MANFAAT INTEGRASI KE JKN-BPJS KESEHATAN Walikota Bogor Bima Arya SISTIMATIKA Latar Belakang Regulasi Profil sarana kesehatan di Kota Bogor Gambaran cakupan jaminan kesehatan di Kota Bogor Tahun 2015 Gambaran pembiayaan program MANFAAT INTEGRASI Tahun 2014 2015 Gambaran kasus di Rumah Sakit tahun 2014 DI ERA JKN Gambaran 10 besar penyakit Tahun 2014 Menuju Kota Bogor Gambaran kepesertaan Kota Bogor Sehat, Nyaman, Mandiri Kebijakan Kota Bogor di era JKN dan Berkeadilan Integrasi Kota Bogor : tahapan dan realisasi Manfaat integrasi ke JKN BPJS Kesehatan Permasalahan Upaya pemecahan masalah Prosedur Pelayanan Berjenjang Peserta JKN- BPJS Kesehatann Prosedur pelayanan bagi peserta SKTM/PBI 2 APBD di era JKN sesuai PP 101/2012 www.apeksi.or.id 1
LATAR BELAKANG MANFAAT INTEGRASI DI ERA JKN Menuju Kota Bogor Sehat, Nyaman, Mandiri dan Berkeadilan 3 LATAR BELAKANG Negara mengakui hak azasi warga atas kesehatan Bahwa Setiap orang mempunyai hak yang sama untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau. Negara perlu mengembangan sistem pembiayaan kesehatan yang menjamin tersedianya akses pelayanan kesehatan dan memberikan perlindungan terhadap risiko keuangan (WHA) Sejak tahun 2005 pemerintah mengadakan program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (Jamkesmas). Pemerintah Daerah menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan Daerah () sebagai komplemen program Jamkesmas, untuk memperluas cakupan kepesertaan. Masyarakat miskin dan atau tidak mampu diluar kuota Jamkesmas menjadi tanggung jawab pemerintah daerah melalui program www.apeksi.or.id 2
REGULASI INTEGRASI 1. Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2012 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 6 A bahwa Penduduk yang belum termasuk sebagai peserta jaminan kesehatan dapat diikutsertakan dalam program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan oleh Pemerintah Daerah 2. Permendagri Nomor 27 Tahun 2013 bahwa Pemberian pelayanan kesehatn kepada fakir miskin dan orang tidak mampu yang tidak menjadi cakupan pelayanan pemerintah melalui BPJS yang bersumber dar APBN, dapat dianggarkan oleh Pemerintah Daerah 3. Surat Mendagri kepada Gubernur dan Bupati/Walikota di seluruh Indonesia No 440/8130/SJ 13 November 2013 tentang Langkah-langkah Pemerintah Daerah dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan JKN MANFAAT INTEGRASI DI ERA JKN Menuju Kota Bogor Sehat,Nyaman, Mandiri dan Berkeadilan 5 Kota Bogor Luas: 11.850 Ha 6 Kecamatan, 68 Kel Penduduk 1.013.019 jiwa ( BPS 2013) Jamkesmas Kuota 248.265 jiwa (2013) Terdaftar 221.072 jiwa (2013) Diberi kartu 166.454 jiwa (2013) Divalidasi 94.368 jiwa (2014) Didaftarkan ke BPJS Kesehatan: 63.768 jiwa (Sept 2015) Pemberi Pelayanan 1 6 RS dari 18 RS di wilayah Kota Bogor 24 Puskesmas Pemberi pelayanan JKN _ 15 RS dari 18 RS di wilayah Kota Bogor www.apeksi.or.id 3
KEPESERTAAN JKN-BPJS KESEHATAN KOTA BOGOR SD SEPTEMBER 2015 1. PBI APBN ex Jamkesmas: 248.265 2. PNS : 54.189 3. TNI POLRI : 20.223 4. Pejabat Negara : 88 5. Pegawai Pemerintah non PNS:1575 6. Pegawai BUMD : 1251 7. Ex Jamsostek : 25.909 8. Pegawai swasta lainnya: 45.762 9. Pekerja Bukan Penerima Upah/Pekerja Mandiri: 124.375 10. Bukan Pekerja (Penerima Pensiun,Veteran, Perintis Kemerdekaan) : 30.251 11. Integrasi (PBI APBD):63.768 Total : 615.656 CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN BELUM MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN 38% NON PBI 29% PBI APBN (JAMKESMAS) 24% PBI APBD (JAMKESD A SUDAH INTEGRASI JKN) 6% BELUM INTEGRASI JKN 3% PEMBIAYAAN KOTA BOGOR TAHUN 2014-2015 5,000,000,000 4,500,000,000 4,000,000,000 3,500,000,000 3,000,000,000 2,500,000,000 2,000,000,000 1,500,000,000 1,000,000,000 500,000,000 0 Dinkes ( klaim belum integrasi) Premi PBI ( sudah integrasi) www.apeksi.or.id 4
GAMBARAN JUMLAH KASUS DI RUMAH SAKIT TAHUN 2014 RS.DUAFA BMC RB.PASUTRI RS.FATMAWATI RS.ISLAM RS.MEDIKA DRAMAGA BKC RSUD.CIBINONG RS.SALAK RSPG.CISARUA RSUD.KOTA BOGOR RS.KARYA BAKTI RSCM RSUD.CIAWI RS.PMI RSJ.MARZOEKI MAHDI 10 13 28 71 72 116 150 190 245 306 314 648 930 1,418 1,559 2,393-500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 BIAYA KLAIM PADA 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP TAHUN 2014 ICD X KASUS KLAIM RATA-RATA A09 Diarrhoea and gastroenteritis 94 324,713,059 3,454,394 A91 Dengue haemorrhagic fever 78 293,647,253 3,764,708 A01.0 Typhoid and paratyphoid fevers 60 210,553,044 3,509,217 J18.0 Bronchopneumonia 36 201,967,654 5,610,213 O82.1 Delivery by emergency caesarean 34 197,590,460 5,811,484 O82.9 Delivery by caesarean 25 155,400,379 6,216,015 A16.2 Tuberculosis of lung 24 154,123,074 6,421,795 K40.9 inguinal hernia 22 195,803,858 8,900,175 K30 Dyspepsia 22 88,947,465 4,043,067 I10 Essential hypertension 21 108,933,540 5,187,311 www.apeksi.or.id 5
BIAYA KLAIM PADA 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN TAHUN 2014 ICD X KASUS KLAIM RATA-RATA Z09.8 Follow-up examination 1,069 441,759,828 413,246 Z49.0 Preparatory care for dialysis 391 370,816,109 948,379 Z86.5 mental and behavioural disorders 281 106,651,296 379,542 Z51.0 Radiotherapy session 179 311,839,005 1,742,117 Z08.9 treatment for malignant neoplasm 149 104,244,373 699,627 Z50.1 Other physical therapy 132 26,658,813 201,961 Z86.1 infectious and parasitic diseases 122 42,478,239 348,182 A16.2 Tuberculosis of lung 118 30,368,100 257,357 Z48.0 Attention to surgical 108 18,470,242 171,021 Z49.1 Extracorporeal dialysis 106 133,406,428 1,258,551 PROSES VALIDASI DATA PESERTA KOTA BOGOR TAHUN 2014 Peserta berdasarkan SK. Walikota Bogor Nomor 440.45-179 Tahun 2012 221.072 jiwa Validasi Data Tahun 2012 166.454 jiwa Validasi Data Tahun 2013 144.107 jiwa Hasil Akhir Tahun 2014 Peserta Berbasis NIK berdasarkan SK Walikota Nomor 440.45-229 Tahun 2015 94.368jiwa www.apeksi.or.id 6
ROADMAP KEPESERTAAN JKN DI KOTA BOGOR 1 Jan 2014 peserta Jamkes mas menjadi JKN (248.265 jiwa) 1 November 2014 peserta berintegrasi menjadi JKN (32.431 jiwa) Masyarakat miskin & tidak mampu menjadi PBI (bertahap) 1 September 2015 :63.768 peserta berintegrasi menjadi peserta JKN Akhir tahun 2016 seluruh peserta berintegrasi menjadi peserta JKN 2019 seluruh penduduk menjadi peserta JKN KOTA BOGOR SETELAH JKN? Sesuai peta jalan JKN 2012-2019, Program wajib terintegrasi kedalam program JKN selambatnya akhir tahun 2016. Kota Bogor secara bertahap akan diiintegrasikan ke dalam JKN/BPJS Kesehatan (Pemerintah Kota Bogor membayarkan iuran peserta menjadi Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dengan iuran sebesar Rp.19.225/jiwa/bulan Tahap I Tahun 2014 untuk 32.431 peserta didaftarkan sbg PBI Pemerintah Kota Bogor (per 1 November 2014) Tahap II Tahun 2015 : 47.275 peserta didaftarkan sebagai peserta PBI APBD Kota Bogor (per 1 Mei 2015) Tahap III tahun 2015: 63.768 peserta didaftarkan sebagai peserta PBI APBD Kota Bogor (1 September 2015) Sampai dengan akhir tahun 2016 (sampai seluruh peserta dintegrasikan ke JKN), maka peserta /SKTM Kota Bogor mendapat perlindungan/jaminan kesehatan melalui 2 skema (Premi PBI APBD dan Dinkes Kota Bogor) www.apeksi.or.id 7
MANFAAT INTEGRASI KE DALAM JKN-BPJS KESEHATAN Transfer risiko dalam penyelenggaraan ke JKN_BPJSKesehatan dengan membayar premi Penerima Bantuan Iuran (PBI); Penduduk yang didaftarkan sebagai peserta JKN ke BPJS Kesehatan akan mendapatkan jaminan kesehatan sesuai dengan Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan, yang berarti pula sesuai dengan UU SJSN dan UU BPJS; Penduduk yang menjadi peserta JKN akan memperoleh pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai kebutuhan medis dan berlaku di seluruh wilayah Indonesia, tidak terbatas di daerahnya (PORTABEL); Pemerintah Daerah tidak perlu lagi menghadapi berbagai urusan teknis penyelenggaraan jaminan kesehatan, karena teknis penyelenggaraan jaminan kesehatan sudah dilakukan oleh BPJS Kesehatan. KEUNTUNGAN BAGI PESERTA Portabilitas dan ekuitas jaminan kesehatan sampai ke tingkat nasional, dan tidak terbatas di wilayah Kota Bogor; Manfaat kesehatan lebih luas dan lebih baik dari manfaat yang dijamin oleh program karena dalam program JKN pengobatan semua jenis penyakit dijamin tanpa ada batas waktu dan jumlah biaya yang dijamin. Yang menjadi batas adalah kelas perawatan yaitu kelas III untuk peserta PBI dan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan; Pemerintah Kota Bogor dapat mengalokasikan dana APBD yang sebelumnya digunakan program untuk memperkuat dan melengkapi fasilitas kesehatan. www.apeksi.or.id 8
PERMASALAHAN Validasi data sasaran penduduk miskin: Belum semua penduduk miskin terdata sebaliknya banyak terjadi jaminan ganda (Jamkesmas dengan dan Jaminan JKN mandiri) Sosialisasi prosedur pelayanan bagi peserta JKN belum optimal add footer here (go to view menu and choose header) 17 UPAYA PEMECAHAN MASALAH 1. Untuk penduduk miskin belum terdata disusun SOP berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101Tahun 2012 tentang penerima Bantuan Iuran (PBI Jaminan Kesehatan) 2. Untuk penduduk miskin memiliki jaminan ganda Jamkesmas dan PBI eks, maka perlu dilaksanakan verifikasi oleh Kecamatan/Kelurahan pada saat penyerahan kartu BPJS: Bila peserta memiliki kartu Jamkesmas maka kartu BPJS PBI (eks ) tidak diserahkan dan dikembalikan ke Dinas Kesehatan Kota. 3. Sosialisasi Prosedur Pelayanan Berjenjang bagi Peserta JKN-BPJS Kesehatan www.apeksi.or.id 9
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Emergency Rumah Sakit Klaim BPJS Branch Office BPJS KESEHATAN Keluarga/ peserta membawa : 1. Asli KTP &KK 2. Surat pengantar tdk mampu RT RW 3. SKTM dari Kepala Desa/ Kelurahan 4. Bukti bayar tagihan listrik max 900 w MASKIN EMERGENCY Syarat administrasi harus dilengkapi dlm waktu 3 x 24 jam hari kerja sejak dirawat/ sebelum pulang/ meninggal (bila < 3 hari) bila s.d waktu yg ditentukan tdk dapat menunjukkan identitas peserta JKN maka dinyatakan sbg pasien umum [Permenkes No. 28 Tahun 2014] Rumah Sakit ALUR PENDAFTARAN PESERTA PBI PBI APBD DINAS SOSIAL Diverifikasi termasuk kategori maskin/ tidak. Bila ya penerbitan rekomendasi dari Dinsos sbg org tidak mampu Bila tidak tidak diterbitkan Lapor kembali ke Dinsos untuk didaftarkan sbg pst PBI APBD bulan berikutnya, dgn membawa : 1. Kartu JKN/ e-id 2. Salinan Rekomendasi Dinsos sbg org tdk mampu yg telah diterbitkan 3. KTP, KK CAT: PESERTA &KELUARGANYA TETAP MEMBAYAR SBG PESERTA MANDIRI SAMPAI KARTU PBI APBD NYA DIBERIKAN OLEH DINSOS/ TKSK Peserta membawa : 1. Kartu JKN/ e-id 2. Surat rujukan dari pkm/klinik Dirujuk dokter (indikasi medis) Alur PBI APBD Sehat Alur Mandiri Sakit Peserta menunggu kartu PBI APBD dari Dinsos/ TKSK BPJS KESEHATAN Peserta mendaftarkan diri dan anggota keluarganya sbg peserta perorangan/ mandiri kelas 3 (1 KK di kelas 3) dan membawa kelengkapan sbb: 1. Formulir DIP yg diisi lengkap dan ditempel foto 2. Asli KK & KTP 3. SKTM dari Kelurahan/ Kepala Desa dan berdasarkan surat pengantar RT RW 4. Bukti bayar tagihan listrik max 900 w 5. Surat Rekomendasi Dinsos (dittd Kadis/Sekdis/Kabid) 6. Surat ket lahir + nama bayi (bayi baru lahir) Kriteria penangguhan masa berlaku 14 hari : 1. Bayi baru lahir (anak PBI) yg menjadi peserta PBPU kelas III (1 KK kelas 3) 2. Peserta & bayi baru lahir dari PMKS (penetapan dari Kemensos) yg didaftarkan menjadi peserta BPJSK dengan hak kelas III 3. Peserta & bayi baru lahir dari peserta PBPU dan BP kelas III yg TIDAK MAMPU (1 KK kelas 3) dgn surat rekomendasi dinsos PUSKESMAS/klinik terdaftar Pasien Dilayani Untuk penangguhan masa berlaku 14 hari dgn syarat: Peserta membawa Kartu JKN/ e-id www.apeksi.or.id 10
TERIMA KASIH www.apeksi.or.id 11