada 5.12 Pengolan dan Pemurnian / IUP Produksi (penyesuaian istilah) a) Salinan izin KP Pengelolan dan Pemurnian ada tidak ada 15
b) Tanda bukti pelunasan iuran tetap dan/atau iuran eksploitasi ada tidak ada c) Salinan laporan kegiatan terakhir ada tidak ada d) Salinan laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan ada tidak ada e) Salinan laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan ada tidak ada f) Rencana kegiatan pasca tambang ada tidak ada 5.13 Pengangkutan dan Penjualan / IUP Produksi (penyesuaian istilah) a) Salinan izin KP Pengangkutan dan Penjualan ada tidak ada b) Rekomendasi Gubernur ada tidak ada c) Rekomendasi Bupati/Walikota ada tidak ada Tentang d) Tanda bukti pelunasan iuran tetap ada tidak ada 16
e) Tanda bukti pelunasan dana jaminan ada tidak ada f) Table rekam kegiatan dan kewajiban Jumlah Produksi (ton) Tujuan penjualan (LN/DN) Identitas pembeli Total Harga Mining cost (USD/Rp) Semester I: Semester II: Semester III: Semester IV: Golden sre, royalti dana Community development fund Pik penerima Persentase Jumlah setoran royalti Jumlah setoran golden sre dokumen perjanjian dan bukti setoran Pemerintah Provinsi Ada Tidak ada Pemerintah pusat Ada Tidak ada Pemerintah kabupaten pengsil Ada Tidak ada masyarakat (CD) Ada Tidak ada Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan aran form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Salinan adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan. 3. Kami, atas nama direksi dan pemegang sam perusaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini. Banda Aceh, -------------------------------------------- Atas Nama Direksi dan Pemegang Sam 17 --------------------------------------------------- Nama/tandatangan dan cap perusaan