MODEL TT.l-KWK TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017 Bahwa pada hari tanggal...ff'.l^. bulan September tahun 2016, telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Kolaka Utara atas nama : 1. Nama Bakal Calon Bupati Kolaka Utara : 6pe;i^...ALi)My.ppjN^^ 2. Nama Bakal Calon Wakil Bupati Kolaka Utara : yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Kolaka Utara sebagaimana terlampir.
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KOLAKA UTARA LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA LAMPIRAN MODEL TT.l-KWK 1. Identitas Bakal Calon Bupati Kolaka Utara : Alamat ' ( ^^^f".' U4ara NomorTelp : 4.?f.^. 2. Identitas Bakal Calon Wakil Bupati Kolaka Utara : Nama..1+.:.. I^^f 9.*!^.. <. /. Alamat.*^f:..^?r?!f!5^./..^^f?.^f*./..^^ OH^<^ Nomor Telp :.P^l..^^3^^:^. 3. Waktu penyerahan Dokumen Pendaftaran : Hari Tanggal Pukul 14. 3 0 WiTA
(Nomor 4 diisi Pasangan Calon diusul oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik) 4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik **) pengusul : No. 1 poi-p PARTAI POLfriK ALAMAT KANTOR DEWAM PIMPINAN PARTAI POLITIK 9(. OifOhegono Tb.58 NO. TELP. KANTOR DEW AN PIMPWAN PARTAI POLITIK NOMOR DAN TANGGAL KEPDTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TDtOKAT PUSAT DAN/ATAU KEPOTUaAN PIMPINAN PARTAI POLTIK TINGKAT PROVINSI TENTANO KEPENOURUSAN PARTAI POLITIK NOMOR DAN TANGGAL KEPUTUaAN PIMPINAN PARTAI POLHIK TDTOKAT PUSAT TENTANO PER8ETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. SYARAT PENCALONAN NO JENIS DOKUMEN 1 Model B KWK-Parpol 2 Model B.l KWK- Parpol 3 Model B.2. KWK- Parpol 4 Model B.3. KWK- Parpol 5 Model B.4. KWK- Parpol 6 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon 7 Catatan diisi bagi PasEingan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau tingkat kabupaten/kota HASIL PENELITIAN KELENGKN DAN KEABSAHAN DOKUMEN HEMENUHI TIDAK SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK \y CALON DARI PBR8BORANGAN \y \y TIDAK MEHBNUHI SYARAT KST. (Keabsahan Dokumen diteliti pada masa verifikasi) 1 Model BA.7 KWK-Perseorangan - - ^ 2 Model B KWK-Perseorangan 3 Model B.3. KWK-Perseorangan (Keabsahan Dokumen diteliti pada masa verifikasi)
B. SYARAT CALON 1. BAKAL CALON BUPATI KOLAKA UTARA : NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKN DOKUMEN TIDAK KETERANGAN 1 Model BB.l KWK AQA 2 Model BB.2 KWK A\>A 3 Model BB.3 KWK Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU 4 Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang 5 telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan [culpa leuis) atau alasan politik 6 berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik 7 Bagi Bakal Ctdon dengan status terpidana yang tidak menjalani pid ina dalam penjara: (Kealpaan Ringan/alasan Politik*) a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8 c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidsina dalam penjara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
NO 9 JENIS DOKUHBN Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari KepoUsian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga HASIL PEMERIKSAAN KELENGKN DOKUMEN TIDAK nj!( 1 EKAJn uaif pei iiiasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 10 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkaji putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 11 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak pemah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 12 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang 13 telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tin^al calon 14 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon A PA At>A
NO JENIS DOKUBAEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKN DOKUMEN TIDAK KETERANGAN b. Tanda terima penyampaian Surat PemberitahuEui Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) ttihun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat 15 Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau IDenjabat Walikota 16 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 17 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajgu" (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwencmg 18 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 19 Daftar nama Tim Kampanye tingkat kabupaten dan/atau kecamatan 20 Foto Terbaru a. Pas Foto Berwama ukur8m 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembcir d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu A-DA ApA '
2. BAKAL CALON WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA NO JENIS DOKUBfEN HASIL PE BSERIKSAAN KBLENOKA] PAN DOKUMEN TIDAK KETERANGAN 1 Model BB. 1 KWK AP/V 2 Model BB.2 KWK 3 Model BB.3 KWK Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU 4 Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas KabupatenVKota. 5 Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan {culpa lems) atau alasan politik berdasarkan 6 putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan {culpa leuis) atau alasan politik 7 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: (KefUpaan Ringan/alasan Pohtik*) a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap 8 9 c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana daltmi penjara Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:
NO JENIS DOKUMEN HASIL PI EMRRncSAAN KELENOKil lpan DOKUMEN TIDAK KETERANGAN a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - 10 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: " a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 11 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak pemah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 12 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyclen^ara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 13 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tin^ yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon 14 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang ' Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak AVa At>/N At>A /^t>a /H)A
NO JENIS DOKUMEN HASIL PE ^HERIKSAAN KELENOKA PAN DOKUMEN TIDAK KETERANGAN c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak 15 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 16 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 17 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 18 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 19 Daftar nama Tim Kampanye tingkat kabupaten dan/atau kecamatan 20 Foto Terbaru a. Pas Foto Berwama ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c Keterangan : *) Pilih salah satu At)A A DA Lasusua, September 2016 Yang Menyerahkan t^in Pasangan Ca ^l^fmi^s. Pasangan Calon*} Yang Menerlma tua Pokja Pencalonan dlsekretariax