Seleksi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB)

. Formulir Pendaftaran DEPARTEMEN AGAMA RI Winuhoro H.B Seleksi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB) 2010 DEPARTEMEN AGAMA RI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PETUNJUK UMUM Formulir ditulis dengan HURUF KAPITAL (BESAR), menggunakan Ballpoint, jelas dan mudah dimengerti Apabila pada penulisan nama, alamat dsb memerlukan penyingkatan, gunakan singkatan yang umum/lazim, jelas dan mudah dimengerti. Contoh : JALAN disingkat menjadi JL., MUHAMMAD disingkat menjadi MUH., KABUPATEN menjadi KAB., dsb Penulisan gelar dianjurkan untuk disingkat atau tidak dituliskan Nama marga, fam dsb, JANGAN DISINGKAT, sedangkan nama keluarga boleh disingkat Contoh : MUHAMMAD ABDUH NASUTION disingkat menjadi MUH. ABDUH NASUTION bukan MUHAMMAD ABDUH N. DATA PRIBADI Nama Lengkap. Isikan dengan nama anda selengkap-lengkapnya, sesuai dengan Akte Kelahiran. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Jenis Kelamin. Pilih sesuai dengan Jenis Kelamin Anda (Laki-Laki/Perempuan) Tempat Lahir. Isikan dengan Tempat Lahir Anda, sesuai dengan yang tertera pada Akte Kelahiran. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Tanggal Lahir. Pilih tanggal, bulan dan tahun kelahiran anda. Kondisi Kesehatan. Isikan dengan golongan darah, tinggi (dalam cm) dan berat (dalam kg) anda Pernah/Sedang Menderita Penyakit. Pilih jenis penyakit yang sedang/pernah anda derita, jika tidak tersedia pada pilihan, isikan pada kolom yang tersedia. Penyakit yang dimaksud adalah sakit yang memerlukan perawatan dokter/rumah sakit secara intensif Kelainan Buta Warna. Pilih yang sesuai dengan kondisi anda Pernah/Sedang Menderita Gangguan Mental. Pilih yang sesuai dengan kondisi anda No. Telp yang dapat dihubungi. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh : 0251-112233 atau 0251112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666 DATA KELUARGA Anda adalah anak ke... Isikan dengan urutan anda bersaudara kandung Dari... bersaudara. Isikan dengan jumlah semua saudara kandung, termasuk anda Nama Ayah/Ibu Kandung. Isikan dengan nama Ayah/Ibu Kandung anda selengkap-lengkapnya. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Jika Ayah/Ibu kandung anda sudah meninggal dunia, check pada pilihan yang tersedia. Umur Ayah/Ibu Kandung. Isikan dengan umur Ayah/Ibu Kandung anda. Jika sudah meninggal dunia, isikan dengan berapa lama Ayah/Ibu kandung anda telah meninggal dunia (dalam tahun) Pekerjaan Ayah/Ibu Kandung. Pilih yang paling mewakili pekerjaan Ayah/Ibu kandung anda. Jika tidak ada dalam pilihan atau anda kurang yakin, pilih Lainnya dan Sebutkan. Jika sudah meninggal dunia, isikan dengan pekerjaan terakhir Pendidikan Terakhir Ayah/Ibu Kandung.Pilih yang paling sesuai dengan Pendidikan Terakhir Ayah/Ibu Kandung Anda Penghasilan Orang Tua/Wali. Pilih yang paling sesuai dengan Penghasilan Orang Tua/Wali anda Alamat Orang Tua/Wali. Isi dengan alamat tempat tinggal Orang Tua/Wali anda, sesuai yang tertera pada tanda pengenal dan/atau kartu keluarga. Jika tidak ada nama jalan, isi dengan RT/RW dan/atau nama Kampung/Dusun dan/atau lokasi terdekat yang dapat menunjukkan tempat tinggal Orang Tua/Wali anda. Untuk nama Kel./Desa tuliskan jenis Kel./Desa. Untuk nama Kab./Kota tuliskan jenis Kab./Kota. Contoh : Jl. Garuda No. 5 atau RT 001/RW 003 atau Kp. Sukamandiri atau Belakang Kantor Pos; Kel. Cimanggis, Kota Depok

DATA PESANTREN Nama Pondok Pesantren. Isikan dengan nama Pondok Pesantren anda, seperti yang tertulis pada Surat Ijin yang dikeluarkan Kementerian Agama RI (d/h Departemen Agama), hanya nama tanpa awalan PP. Dsb NSPP. Isikan dengan 12 (duabelas) digit Nomor Statistik Pondok Pesantren yang dikeluarkan Kementerian Agama RI (d/h Departemen Agama) Alamat Pondok Pesantren. Sama seperti penulisan Alamat Orang Tua/Wali No. Telp. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi Pondok Pesantren anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh : 0251-112233 atau 0251112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666 Nama Pimpinan. Isikan dengan nama Pimpinan Pondok Pesantren anda selengkap-lengkapnya. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. DATA SEKOLAH Sekolah. Pilih Jenis, Status dan Lokasi sekolah yang sesuai dengan asal MA/SLTA sederajat anda. Lokasi didalam Pondok Pesantren artinya sekolah anda merupakan bagian dari/satu pengelolaan dengan Pondok Pesantren anda Nama Sekolah. Isikan dengan nama Sekolah anda, seperti yang tertulis pada Papan Nama Sekolah. Tuliskan lengkap dengan jenisnya. Contoh : MA Attaqwa atau SMKN 1 Jakarta Alamat Sekolah. Sama seperti penulisan Alamat Orang Tua/Wali No. Telp. Isikan dengan No. Telp yang pasti aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi Sekolah anda, jika pihak panitia ingin menyampaikan informasi, lengkap dengan kode area. Contoh : 0251-112233 atau 0251112233 atau 0812-888333444 atau 0812444555666 Nama Kepala Sekolah. Isikan dengan nama Kepala Sekolah anda selengkap-lengkapnya. Jika lebih dari 20 huruf, maka penulisan dapat disingkat. Tahun Masuk. Isikan dengan tahun anda pertama kali belajar pada sekolah anda pada tingkatan MA/SLTA sederajat. Nomor Induk Siswa. Isikan dengan Nomor Induk Siswa anda, sesuai dengan data yang ada pada sekolah asal anda PILIHAN STUDI Jenis Sekolah. Secara otomatis akan mengikuti Jenis Sekolah yang ada isikan pada isian Data Sekolah Jurusan pada MA/SLTA. Pilihan akan menyesuaikan dengan Jenis Sekolah anda. Pilih yang sesuai dengan Jurusan anda. Jika Jenis sekolah anda adalah, secara otomatis jurusan ditentukan sebagai Perguruan Tinggi. Adalah pilihan Perguruan Tinggi yang menjalin kerjasama dengan Kementerian Agama untuk Program Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2010 Memilih Pilihan Studi. - Pilihan Studi yang tersedia tergantung pada Jenis Sekolah, Jurusan Pada MA/SLTA dan Perguruan Tinggi. Untuk melihat pilihan studi apa saja yang dapat dipilih, klik tombol LIHAT - Pilih Pilihan Studi untuk Pilihan 1 dan 2. Minimal 1 pilihan. - Urutan Pilihan Studi menunjukkan prioritas pilihan - Pilihan Studi harus pada bidang yang sama Bersedia Dipindah Jurusan. Jika anda memilih YA, pihak panitia dapat memindahkan Pilihan Studi yang anda pilih ke Pilihan Studi yang lain NILAI RAPOR Isikan sesuai dengan Nilai Rapor yang anda miliki untuk mata pelajaran yang sudah ditentukan Isi dalam skala 0-100. Jika Nilai Rapor anda menggunakan skala 0-10, maka kalikan dengan 10. Contoh : Nilai Rapor adalah 7,2 maka isikan 72. Jika anda tidak memiliki nilai untuk mata pelajaran tersebut, isikan dengan 0.

DATA PRIBADI Formulir-1 Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Tempat Lahir : Tanggal Lahir : - - (tanggal - bulan - tahun) Kondisi Kesehatan : Golongan Darah A B AB O Tinggi Badan cm Berat Badan kg Pernah/Sedang Menderita Penyakit : Hepatitis Jantung Diabetes Paru-paru Tipus Hipertensi Lainnya (Jika ada) ( Sebutkan - Pisahkan dengan tanda koma ", " ) Kelainan Buta Warna? : Tidak Ya, Parsial Ya, Total Pernah / Memiliki Gangguan Mental? No. Telp Yang Bisa Dihubungi : Tidak Ya : - (ISI DENGAN NOMOR YANG PASTI AKTIF - Informasi penting mungkin akan disampaikan melalui nomor ini)

DATA KELUARGA Formulir-2 Anda Adalah Anak Ke Dari Bersaudara Kandung ORANG TUA KANDUNG AYAH NAMA : Alm. Umur Thn PNS Pensiunan PNS Purn. TNI/Polri Karyawan Swasta Karyawan BUMN Pedagang Dosen Wiraswasta / Profesional Petani Buruh Rohaniawan Tidak Bekerja Lainnya (Sebutkan) Pekerjaan (Jika sudah meninggal dunia, isi dengan pekerjaan terakhir) Pendidikan Terakhir Tidak Pernah Sekolah D1/D2 Tidak Tamat MI/SD D3/Akademi MI/SD MTs/SLTP MA/SLTA D4/S1 S2 S3 Pendidikan Keagamaan IBU NAMA : Almh. Umur Thn PNS Pensiunan PNS Purn. TNI/Polri Karyawan Swasta Karyawan BUMN Pedagang Dosen Wiraswasta / Profesional Petani Buruh Rohaniawan Tidak Bekerja Lainnya (Sebutkan) Pekerjaan (Jika sudah meninggal dunia, isi dengan pekerjaan terakhir) Pendidikan Terakhir Tidak Pernah Sekolah D1/D2 Tidak Tamat MI/SD D3/Akademi MI/SD MTs/SLTP MA/SLTA D4/S1 S2 S3 Pendidikan Keagamaan

DATA KELUARGA Formulir-2 Penghasilan Orang Tua / Wali ( Rata-rata perbulan ) < 500.000 500.000-999.999 1.000.000-1.499.999 1.500.000-2.499.999 2.500.000-3.499.999 3.500.000-4.499.999 4.500.000-5.999.999 6.000.000-7.000.000 > 7.000.000 Alamat Orang Tua / Wali : Desa / Kel. Kecamatan Kab. / Kota Provinsi (Tuliskan jenis Desa atau Kelurahan) (Tuliskan jenis Kab. atau Kota)

DATA PESANTREN Formulir-3 Nama Pesantren : (Ditulis hanya nama saja, tanpa awalan) NSPP : (Diisi dengan 12 digit Nomor Statistik Pondok Pesantren - NSPP) Alamat : Desa / Kel. (Tuliskan jenis Desa atau Kelurahan) Kecamatan Kab. / Kota (Tuliskan jenis Kab. atau Kota) Provinsi No. Telp : - Nama Pimpinan : (Jika kolom tidak cukup, gunakan penyingkatan yang lazim) DATA SEKOLAH Sekolah : Jenis MA SMA SMK Status Negeri Swasta Lokasi Didalam Diluar Pondok Pesantren Nama Sekolah : (Ditulis lengkap seperti nama yang tertera pada papan sekolah) Alamat : Desa / Kel. (Tuliskan jenis Desa atau Kelurahan) Kecamatan Kab. / Kota (Tuliskan jenis Kab. atau Kota) Provinsi No. Telp : - Nama Kepala Sekolah : (Jika kolom tidak cukup, gunakan penyingkatan yang lazim) Tahun Masuk : No. Induk Siswa/i :

DATA PILIHAN STUDI Formulir-4 Jurusan Pada MA/SLTA : MA IPA IPS BAHASA KEAGAM SMA IPA IPS BAHASA SMK TEKNIK NON-TEKNIK Perguruan Tinggi : UGM YOGYAKARTA (Semua jurusan, kecuali ) UNAIR SURABAYA UNIVERSITAS MATARAM INSTITUT PERTANIAN BOGOR ITS SURABAYA UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG IAIN WALISONGO SEMARANG UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA UPI BANDUNG (Semua jurusan, kecuali ) (Semua jurusan, kecuali ) (Hanya IPA & TEKNIK) (Hanya IPA & TEKNIK) (Hanya IPA & TEKNIK) (Hanya IPA & TEKNIK) (Hanya IPA & TEKNIK) (Semua jurusan MA & ) (Semua jurusan MA & ) (Semua jurusan MA & ) (Semua jurusan MA & ) Bersedia Dipindah Jurusan? : Ya Tidak PILIHAN 1 DAN 2 HARUS PADA BIDANG YANG SAMA, KECUALI UNTUK BIDANG IPS DAN BAHASA Pilihan 1 : Fakultas Jurusan Kode BIDANG Pilihan 2 : Fakultas Jurusan Kode BIDANG (Tulis secara lengkap sesuai yang tertulis pada daftar pilihan jurusan)

NILAI RAPOR Formulir-5 Jurusan : MA - IPA IPS BAHASA KEAGAM SMA - IPA IPS BAHASA SMK - TEKNIK NON-TEKNIK - Bidang : Pilihan 1 Kode Pilihan 2 (Sesuai dengan Bidang Pilihan Studi yang anda pilih) Kode Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : IPA / TEKNIK (Tuliskan dalam skala 0-100 ) IPA / TEKNIK Matematika Fisika Kimia Biologi Bahasa Inggris Kelas I Sem I Sem II Kelas II Sem I Sem II Kelas III Sem I Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : IPS / NON-TEKNIK (Tuliskan dalam skala 0-100 ) IPS / NON-TEKNIK Ekonomi Geografi Sosiologi Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Kelas I Kelas II Kelas III Sem I Sem II Sem I Sem II Sem I Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : BAHASA (Tuliskan dalam skala 0-100 ) BAHASA Bahasa Inggris Bahasa Indonesia Antropologi Sastra Indonesia Bahasa Asing Lain Kelas I Kelas II Kelas III Sem I Sem II Sem I Sem II Sem I Jika Bidang Pada Pilihan 1 anda adalah : KEAGAM (Tuliskan dalam skala 0-100 ) KEAGAM Bahasa Inggris Bahasa Arab Ilmu Hadist Ilmu Tafsir Fiqih Kelas I Kelas II Kelas III Sem I Sem II Sem I Sem II Sem I JIKA ANDA TIDAK MEMILIKI NILAI UNTUK MATA PELAJARAN YANG TERTERA DIATAS, ISIKAN DENGAN 0

PERNYAT Formulir-6 Saya yang bertanda-tangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang saya disikan adalah sesuai dengan kondisi sebenarnya, dan apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dan/atau bahwa saya ternyata tidak memenuhi persyaratan yang telah ditentukan, maka saya bersedia untuk digugurkan status kepesertaan saya sebagai peserta Seleksi Program Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2010 Mengetahui,, PIMPINAN P.P KEPALA SEKOLAH ORANG TUA / WALI CALON PESERTA

DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA 1 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 3 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 4 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 5 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 6 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 7 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 8 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 9 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 10 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 11 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 12 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 13 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 14 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 15 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 16 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 17 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 18 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 19 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 20 INSTITUT PERTANIAN BOGOR PERTANIAN MANAJEMEN SUMBERDAYA LAHAN 11 001 IPA IPA IPA TEKNIK PERTANIAN AGRONOMI DAN HORTIKULTURA 11 002 IPA IPA IPA TEKNIK PERTANIAN PROTEKSI TANAMAN 11 003 IPA IPA IPA TEKNIK PERTANIAN ARSITEKTUR LANSKAP 11 004 IPA IPA IPA TEKNIK KEDOKTERAN HEWAN KEDOKTERAN HEWAN 11 005 IPA IPA IPA TEKNIK PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN TEKNOLOGI DAN MANAJEMEN PERIKANAN BUDIDAYA 11 006 IPA IPA IPA TEKNIK TEKNOLOGI HASIL PERAIRAN 11 007 IPA IPA IPA TEKNIK PETERNAKAN TEKNOLOGI PRODUKSI TERNAK 11 008 IPA IPA IPA TEKNIK PETERNAKAN NUTRISI DAN TEKNOLOGI PAKAN 11 009 IPA IPA IPA TEKNIK KEHUTANAN TEKNOLOGI HASIL HUTAN 11 010 IPA IPA IPA TEKNIK KEHUTANAN KONSERVASI SUMBERDAYA HUTAN DAN EKOWISATA 11 011 IPA IPA IPA TEKNIK TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNIK PERTANIAN 11 012 IPA IPA IPA TEKNIK TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI PANGAN 11 013 IPA IPA IPA TEKNIK TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN 11 014 IPA IPA IPA TEKNIK MIPA STATISTIKA 11 015 IPA IPA IPA TEKNIK MIPA METEOROLOGI TERAPAN 11 016 IPA IPA IPA TEKNIK EKONOMI DAN MANAJEMEN EKONOMI DAN MANAJEMEN AGRIBISNIS 11 017 IPA IPA IPA TEKNIK EKONOMI SUMBERDAYA DAN LINGKUNGAN 11 018 IPA IPA IPA TEKNIK EKOLOGI MANUSIA ILMU GIZI 11 019 IPA IPA IPA TEKNIK EKOLOGI MANUSIA KOMUNIKASI DAN PEMBERDAY MASYARAKAT 11 020 IPA IPA IPA TEKNIK 21 UGM YOGYAKARTA BIOLOGI BIOLOGI 31 001 IPA IPA IPA TEKNIK

DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA 22 UGM YOGYAKARTA FARMASI FARMASI 31 002 IPA IPA IPA TEKNIK 23 UGM YOGYAKARTA GEOGRAFI KARTOGRAFI DAN PENGINDER JAUH 31 003 IPA IPA IPA TEKNIK 24 UGM YOGYAKARTA GEOGRAFI PEMBANGUNAN WILAYAH 31 004 IPA IPA IPA TEKNIK 25 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER 31 005 IPA IPA IPA TEKNIK 26 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN ILMU KEPERAWATAN 31 006 IPA IPA IPA TEKNIK 27 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN GIGI PENDIDIKAN DOKTER GIGI 31 007 IPA IPA IPA TEKNIK 28 UGM YOGYAKARTA KEDOKTERAN HEWAN KEDOKTERAN HEWAN 31 008 IPA IPA IPA TEKNIK 29 UGM YOGYAKARTA MIPA KIMIA 31 009 IPA IPA IPA TEKNIK 30 UGM YOGYAKARTA MIPA FISIKA 31 010 IPA IPA IPA TEKNIK 31 UGM YOGYAKARTA MIPA STATISTIKA 31 011 IPA IPA IPA TEKNIK 32 UGM YOGYAKARTA MIPA ILMU KOMPUTER 31 012 IPA IPA IPA TEKNIK 33 UGM YOGYAKARTA MIPA ELEKTRONIKA DAN INSTRUMENTASI 31 013 IPA IPA IPA TEKNIK 34 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN AGRONOMI 31 014 IPA IPA IPA TEKNIK 35 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN PEMULI TANAMAN 31 015 IPA IPA IPA TEKNIK 36 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN BUDIDAYA PERIKANAN 31 016 IPA IPA IPA TEKNIK 37 UGM YOGYAKARTA PERTANIAN SOSIAL EKONOMI PERTANIAN / AGRIBISNIS 31 017 IPA IPA IPA TEKNIK 38 UGM YOGYAKARTA PETERNAKAN ILMU DAN INDUSTRI PETERNAKAN 31 018 IPA IPA IPA TEKNIK 39 UGM YOGYAKARTA KEHUTANAN KEHUTANAN 31 019 IPA IPA IPA TEKNIK 40 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK ELEKTRO 31 020 IPA IPA IPA TEKNIK 41 UGM YOGYAKARTA TEKNIK FISIKA TEKNIK 31 021 IPA IPA IPA TEKNIK 42 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK GEODESI DAN GEOMATIKA 31 022 IPA IPA IPA TEKNIK

DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA 43 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK KIMIA 31 023 IPA IPA IPA TEKNIK 44 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK INDUSTRI 31 024 IPA IPA IPA TEKNIK 45 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK MESIN 31 025 IPA IPA IPA TEKNIK 46 UGM YOGYAKARTA TEKNIK TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN 31 026 IPA IPA IPA TEKNIK 47 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNIK PERTANIAN 31 027 IPA IPA IPA TEKNIK 48 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN 31 028 IPA IPA IPA TEKNIK 49 UGM YOGYAKARTA TEKNOLOGI PERTANIAN TEKNOLOGI PANGAN DAN HASIL PERTANIAN 31 029 IPA IPA IPA TEKNIK 50 UGM YOGYAKARTA EKONOMIKA DAN BISNIS ILMU EKONOMI 32 001 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 51 UGM YOGYAKARTA EKONOMIKA DAN BISNIS AKUNTANSI 31 002 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 52 UGM YOGYAKARTA HUKUM ILMU HUKUM 31 003 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 53 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU ADMINISTRASI NEGARA 31 004 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 54 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU HUBUNGAN INTERNATIONAL 32 005 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 55 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU KOMUNIKASI 32 006 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 56 UGM YOGYAKARTA ILMU SOSIAL DAN POLITIK ILMU PEMERINTAHAN 32 007 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 57 UGM YOGYAKARTA PSIKOLOGI PSIKOLOGI 32 008 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 58 UGM YOGYAKARTA ILMU BUDAYA SASTRA INGGRIS 32 009 BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM 59 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER 51 001 IPA IPA IPA TEKNIK 60 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN PENDIDIKAN BIDAN 51 002 IPA IPA IPA TEKNIK 61 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN GIGI PENDIDIKAN DOKTER GIGI 51 003 IPA IPA IPA TEKNIK 62 UNAIR SURABAYA FARMASI FARMASI 51 004 IPA IPA IPA TEKNIK 63 UNAIR SURABAYA KEDOKTERAN HEWAN KEDOKTERAN HEWAN 51 005 IPA IPA IPA TEKNIK

DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA 64 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI MATEMATIKA 51 006 IPA IPA IPA TEKNIK 65 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI FISIKA 51 007 IPA IPA IPA TEKNIK 66 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI BIOLOGI 51 008 IPA IPA IPA TEKNIK 67 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNOBIOMEDIK 51 009 IPA IPA IPA TEKNIK 68 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI ILMU DAN TEKNOLOGI LINGKUNGAN 51 010 IPA IPA IPA TEKNIK 69 UNAIR SURABAYA SAINS DAN TEKNOLOGI KIMIA 51 011 IPA IPA IPA TEKNIK 70 UNAIR SURABAYA KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN MASYARAKAT 51 012 IPA IPA IPA TEKNIK 71 UNAIR SURABAYA KEPERAWATAN ILMU KEPERAWATAN 51 013 IPA IPA IPA TEKNIK 72 UNAIR SURABAYA HUKUM ILMU HUKUM 52 001 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 73 UNAIR SURABAYA EKONOMI AKUNTANSI 52 002 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 74 UNAIR SURABAYA EKONOMI EKONOMI PEMBANGUNAN 52 003 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 75 UNAIR SURABAYA EKONOMI EKONOMI SYARIAH 52 004 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 76 UNAIR SURABAYA ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK 77 UNAIR SURABAYA ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK 78 UNAIR SURABAYA ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK ILMU KOMUNIKASI 52 005 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM ILMU ADMINISTRASI NEGARA 52 006 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM ILMU HUBUNGAN INTERNASIONAL 52 007 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 79 UNAIR SURABAYA PSIKOLOGI PSIKOLOGI 52 008 IPS IPA IPS BAHASA KEAGAM 80 UNAIR SURABAYA ILMU BUDAYA SASTRA INGGRIS 52 009 BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM 81 ITS SURABAYA MIPA BIOLOGI 41 001 IPA IPA IPA TEKNIK 82 ITS SURABAYA MIPA FISIKA 41 002 IPA IPA IPA TEKNIK 83 ITS SURABAYA MIPA KIMIA 41 003 IPA IPA IPA TEKNIK 84 ITS SURABAYA MIPA MATEMATIKA 41 004 IPA IPA IPA TEKNIK

DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA 85 ITS SURABAYA MIPA STATISTIKA 41 005 IPA IPA IPA TEKNIK 86 ITS SURABAYA TEKNIK SIPIL DAN PERENCAN 87 ITS SURABAYA TEKNIK SIPIL DAN PERENCAN TEKNIK LINGKUNGAN 41 006 IPA IPA IPA TEKNIK TEKNIK SIPIL 41 007 IPA IPA IPA TEKNIK 88 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK ELEKTRO 41 008 IPA IPA IPA TEKNIK 89 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK INDUSTRI 41 009 IPA IPA IPA TEKNIK 90 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK MESIN 41 010 IPA IPA IPA TEKNIK 91 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM INFORMASI 41 011 IPA IPA IPA TEKNIK 92 ITS SURABAYA TEKNOLOGI INFORMASI TEKNOLOGI INFORMATIKA 41 012 IPA IPA IPA TEKNIK 93 ITS SURABAYA TEKNOLOGI KELAUTAN TEKNIK KELAUTAN 41 013 IPA IPA IPA TEKNIK 94 ITS SURABAYA TEKNOLOGI KELAUTAN TEKNIK PERKAPALAN 41 014 IPA IPA IPA TEKNIK 95 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 96 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 97 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 98 UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PENDIDIKAN DOKTER 21 001 IPA IPA IPA TEKNIK KESEHATAN MASYARAKAT 21 002 IPA IPA IPA TEKNIK FARMASI 21 003 IPA IPA IPA TEKNIK KEPERAWATAN 21 004 IPA IPA IPA TEKNIK 99 UNIVERSITAS MATARAM KEDOKTERAN PENDIDIKAN DOKTER 71 001 IPA IPA IPA TEKNIK 100 101 UPI BANDUNG UPI BANDUNG FAKULTAS PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN FAKULTAS PENDIDIKAN ALAM MATEMATIKA DAN ILMU 102 UPI BANDUNG PENGETAHUAN FAKULTAS PENDIDIKAN ALAM MATEMATIKA DAN ILMU 103 UPI BANDUNG PENGETAHUAN FAKULTAS PENDIDIKAN ALAM MATEMATIKA DAN ILMU 104 UPI BANDUNG PENGETAHUAN FAKULTAS PENDIDIKAN ALAM BAHASA DAN SENI 105 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG MATEMATIKA 81 001 IPA IPA IPA TEKNIK FISIKA 81 002 IPA IPA IPA TEKNIK KIMIA 81 003 IPA IPA IPA TEKNIK BIOLOGI 81 004 IPA IPA IPA TEKNIK BAHASA INGGRIS 81 005 BAHASA IPA IPS BAHASA KEAGAM SAINS DAN TEKNOLOGI BIOLOGI 91 001 IPA IPA IPA TEKNIK

DAFTAR PILIHAN JURUSAN/PRODI/MAYOR UNTUK SELEKSI PESERTA PROGRAM BEASISWA SANTRI BERPRESTASI (PBSB) TAHUN 2010 Dapat dipilih oleh Jenis Sekolah - Jurusan NO PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN/PRODI/MAYOR KODE BIDANG MA SMA SMK IPA IPS BAHASA AGAMA 106 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG 107 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG 108 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG 109 UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG 110 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) 111 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) 112 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) 113 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) 114 INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) SAINS DAN TEKNOLOGI KIMIA 91 002 IPA IPA IPA TEKNIK SAINS DAN TEKNOLOGI FISIKA 91 003 IPA IPA IPA TEKNIK SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNIK INFORMATIKA 91 004 IPA IPA IPA TEKNIK SAINS DAN TEKNOLOGI TEKNIK ARSITEKTUR 91 005 IPA IPA IPA TEKNIK TEKNIK MESIN DAN DIRGANTARA TEKNIK MESIN 61 001 IPA IPA IPA TEKNIK TEKNOLOGI INDUSTRI TEKNIK INDUSTRI 61 002 IPA IPA IPA TEKNIK SEKOLAH TEKNIK ELEKTRO DAN INFORMATIKA (STEI) SEKOLAH TEKNIK ELEKTRO DAN INFORMATIKA (STEI) TEKNIK INFORMATIKA 61 003 IPA IPA IPA TEKNIK TEKNIK ELEKTRO 61 004 IPA IPA IPA TEKNIK SEKOLAH FARMASI SAINS DAN TEKNOLOGI FARMASI 61 005 IPA IPA IPA TEKNIK 115 IAIN SUNAN AMPEL SURABAYA SYARIAH AL-AHWAL ASY-SYAKHSIYYAH 92 001 AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM 116 IAIN WALISONGO SEMARANG SYARIAH AL-AHWAL ASY-SYAKHSIYYAH KONSENTRASI ILMU FALAK 117 UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA 82 001 AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM USHULUDDIN TAFSIR DAN HADIS 72 001 AGAMA IPA IPS BAHASA KEAGAM KET Yang dimaksud dengan adalah Pendidikan Diniyah Ulya / Muadalah dan Kesetaraan Paket C