PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Transkripsi

1 PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) , Fax (0651) , BANDA ACEH FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERKEBUNAN BESAR =========================================================== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin : 1.2 Nama Kontak Person: Telp: 1.3 Alamat Lengkap: 1.4 Status Permodalan Telp/fax: Ketika permohonan PMDN PMA Setelah perubahan (sekarang) PMDN PMA 1.5 Copian Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada Nomor Akte: Tahun Akte: Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp) Status PMA/PMDN Persentase % Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya Nama Komisaris Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya 1.6 Copian Akte Perubahan Terakhir Ada Tidak ada Nomor Akte: Tahun Akte: Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp) Status PMA/PMDN Persentase % 1

2 PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) , Fax (0651) , BANDA ACEH Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya Nama Komisaris Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya 1.7 Copian Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Perpanjangan : 1.8 Copian Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Perpanjangan : 1.9 Copian Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal dikeluarkan : Perpanjangan : 1.10 Copian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada Nomor : Tanggal Terdaftar: Atas Nama : Copian SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada 1.11 Copian Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada Jumlah aktiva lancar Rp: USD: Taksiran aktiva tetap Rp: USD: 2

3 PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) , Fax (0651) , BANDA ACEH 2 PERIZINAN 2.1 Hak Guna Usaha (HGU) a) Copian copian sertifikat HGU ada tidak ada Nomor sertifikat HGU : Tanggal dikeluarkan : Luas : b) Bukti surat ukur ada tidak ada c) Copian peta HGU ada tidak ada d) Copian koordinat peta HGU ada tidak ada e) Copian bukti pembebasan/penggunaan lahan/akte jual beli ada tidak ada 2.2 Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B) a) Nama Kebun : Luas Kebun : Luas Tanam : Lahan cadangan : Lahan yang tidak bisa dipakai : Alasan tidak bisa terpakai (pilih salah satu) Kelerangan >40% Sempadan sungai Gambut >3 meter Lainnya (sebutkan).. Tanaman menghasilkan : Tanaman belum menghasikan : Tanaman rusak : Luas kebun inti : Luas kebun plasma : Koridor satwa Sumber air perkebunan Kawasan hutan/kel 3

4 b) Copian/salinan Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B) ada tidak ada Nomor surat/izin : Tentang : Luas : c) Copian Surat Tanda Daftar Usaha Budidaya Perkebunan ada tidak ada d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan perkebunan provinsi ada tidak ada f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi perkebunan provinsi ada tidak ada g) Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya (terkait dengan kesesuaian komoditi) ada tidak ada 4

5 h) Persetujuan prinsip usaha budidaya perkebunan (PPUB) dari instansi perkebunan terkait sesuai dengan kewenangannya ( dibawah tahun 2000) ada tidak ada i) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada Nomor surat/izin : Luas : Lokasi (kec/desa) : j) Copian peta lokasi skala 1: atau 1: ada tidak ada k) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya) ada tidak ada m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya ada tidak ada n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha perkebunan ini dikeluarkan ada tidak ada q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan landclearing ada tidak ada r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing ada tidak ada Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat ada tidak ada u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin) Periode Luas landclearing (ha) Luas penanaman (ha) Luas pengembangan kebun masayarakat (ha) 5

6 2.2 Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-P) --- form ini hanya berlaku untuk satu IUP-B a) Nama unit pengolahan : Kapasitas produksi : (ton/jam) TBS Luas kebun inti : Produtifitas kebun inti : TBS ton/tahun b) Copian/salinan Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-B) ada tidak ada Nomor surat/izin : Tentang : c) Copian STD Usaha Pengolahan Hasil Perkebunan ada tidak ada d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan perkebunan provinsi ada tidak ada 6

7 f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi perkebunan provinsi ada tidak ada g) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada Nomor surat/izin : Luas : Lokasi (kec/desa) : h) Copian peta lokasi skala 1: atau 1: ada tidak ada i) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada j) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah k) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada l) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada m) Copian pernyataan kesediaan bermintra dengan masyarakat ada tidak ada 2.4 Izin Usaha Perkebunan (IUP) a) Nama Kebun : Luas Kebun : Luas Tanam : Lahan cadangan : Lahan yang tidak bisa dipakai : Alasan tidak bisa terpakai (pilih salah satu) Kelerangan >40% Sempadan sungai Gambut >3 meter Lainnya (sebutkan).. Tanaman menghasilkan : Tanaman belum menghasikan : Tanaman rusak : 7 Koridor satwa Sumber air perkebunan Kawasan hutan/kel

8 b) Copian Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan ada tidak ada c) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada Dasar RTRW yang direkomendasikan: e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro perkebunan provinsi ada tidak ada f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi perkebunan provinsi ada tidak ada g) Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya (terkait dengan kesesuaian komoditi) ada tidak ada h) Persetujuan prinsip usaha budidaya perkebunan (PPUB) dari instansi perkebunan terkait sesuai dengan kewenangannya ( dibawah tahun 2000) ada tidak ada 8

9 i) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada Nomor surat/izin : Luas : Lokasi (kec/desa) : j) Copian peta lokasi skala 1: atau 1: ada tidak ada k) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya) ada tidak ada m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya ada tidak ada n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha perkebunan ini dikeluarkan ada tidak ada q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan landclearing ada tidak ada r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing ada tidak ada Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat ada tidak ada u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin) Periode Luas landclearing (ha) Luas penanaman (ha) Luas pengembangan kebun masayarakat (ha) 9

10 Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan. 3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini. Banda Aceh, Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham Nama/tandatangan dan cap perusahaan 10