Nama Tertanggung NENENG SUCIATI Berikutnya 24 A. Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah adalah 10 * an Pada 1 2 3 4 5 6 7 TOTAL PREMI Total Top-Up 10 Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting. B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang ** 120,000,000 0 Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000) ke 35 86,364 125,881 182,357 ke 45 73,294 238,205 621,521 ke 55 23,405 491,812 2,348,217 Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir) C. Rangkuman Manfaat Meninggal Jika Tertanggung meninggal karena kecelakaan sebelum berusia 60, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: Jenis Kelamin RINGKASAN 305,000,000 155,000,000 RINGKASAN ILUSTRASI Wanita/Bukan Perokok D. MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) - PRUlink assurance account : Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.) - Cacat Tetap & Total (Total & Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan, Permanent Disability) PRUlink (poin di atas), sebesar: assurance account (PAA) Pembayaran Kedua (satu sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar: - PRUmultiple crisis cover : Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari 34 kondisi kritis sampai dengan Tertanggung berusia 65 sebanyak maksimum 3 kondisi kritis dalam kelompok yang berbeda, diberikan Uang Pertanggungan PRUmultiple crisis cover (yang tidak akan mengurangi UP PAA), sebesar: - PRUearly stage crisis cover : Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk setiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, sampai dengan Tertanggung berusia 65, diberikan Manfaat pertanggungan PRUearly stage crisis cover (yang tidak akan mengurangi UP PAA) sebesar: - PRUpersonal accident death & disablement : Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat karena kecelakaan sampai dengan Tertanggung berusia 60, diberikan tambahan Manfaat Uang Pertanggungan sebesar: - PRUhospital & surgical cover (maksimum s.d. usia 75 ), Batas maksimum rawat inap per hari, Tipe: C sebesar: - PRUpayor 33 s.d. usia Tertanggung 65 Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis, setelah PRUpayor 33 berlangsung 90 hari atau lebih, sampai dengan Tertanggung berusia 65, kami membayarkan Berkala dan PRUsaver s.d. usia 65, sebesar: - PRUmed (maksimum s.d. usia 65 ) a. Rawat Inap Rumah Sakit per Hari, sebesar: b. Unit Perawatan Intensif (ICU) per Hari, sebesar: c. Pembedahan Tipe 4 (Complex) Tipe 3 (Major) Tipe 2 (Intermediate) Tipe 1 (Minor) 155,000,000 31,000,000 124,000,000 30,000,000 50,000,000 150,000,000 500,000 240,000 480,000 2,400,000 1,800,000 1,200,000 600,000 *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran yang direncanakan bisa lebih panjang. **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI. Keterangan lengkap lihat di tabel Tindakan Bedah di dalam Polis. SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency]
KECUALI DINYATAKAN LAIN, Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID) NENENG SUCIATI Jenis Kelamin Wanita/Bukan Perokok ALOKASI DANA INVESTASI Berikutnya (tanggal lahir) 24 (10-May-1989) Kelas Pekerjaan 2 100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund Pekerjaan Sales atau Orang yang Memasarkan Produk Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah* Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari) 10 76 Jumlah yang harus dibayar dalam 1 ( Berkala & TopUp Berkala) MANFAAT ASURANSI Sampai dengan Uang Biaya Asuransi usia tertanggung Pertanggungan Bulanan** Dasar U1BR PRUlink assurance account 99 155,000,000 27,900 Tambahan C1TR PRUmultiple crisis cover 65 30,000,000 3,500 C1XR PRUearly stage crisis cover 65 50,000,000 7,333 P1DR PRUpersonal accident death & disablement 60 150,000,000 22,875 H1BR PRUmed 6 unit(s) 65 240,000 (harian) 13,465 H1QR PRUhospital & surgical cover 75 500,000 (harian) 162,367 W1QR PRUpayor 33 65 (an) 16,400 RINGKASAN MANFAAT - PRUlink assurance account (PAA) - PRUsaver (TopUp Berkala) - PRUmultiple crisis cover - PRUearly stage crisis cover Nomor SPAJ/Polis Berkala & TopUp Berkala (U1CR PRUsaver) Bulanan Berkala TopUp Berkala (PRUsaver) Total (Bulanan) (Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi) (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) Meninggal atau Cacat Tetap Total diberikan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada. Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada. Bagian dari Berkala yang merupakan tambahan dana investasi. Memenuhi kriteria salah satu dari 34 kondisi kritis sebanyak maksimum 3 kondisi kritis dalam kelompok yang berbeda, pada saat PRUmultiple crisis cover telah berlangsung 90 hari atau lebih, dan usia Tertanggung tidak melebihi 65, diberikan Uang Pertanggungan PRUmultiple crisis cover yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PAA. Berikut beberapa ketentuan dalam PRUmultiple crisis cover: 1. Ketigapuluh empat kondisi kritis dikelompokkan menjadi 8 kelompok yang berbeda. 2. Tertanggung tetap hidup dalam kurun waktu 14 (empat belas) hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi. 3. Klaim kelompok H (angioplasti) hanya dapat diajukan 1 kali sepanjang pertanggungan dan tidak mengurangi 3 kali kesempatan untuk melakukan klaim kondisi kritis, pembayaran klaim adalah 10% Uang Pertanggungan PRUmultiple crisis cover. 4. Klaim kelompok A (kanker) dapat diajukan sebanyak 2 kali sepanjang pertanggungan dengan mengindahkan periode bebas kanker 5 dari klaim kanker pertama ke klaim kanker kedua. 5. pengajuan klaim Kondisi Kritis kelompok B setelah pengajuan klaim Kondisi Kritis kelompok A dikenai Periode Bebas Kanker 5. Memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk tiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, pada saat PRUearly stage crisis cover telah berlangsung 90 hari dan usia Tertanggung tidak melebihi 65, diberikan Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PRUlink assurance account. Berikut ketentuan dalam PRUearly stage crisis cover: 1. Kondisi kritis dikelompokkan dalam 3 jenis stadium yaitu stadium awal (33 jenis kondisi), stadium menengah (13 jenis kondisi) dan stadium akhir (33 jenis kondisi). 2. Tertanggung tetap hidup dalam kurun waktu 14 hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi. 3. Klaim pada stadium awal dapat dibayarkan maksimum sebanyak 2 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover untuk setiap pengajuan klaim. 4. Klaim pada stadium menengah atau stadium akhir hanya dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 100% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover. Kecuali manfaat pada poin 3 di atas sudah dibayarkan maka pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover. 5. Klaim Angioplasty dan penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Komplikasi Diabetes dan Kebutaan hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan. Pembayaran klaim adalah 10% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover atau maksimal Rp 75 juta/ USD 9.375 untuk Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung, 20% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover atau maksimal Rp 200 juta / USD 25.000 untuk Komplikasi Diabetes, dan 10% dari Uang Pertanggungan 558,333 441,667 1,000,000 * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran yang saya rencanakan bisa lebih panjang. **Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari ke sesuai dengan usia yang dicapai pada saat berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk. Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini. SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] l244a282 Hal 1/ 9
KECUALI DINYATAKAN LAIN, Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID) NENENG SUCIATI Jenis Kelamin Wanita/Bukan Perokok ALOKASI DANA INVESTASI Berikutnya (tanggal lahir) 24 (10-May-1989) Kelas Pekerjaan 2 100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund Pekerjaan Sales atau Orang yang Memasarkan Produk Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah* Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari) 10 76 Jumlah yang harus dibayar dalam 1 ( Berkala & TopUp Berkala) MANFAAT ASURANSI Sampai dengan Uang Biaya Asuransi usia tertanggung Pertanggungan Bulanan** Dasar U1BR PRUlink assurance account 99 155,000,000 27,900 Tambahan C1TR PRUmultiple crisis cover 65 30,000,000 3,500 C1XR PRUearly stage crisis cover 65 50,000,000 7,333 P1DR PRUpersonal accident death & disablement 60 150,000,000 22,875 H1BR PRUmed 6 unit(s) 65 240,000 (harian) 13,465 H1QR PRUhospital & surgical cover 75 500,000 (harian) 162,367 W1QR PRUpayor 33 65 (an) 16,400 Nomor SPAJ/Polis Berkala & TopUp Berkala (U1CR PRUsaver) Bulanan Berkala TopUp Berkala (PRUsaver) Total (Bulanan) (Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi) 558,333 441,667 1,000,000 RINGKASAN MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) PRUearly stage crisis cover untuk Kebutaan, selama masa pertanggungan. Pembayaran atas ke-3 kondisi kritis tersebut tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover. - PRUpersonal accident death & disablement Meninggal/Cacat karena kecelakaan pada saat usia Tertanggung tidak melebihi 60 diberikan Uang Pertanggungan PRUpersonal accident death & disablement. - PRUmed Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUmed berlangsung 30 hari atau lebih, dengan minimum 2x24 jam, maksimum rawat inap 100 hari dalam satu, sampai dengan Tertanggung berusia 65. - PRUhospital & surgical cover Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUhospital & surgical cover berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam satu termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung berusia 75, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover. - PRUpayor 33 Memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis sebelum Tertanggung berusia 65, setelah PRUpayor 33 berlangsung 90 hari atau lebih, kami membayarkan sebesar Berkala & PRUsaver s.d usia 65. * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran yang saya rencanakan bisa lebih panjang. **Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari ke sesuai dengan usia yang dicapai pada saat berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk. Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini. SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 2/ 9
MANFAAT PRUhospital & surgical cover No Manfaat Rawat Inap Deskripsi 1 Rawat Inap Harian Per orang/hari-max 120 hari/ 2 Intensive Care Unit (ICU) Per orang/hari-max 30 hari/ 3 Kunjungan Dokter Umum Max. 1 kunjungan per hari 4 Kunjungan Dokter Spesialis Max. 1 kunjungan per hari 5 Tindakan Operasi Tipe 4 (Complex) (Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee) Tipe 3 (Major) Tipe 2 (Intermediate) Tipe 1 (Minor) 6 7 8 9 10 1 2 3 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Perawatan di rumah oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap Biaya Ambulan Lokal Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap Biaya Perawatan setelah Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Jalan Darurat Kecelakaan Perawatan Kanker Cuci Darah/Kidney Dialysis Batasan an Keseluruhan Pengecualian Max. per ketidakmampuan Max. 120 hari/ Max. per ketidakmampuan 30 hari sebelum masuk Rumah Sakit 90 hari sesudah keluar Rumah Sakit Max. per Max. per Max. per Dalam ribuan Rupiah 500 1,000 200 250 69,500 41,350 25,950 14,000 9,800 250 350 1,500 1,500 5,000 54,000 15,000 215,000 Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover dengan masa pertanggungan yang sama. Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini : 1. Segala jenis penyakit, cidera atau keadaan (dengan tidak melihat kapan mulai adanya) yang telah mendapat saran atau pengobatan dari seorang Dokter dalam jangka waktu 2 (dua) sebelum Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover atau tanggal pemulihan Polis yang terakhir tergantung yang mana yang belakang terjadi kecuali apabila disetujui sebaliknya secara tertulis oleh Kami; atau 2. Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Manfaat tambahan PRUhospital & surgical cover atau tanggal pemulihan terakhir, baik Tertanggung mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Endometriosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis; atau pendengaran, atau 11 Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau 12 Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau 13 Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal berlaku Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau 14 Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan / upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi / MOP dan tubektomi / MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau 15 Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh Tertanggung, atau 16 Perawatan / pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak, atau 17 Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cidera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cidera atau Penyakit, atau 18 Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis / alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau 19 Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau 20 Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa / sauna / salon, atau 21 Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau 22 Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau 23 Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau 24 Cidera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huruhara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau 25 Cidera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau 26 Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau 27 Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau 3. 4. 5. 6. 7. 8. Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau Penyakit, Cidera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak, atau 28 Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau 29 Cidera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau 30 Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau 31 Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV. 9. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau 10 Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 3/ 9
ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Rupiah Equity Fund SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 ) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) 1 24 12,000 5,287 5,539 5,790 2 25 12,000 10,838 11,631 12,449 3 26 12,000 14,746 16,412 18,187 4 27 12,000 23,027 25,956 29,176 5 28 12,000 31,701 36,433 41,792 6 29 12,000 41,830 49,026 57,418 7 30 12,000 52,426 62,838 75,345 8 31 12,000 63,236 77,701 95,615 9 32 12,000 74,541 94,002 118,876 10 33 12,000 86,358 111,878 145,569 11 34 86,388 118,574 162,708 12 35 86,364 125,881 182,357 13 36 85,951 133,512 204,529 14 37 85,436 141,821 229,937 15 38 84,804 150,866 259,057 16 39 84,036 160,707 292,431 17 40 83,108 171,403 330,676 18 41 81,630 182,641 374,107 19 42 79,932 194,851 423,894 20 43 77,989 208,113 480,972 21 44 75,783 222,529 546,432 22 45 73,294 238,205 621,521 23 46 70,149 254,892 707,291 24 47 66,667 273,058 805,729 25 48 62,868 292,892 918,776 26 49 58,776 314,601 1,048,668 27 50 54,379 338,376 1,197,934 28 51 49,067 363,800 1,368,828 29 52 43,353 391,624 1,565,208 30 53 37,197 422,066 1,790,872 35 58 *** 620,857 3,534,358 40 63 *** 929,098 7,027,425 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 % ** Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99. Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir. *** JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 63 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia 63 1 24 12,000 5,287 5,539 5,790 2 25 12,000 10,838 11,631 12,449 3 26 12,000 14,746 16,412 18,187 4 27 12,000 23,027 25,956 29,176 5 28 12,000 31,701 36,433 41,792 6 29 12,000 41,830 49,026 57,418 7 30 12,000 52,426 62,838 75,345 8 31 12,000 63,236 77,701 95,615 9 32 12,000 74,541 94,002 118,876 10 33 12,000 86,358 111,878 145,569 11 34 12,000 98,710 131,482 176,203 12 35 12,000 111,624 152,989 211,372 13 36 12,000 124,796 176,240 251,391 14 37 12,000 138,544 201,730 297,324 15 38 12,000 152,889 229,674 350,047 16 39 12,000 167,848 260,304 410,564 17 40 12,000 183,431 293,868 480,025 18 41 12,000 199,291 330,261 559,354 19 42 12,000 215,799 370,142 650,423 20 43 12,000 232,970 413,842 754,976 21 44 12,000 250,836 461,739 875,031 22 45 12,000 269,421 514,244 1,012,905 23 46 12,000 288,404 571,443 1,170,878 24 47 12,000 308,156 634,173 1,352,350 25 48 12,000 328,754 703,027 1,560,886 26 49 12,000 350,278 778,658 1,800,590 27 50 12,000 372,777 861,747 2,076,138 28 51 12,000 395,707 952,417 2,392,259 29 52 12,000 419,647 1,052,011 2,755,648 30 53 12,000 444,627 1,161,400 3,173,374 35 58 12,000 584,475 1,890,370 6,406,053 40 63 12,000 752,631 3,052,470 12,894,419 Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi an seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini. SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 4/ 9
ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 ) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) 1 24 12,000 5,287 5,539 5,790 2 25 12,000 10,838 11,631 12,449 3 26 12,000 14,746 16,412 18,187 4 27 12,000 23,027 25,956 29,176 5 28 12,000 31,701 36,433 41,792 6 29 12,000 41,830 49,026 57,418 7 30 12,000 52,426 62,838 75,345 8 31 12,000 63,236 77,701 95,615 9 32 12,000 74,541 94,002 118,876 10 33 12,000 86,358 111,878 145,569 11 34 86,388 118,574 162,708 12 35 86,364 125,881 182,357 13 36 85,951 133,512 204,529 14 37 85,436 141,821 229,937 15 38 84,804 150,866 259,057 16 39 84,036 160,707 292,431 17 40 83,108 171,403 330,676 18 41 81,630 182,641 374,107 19 42 79,932 194,851 423,894 20 43 77,989 208,113 480,972 21 44 75,783 222,529 546,432 22 45 73,294 238,205 621,521 23 46 70,149 254,892 707,291 24 47 66,667 273,058 805,729 25 48 62,868 292,892 918,776 26 49 58,776 314,601 1,048,668 27 50 54,379 338,376 1,197,934 28 51 49,067 363,800 1,368,828 29 52 43,353 391,624 1,565,208 30 53 37,197 422,066 1,790,872 35 58 *** 620,857 3,534,358 40 63 *** 929,098 7,027,425 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 % JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 63 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia 63 1 24 12,000 5,287 5,539 5,790 2 25 12,000 10,838 11,631 12,449 3 26 12,000 14,746 16,412 18,187 4 27 12,000 23,027 25,956 29,176 5 28 12,000 31,701 36,433 41,792 6 29 12,000 41,830 49,026 57,418 7 30 12,000 52,426 62,838 75,345 8 31 12,000 63,236 77,701 95,615 9 32 12,000 74,541 94,002 118,876 10 33 12,000 86,358 111,878 145,569 11 34 12,000 98,710 131,482 176,203 12 35 12,000 111,624 152,989 211,372 13 36 12,000 124,796 176,240 251,391 14 37 12,000 138,544 201,730 297,324 15 38 12,000 152,889 229,674 350,047 16 39 12,000 167,848 260,304 410,564 17 40 12,000 183,431 293,868 480,025 18 41 12,000 199,291 330,261 559,354 19 42 12,000 215,799 370,142 650,423 20 43 12,000 232,970 413,842 754,976 21 44 12,000 250,836 461,739 875,031 22 45 12,000 269,421 514,244 1,012,905 23 46 12,000 288,404 571,443 1,170,878 24 47 12,000 308,156 634,173 1,352,350 25 48 12,000 328,754 703,027 1,560,886 26 49 12,000 350,278 778,658 1,800,590 27 50 12,000 372,777 861,747 2,076,138 28 51 12,000 395,707 952,417 2,392,259 29 52 12,000 419,647 1,052,011 2,755,648 30 53 12,000 444,627 1,161,400 3,173,374 35 58 12,000 584,475 1,890,370 6,406,053 40 63 12,000 752,631 3,052,470 12,894,419 Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir. *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi an seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini. SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 5/ 9
ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 ) ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) 1 24 12,000 160,287 160,539 160,790 2 25 12,000 165,838 166,631 167,449 3 26 12,000 169,746 171,412 173,187 4 27 12,000 178,027 180,956 184,176 5 28 12,000 186,701 191,433 196,792 6 29 12,000 196,830 204,026 212,418 7 30 12,000 207,426 217,838 230,345 8 31 12,000 218,236 232,701 250,615 9 32 12,000 229,541 249,002 273,876 10 33 12,000 241,358 266,878 300,569 11 34 241,388 273,574 317,708 12 35 241,364 280,881 337,357 13 36 240,951 288,512 359,529 14 37 240,436 296,821 384,937 15 38 239,804 305,866 414,057 16 39 239,036 315,707 447,431 17 40 238,108 326,403 485,676 18 41 236,630 337,641 529,107 19 42 234,932 349,851 578,894 20 43 232,989 363,113 635,972 21 44 230,783 377,529 701,432 22 45 228,294 393,205 776,521 23 46 225,149 409,892 862,291 24 47 221,667 428,058 960,729 25 48 217,868 447,892 1,073,776 26 49 213,776 469,601 1,203,668 27 50 209,379 493,376 1,352,934 28 51 204,067 518,800 1,523,828 29 52 198,353 546,624 1,720,208 30 53 192,197 577,066 1,945,872 35 58 *** 775,857 3,689,358 40 63 *** 1,084,098 7,182,425 Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99. * Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term dan PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada). Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover 34 atau PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada). *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran premi an seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini. JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 63 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia 63 1 24 12,000 160,287 160,539 160,790 2 25 12,000 165,838 166,631 167,449 3 26 12,000 169,746 171,412 173,187 4 27 12,000 178,027 180,956 184,176 5 28 12,000 186,701 191,433 196,792 6 29 12,000 196,830 204,026 212,418 7 30 12,000 207,426 217,838 230,345 8 31 12,000 218,236 232,701 250,615 9 32 12,000 229,541 249,002 273,876 10 33 12,000 241,358 266,878 300,569 11 34 12,000 253,710 286,482 331,203 12 35 12,000 266,624 307,989 366,372 13 36 12,000 279,796 331,240 406,391 14 37 12,000 293,544 356,730 452,324 15 38 12,000 307,889 384,674 505,047 16 39 12,000 322,848 415,304 565,564 17 40 12,000 338,431 448,868 635,025 18 41 12,000 354,291 485,261 714,354 19 42 12,000 370,799 525,142 805,423 20 43 12,000 387,970 568,842 909,976 21 44 12,000 405,836 616,739 1,030,031 22 45 12,000 424,421 669,244 1,167,905 23 46 12,000 443,404 726,443 1,325,878 24 47 12,000 463,156 789,173 1,507,350 25 48 12,000 483,754 858,027 1,715,886 26 49 12,000 505,278 933,658 1,955,590 27 50 12,000 527,777 1,016,747 2,231,138 28 51 12,000 550,707 1,107,417 2,547,259 29 52 12,000 574,647 1,207,011 2,910,648 30 53 12,000 599,627 1,316,400 3,328,374 35 58 12,000 739,475 2,045,370 6,561,053 40 63 12,000 907,631 3,207,470 13,049,419 Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 ulang berikutnya, maka besarnya Uang Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali Berkala PAA an, mana yang lebih besar: ulang berikut 1 2 % dari Uang Pertanggungan 20% 40% 3 60% 4 80% >=5 100% SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 6/ 9
ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) Nilai Tunai (000) - 20 pertama Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) jika dibayar sampai usia 63 Nilai Tunai (000) - 20 pertama Catatan: Dana Investasi Rupiah Managed Fund Rupiah Equity Fund Rupiah Fixed Income Fund Rupiah Cash Fund Rupiah Managed Fund Plus USD Fixed Income Fund * Sejak diluncurkan 16.21 23.27 12.98 7.97 25.65 7.44 Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per * 2007 2008 20.30 49.40 8.20 6.40-10.90-13.56-50.05 1.04 6.21-3.80 2009 2010 36.29 100.63 18.18 6.55 61.4-24.61 23.09 43.93 19.12 5.10 30.38 51.52 Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada - sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. 2011 10.70 1.14 17.71 5.16 6.33 6.61 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 7/ 9
HAL-HAL PENTING 1. 2. Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: Berkala PRUsaver dan TopUp 1 0% 95% 100% 5% 2 Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan: a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 1,75% per tergantung dari dana investasi yang dipilih. 3 40% 60% 85% 15% 4 5 6 > 85% 15% 85% 15% 100% 0% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 3. 4. 5. 6. Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Berkala I dan unit yang terbentuk dari II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Berkala, PRUsaver (TopUp Berkala) dan TopUp (apabila ada) mulai bulan ke-25. Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis. 7. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink. 8. 9. Jumlah minimum TopUp Rp.1.000.000,- / USD 250. Minimum : Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250. 10. Untuk setiap penarikan sebelum 3, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami. 11. 12. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 13. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas. 14. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 15. Harga Unit yang digunakan pada Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Perhitungan Harga Unit adalah Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir. 16. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran selama Masa Asuransi. SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 8/ 9
DISCLAIMER YANG DIBERIKAN ATAS SPAJ/POLIS NOMOR: Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung: Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Life 1 (Rp) Meninggal Additional CC ESCC Total Additional CC Besarnya UP Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan: 155,000,000 48,000,000 50,000,000 98,000,000 155,000,000 NM Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal Additional CC ESCC ACC-CC Total CC TPD ADD/AD Fakultatif untuk manfaat: 155,000,000 182,893,800 50,000,000 0 232,893,800 155,000,000 150,000,000 Tidak Fakultatif SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 9/ 9