BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Diabetes mellitus gestasional (GDM) didefinisikan sebagai derajat apapun intoleransi glukosa dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan. (WHO-World Health Organisation 2011). Hal ni berlaku baik insulin atau modifikasi diet hanya digunakan untuk pengobatan dan apakah atau tidak kondisi tersebut terus berlangsung setelah kehamilan. Ini tidak mengesampingkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa yang belum diakui mungkin telah dimulai bersamaan dengan kehamilan. 2.2. Etiologi Selama kehamilan, peningkatan kadar hormon tertentu dibuat dalam plasenta (organ yang menghubungkan bayi dengan tali pusat ke rahim) nutrisi membantu pergeseran dari ibu ke janin. Hormon lain yang diproduksi oleh plasenta untuk membantu mencegah ibu dari mengembangkan gula darah rendah. Selama kehamilan, hormon ini menyebabkan terganggunya intoleransi glukosa progresif (kadar gula darah yang lebih tinggi). Untuk mencoba menurunkan kadar gula darah, tubuh membuat insulin lebih banyak supaya sel mendapat glukosa bagi memproduksi sumber energi. Biasanya pankreas ibu mampu memproduksi insulin lebih (sekitar tiga kali jumlah normal) untuk mengatasi efek hormon kehamilan pada tingkat gula darah. Namun, jika pankreas tidak dapat memproduksi insulin yang cukup untuk mengatasi efek dari peningkatan hormon selama kehamilan, kadar gula darah akan naik, mengakibatkan GDM.
2.3. Faktor Risiko Faktor-faktor berikut meningkatkan risiko terkena GDM selama kehamilan: Kelebihan berat badan sebelum hamil (lebih 20% dari berat badan ideal). Merupakan anggota kelompok etnis risiko tinggi (Hispanik, Black, penduduk asli Amerika, atau Asia). Gangguan toleransi glukosa atau glukosa puasa terganggu (kadar gula darah yang tinggi, tetapi tidak cukup tinggi untuk menjadi diabetes). Riwayat keluarga diabetes (jika orang tua atau saudara kandung memiliki diabetes). Sebelumnya melahirkan bayi lebih dari 4 kg. Sebelumnya melahirkan bayi lahir mati. Mendapat diabetes kehamilan dengan kehamilan sebelumnya. Memiliki terlalu banyak cairan ketuban (suatu kondisi yang disebut polihidramnion). Banyak wanita yang mengalami GDM tidak memiliki faktor risiko yang diketahui. 2.4. Patogenesis Kehamilan adalah suatu kondisi diabetogenic ditandai dengan resistensi insulin dengan peningkatan kompensasi sebagai respon β-sel dan hyperinsulinemia. Resistensi insulin biasanya dimulai pada trimester kedua dan memaju ke seluruh sisa dari kehamilan. Plasenta sekresi hormon seperti progesteron, kortisol laktogen, plasenta, prolaktin, dan hormon pertumbuhan, merupakan penyumbang utama kepada resistensi insulin yang terlihat dalam kehamilan. Resistensi pada insulin mungkin berperan dalam memastikan bahwa janin memiliki tenaga yang cukup dari glukosa dengan mengubah metabolisme energi ibu dari karbohidrat ke lemak. Wanita dengan GDM memiliki keparahan yang lebih besar dari resistensi insulin dibandingkan dengan resistensi insulin terlihat pada kehamilan normal. Mereka juga memiliki penurunan dari peningkatan kompensasi dalam sekresi insulin,
khususnya pada fase pertama sekresi insulin. Penurunan pada insulin fase pertama mungkin menandakan kerusakan fungsi sel β. Xiang et al menemukan bahwa wanita dengan GDM Latino meningkat resistensi terhadap pengaruh insulin pada clearance glukosa dan produksi dibandingkan dengan wanita hamil normal. Selain itu, mereka menemukan bahwa wanita dengan GDM mengalami penurunan 67% sebagai kompensasi β-sel mereka dibandingkan dengan normal peserta kontrol hamil. Ada juga kebanyakan wanita dengan GDM yang memiliki bukti autoimun sel islet. Prevalensi dilaporkan antibodi sel islet pada wanita dengan GDM berkisar 1,6-38%. Prevalensi autoantibodi lain, termasuk autoantibodi insulin dan antibodi asam glutamat dekarboksilase, juga telah variabel. Wanita-wanita ini mungkin menghadapi risiko untuk mengembangkan bentuk autoimun diabetes di kemudian hari. Akhirnya, dalam 5% dari semua kasus GDM, β-sel ketidakmampuan untuk mengkompensasi resistensi insulin adalah hasil dari cacat di β -sel, seperti mutasi pada glukokinase. (Sumber : Journal Clinical Diabetes January 2005 Vol 23) 2.5 Gejala Klinis Diabetes mellitus gestasional adalah bentuk sementara (dalam banyak kasus) diabetes dimana tubuh tidak memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup untuk menangani gula selama kehamilan. Hal ini juga bisa disebut intoleransi glukosa atau intoleransi karbohidrat. Tanda dan gejala dapat termasuk: Gula dalam urin Sentiasa rasa haus Sering buang air kecil Kelelahan Mual Sering infeksi kandung kemih, vagina dan kulit Penglihatan kabur
2.6 Pemeriksaan Tes Tolenrasi Glukosa Oral (TTGO) adalah rutin untuk semua wanita hamil. Tes ini juga dapat diindikasikan untuk diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional). Banyak di antara ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi menderita gangguan metabolisme glukosa pada waktu hamil. Prosedur pemeriksaan bagi Tes Tolenrasi Glukosa Oral (TTGO) Selama 3 hari sebelum tes dilakukan penderita harus mengkonsumsi sekitar 150 gram karbohidrat setiap hari. Terapi obat yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium harus dihentikan hingga tes dilaksanakan. Beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium adalah insulin, kortikosteroid (kortison), kontrasepsi oral, estrogen, anticonvulsant, diuretik, tiazid, salisilat, asam askorbat. Selain itu penderita juga tidak boleh minum alkohol. Protokol urutan pengambilan darah berbeda-beda; kebanyakan pengambilan darah setelah puasa, dan setelah 1 dan 2 jam. Ada beberapa yang mengambil darah jam ke-3, sedangkan yang lainnya lagi mengambil darah pada ½ jam dan 1½ jam setelah pemberian glukosa. Yang akan diuraikan di sini adalah pengambilan darah pada waktu ½ jam, 1 jam, 1½ jam, dan 2 jam. Sebelum dilakukan tes, penderita harus berpuasa selama 12 jam. Pengambilan sampel darah dilakukan sebagai berikut : Pagi hari setelah puasa, penderita diambil darah vena 3-5 ml untuk uji glukosa darah puasa. Penderita mengosongkan kandung kemihnya dan mengumpulkan sampel urinenya. Penderita diberikan minum glukosa 75 gram yang dilarutkan dalam segelas air (250ml). Lebih baik jika dibumbui dengan perasa, misalnya dengan limun.
Pada waktu ½ jam, 1 jam, 1½ jam, dan 2 jam, penderita diambil darah untuk pemeriksaan glukosa. Pada waktu 1 jam dan 2 jam penderita mengosongkan kandung kemihnya dan mengumpulkan sampel urinenya secara terpisah. Selama TTGO dilakukan, penderita tidak boleh minum kopi, teh, makan permen, merokok, berjalan-jalan, atau melakukan aktifitas fisik yang berat. Minum air putih yang tidak mengandung gula masih diperkenankan. Faktor yang Dapat Mempengaruhi Hasil laboratorium Penggunaan obat-obatan tertentu Stress (fisik, emosional), demam, infeksi, trauma, tirah baring, obesitas dapat meningkatkan kadar glukosa darah. Aktifitas berlebihan dan muntah dapat menurunkan kadar glukosa darah. Obat hipoglikemik dapat menurunkan kadar glukosa darah. Usia. Orang lansia memiliki kadar glukosa darah yang lebih tinggi. Sekresi insulin menurun karena proses penuaan. Intepretasi hasil Lab TTGO bagi GDM Puasa: 95 mg / dl atau lebih tinggi Jam Pertma: 180 mg / dl atau lebih tinggi Jam Kedua: 155 mg / dl atau lebih tinggi Jam Ketiga: 140 mg / dl atau lebih tinggi (Sumber : PERKENI, 2002)
2.7 Diagnosa Tes Toleransi glukosa oral (TTGO) yang paling umum digunakan untuk mendiagnosis GDM di Amerika Serikat adalah TTGO, 3-jam-g 100. Menurut kriteria diagnostik yang direkomendasikan oleh American Diabetes Association (ADA), GDM didiagnosa jika kadar plasma dua atau lebih glukosa memenuhi atau melebihi ambang batas berikut: konsentrasi glukosa puasa 95 mg / dl, kadar glukosa 1-jam 180 mg / dl, 2-jam glukosa konsentrasi 155 mg / dl, atau 3 jam konsentrasi glukosa 140 mg / dl. Tetapi nilai-nilai ini lebih rendah daripada batas yang direkomendasikan oleh National Diabetes Data Group dan didasarkan pada Carpenter dan modifikasi Coustan. Rekomendasi ADA juga mencakup penggunaan-g OGTT-jam 75 2 dengan batas glukosa yang sama terdaftar untuk berpuasa, 1-jam, dan jam nilai 2. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) kriteria diagnostik, yang digunakan hanya di negara di luar Amerika Utara, didasarkan pada TTGO 75-g 2-jam. GDM didiagnosa oleh WHO kriteria jika baik glukosa puasa> 126 mg / dl atau glukosa 2 jam adalah> 140 mg / dl. Penilaian risiko untuk GDM harus dilakukan pada kunjungan prenatal pertama. Wanita dengan karakteristik klinis yang konsisten dengan risiko tinggi GDM (obesitas ditandai, sejarah pribadi GDM, glikosuria, atau riwayat keluarga yang kuat diabetes) harus menjalani pengujian secepat mungkin. Jika mereka ternyata tidak memiliki GDM pada skrining awal, mereka harus diuji ulang antara minggu kehamilan ke 24 hingga ke 28. Perempuan risiko sedang harus memiliki pengujian dilakukan pada minggu kehamilan ke 24 hingga ke 28.
Status pasien yang mempunyai risiko rendah tidak memerlukan pengujian glukosa, tapi kategori ini terbatas pada wanita-wanita yang memenuhi seluruh karakteristik berikut: Usia <25 tahun. Berat badan normal sebelum hamil. Anggota kelompok etnis dengan prevalensi rendah GDM. Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai diabetes. Tidak ada riwayat toleransi glukosa abnormal. Tidak ada riwayat hasil obstetri buruk. Jika tingkat glukosa plasma puasa > 126 mg / dl (7,0 mmol / l) atau glukosa plasma santai> 200 mg / dl (11,1 mmol / l) memenuhi ambang batas normal untuk diagnosis diabetes, dan dapat dikonfirmasi pada hari seterusnya, maka tidak perlu untuk lakukan test menentukan kadar glukosa yang lain. Maka bagi pasien tidak menunjukan sebarang tanda hiperglikemia, evaluasi untuk GDM pada wanita dengan karakteristik risiko sedang atau risiko tinggi harus mengikuti salah satu dari dua pendekatan: Lakukan tes diagnostik toleransi glukosa oral (TTGO) tanpa plasma sebelumnya atau skrining serum glukosa. Pendekatan langkah pertama ini adalah paling efektif pada pasien berisiko tinggi atau populasi (misalnya, beberapa kelompok asli-amerika). Melakukan pemeriksaan awal dengan mengukur plasma atau serum glukosa 1 jam setelah beban glukosa 50-g oral (glucose challenge test [GCT]) dan melakukan TTGO diagnostik pada subset dari perempuan yang mempunyai nilai ambang glukosa yang lebih tinggi dari di GCT tersebut. Ketika dua langkah pendekatan yang digunakan, nilai ambang glukosa> 140 mg / dl (7,8 mmol / l) mengidentifikasi sekitar 80% wanita dengan GDM, dan hasil yang meningkat menjadi 90% dengan menggunakan cutoff dari> 130 mg / dl (7,2 mmol / l).
Dengan pendekatan baik, diagnosis GDM didasarkan pada sebuah TTGO. Kriteria Diagnostik untuk-g TTGO 100 berasal dari karya asli O'Sullivan dan Mahan, dimodifikasi oleh Carpenter dan Coustan, dan ditampilkan dalam Jadual 2.1. Atau, diagnosis dapat dibuat dengan menggunakan beban glukosa g-75 dan daftar nilai ambang glukosa puasa, jam 1, dan jam 2, namun tes ini tidak serta divalidasi untuk deteksi-risiko bayi di atau ibu sebagai TTGO100-g. Tabel 2.1: Kriteria Diabetes Mellitus Gestasional (GDM) Kriteria 1964 O Sullivan & Mahan 1979 NDDG 1999 WHO 2000 ADA 2001 ADA Medium dan Waktu Darah lengkap 100g-3j (mmol/l, Plasma 100g-3j (mmol/l (mg/dl)) Plasma 100g-3j (mmol/l (mg/dl)) Plasma 75g-2j (mmol/l (mg/dl)) Plasma 100g-3j (mmol/l (mg/dl)) Plasma 72g-2j (mmol/l (mg/dl)) (mg.dl)) Puasa 5.0 (90) 5.8 (105) 5.8 (105) <7.0 (126) 5.3 (95) 5.3 (95) Jam Pertama 9.2 (165) 10.6 (190) 10.6 (190) 10.0 (180) 10.0 (180) Jam 8.1 (145) 9.2 (165) 9.2 (165) >7.8 (140), 8.6 (155) 8.6 (155) Kedua 11.1 (200) Jam Ketiga 6.9 (125) 8.1 (145) 8.1 (145) 7.8 (140) ADA, American Diabetic Association; WHO, World Health Organization; NDDG, National Diabetes Data Group : Perlukan dua nilai elevasi untuk diagnosis : Perlukan satu nilai elevasi untuk diagnosis (Sumber : David R. McCance, Micheal Maresh, David A. Sacks, 2010. A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy)
2.8 Komplikasi Komplikasi akibat GDM bisa berlaku pada janin dan juga pada ibu. Komplikasi janin termasuk makrosomia, hipoglikemia neonatal, kematian perinatal, kelainan bawaan, hiperbilirubinemia, polisitemia, hypocalcemia, dan sindrom gangguan pernapasan. Makrosomia, yang didefinisikan sebagai berat lahir> 4.000 g, terjadi pada 20-30% bayi yang ibunya menderita GDM. Faktorfaktor lain yang dapat diperlihat pada ibu yang memicukan peningkatan insiden kelahiran janin makrosomia termasuk hiperglikemia, Body Mass Index (BMI) tinggi, usia yang lebih tua, multiparitas. Dengan ini, kasus makrosomia dapat menyebabkan untuk morbiditas janin meningkat sewaktu dilahirkan, seperti distosia bahu, dan meningkatkan risiko kelahiran secara sactio caesaria. Hipoglikemia neonatal dapat terjadi dalam beberapa jam setelah dilahirkan. Hal ini adalah karena ibu yang hiperglikemia dapat menyebabkan janin hiperinsulinemia Komplikasi jangka panjang pada janin dengan ibu GDM termasuk peningkatan risiko intoleransi glukosa, diabetes, dan obesitas. Komplikasi pada ibu GDM meliputi hipertensi, preeklampsia, dan peningkatan risiko kelahiran secara sactio caesaria. Hipertensi ini mungkin terkait dengan resistensi insulin. Oleh karena itu, intervensi yang menunjukkan peningkatkan sensitivitas insulin dapat membantu mencegah komplikasi ini. Selain itu, wanita dengan riwayat GDM memiliki peningkatan risiko diabetes setelah kehamilan dibandingkan dengan populasi umum, dengan tingkat konversi hingga 3% per tahun.
2.9 Penatalaksanaan 2.9.1. Manajemen Farmakalogi Insulin adalah terapi farmakologis yang paling konsisten yang telah ditunjukkan untuk mengurangi morbiditas janin ketika ditambahkan dengan evaluasi Terapi Nutrisi Medis (MNT). Pemilihan kehamilan untuk terapi insulin dapat didasarkan pada ukuran glikemia ibu dengan atau tanpa penilaian karakteristik pertumbuhan janin. Ketika kadar glukosa ibu digunakan, terapi insulin dianjurkan ketika MNT gagal untuk mempertahankan glukosa dipantau berdasarkan kadar glukosa berikut: Glukosa darah puasa seluruh : 95 mg / dl (5,3 mmol / l) Glukosa plasma puasa : 105 mg / dl (5,8 mmol / l) atau Glukosa darah postprandial 1-jam keseluruhan : 140 mg / dl (7,8 mmol / l) Glukosa 1-jam postprandial plasma : 155 mg / dl (8,6 mmol / l) atau Glukosa darah postprandial 2-jam keseluruhan: 120 mg / dl (6,7 mmol / l) Glukosa postprandial plasma 2-jam : 130 mg / dl (7,2 mmol / l) Insulin harus digunakan bila insulin yang diresepkan, dan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri Harian (SMBG) harus dibimbing dan waktu dosis regimen insulin. Penggunaan insulin analog belum cukup teruji di GDM. Pengukuran lingkar perut janin awal pada trimester ketiga dapat mengidentifikasi sebagian besar bayi tanpa risiko kelebihan makrosomia dengan tidak adanya terapi insulin ibu. Pendekatan ini telah diuji terutama pada kehamilan dengan ibu kadar glukosa serum puasa <105 mg / dl (5,8 mmol / l). Agen penurun glukosa oral secara umum tidak dianjurkan selama kehamilan. Namun, dalam satu percobaan klinis yang membandingkan penggunaan insulin dan glyburide pada wanita dengan GDM menunjukkan
ia tidak mampu memenuhi tujuan glikemik pada MNT. Semua pasien berada di luar trimester pertama kehamilan di inisiasi terapi. Glyburide tidak disetujui FDA untuk pengobatan GDM dan studi lebih lanjut diperlukan dalam populasi pasien yang lebih besar untuk membukti keamanannya. 2.9.2. Manajemen Non-Farmakalogi Semua wanita dengan GDM harus mendapat konseling gizi, oleh seorang ahli diet terdaftar bila mungkin, sesuai dengan rekomendasi oleh American Diabetes Association. Individualisasi terapi nutrisi medis (MNT) tergantung pada berat badan ibu dan tinggi dianjurkan. MNT harus mencakup penyediaan kalori dan nutrisi yang memadai untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan harus konsisten dengan tujuan glukosa darah ibu yang telah ditetapkan. Diet kurang kalori dapat digunakan bagi tahap sedang. Untuk wanita gemuk (BMI> 30 kg / m 2 ). Pembatasan kalori 30-33% (25 kkal / kg berat aktual per hari) telah terbuktikan dapat mengurangi hiperglikemia dan kadar plasma trigliserida tanpa menunjukkan peningkatan pada ketonuria. Pembatasan karbohidrat untuk 35-40% dari kalori telah terbukti menurunkan kadar glukosa ibu dan membaikan kondisi ibu dan janin Program latihan fisik yang sedang telah terbukti dapat menurunkan konsentrasi glukosa ibu pada wanita dengan GDM. Meskipun dampak latihan komplikasi neonatal menunggu uji klinis yang ketat, efek penurun glukosa menguntungkan menjamin rekomendasi bahwa perempuan tanpa kontraindikasi medis atau obstetri didorong untuk memulai atau melanjutkan program latihan sederhana sebagai bagian dari pengobatan untuk GDM. GDM tidak dengan sendirinya merupakan indikasi untuk kelahiran certio cesearan atau untuk partus sebelum 38 minggu kehamilan. Perpanjangan masa kehamilan 38 minggu meningkatkan risiko makrosomia janin tanpa
mengurangi tingkat bedah caesar, sehingga melahirkan janin pada minggu 38 dianjurkan tetapi kondisi obstetric harus pertimbangan. Menyusui, seperti biasa, harus didorong pada wanita dengan GDM. 2.9.3. Monitor / Surveilans (Antenatal Care) Surveilans metabolik ibu harus diarahkan dalam mendeteksi hiperglikemia parah cukup untuk menentukan kadar risiko efek pada janin. Pemantauan diri glukosa darah harian (SMBG) tampaknya lebih unggul mengetahui kadar gula darah yang benar. Bagi wanita yang diobati dengan insulin, bukti-bukti terbatas menunjukkan bahwa pemantauan postprandial lebih unggul dari pemantaun preprandial. Pemantauan keton urin mungkin berguna dalam mendeteksi kalori yang tidak memadai atau asupan karbohidrat pada wanita diperlakukan dengan pembatasan kalori. Surveilans ibu harus mencakup tekanan darah dan protein urin pemantauan untuk mendeteksi gangguan hipertensi. Surveilans harus dipertingkatkan bagi kehamilan berisiko tinggi kerana dapat menyebabakan kematian pada janin, terutama ketika kadar glukosa puasa melebihi 105 mg / dl (5,8 mmol / l) atau jangka masa kehamilan berlanjut. Inisiasi, frekuensi, dan teknik khusus yang digunakan untuk menilai kesejahteraan janin akan tergantung pada risiko kumulatif janin bergantung dari GDM dan kondisi medis lain / kondisi obstetri yang hadir. Penilaian pertumbuhan janin asimetris dengan ultrasonografi, terutama di awal trimester ketiga, dapat membantu dalam mengidentifikasi janin yang dapat manfaat dari terapi insulin ibu.
ADA merekomendasikan semua wanita dengan GDM harus diskrining untuk intoleransi glukosa dari pada minggu ke enam sampai ke dua belas setelah melahirkan. Pada wanita yang mendapat kelainan pada kadar glukosa darah selama kehamilan memiliki risiko terbesar untuk mendapat intoleransi glukosa postpartum. Semua wanita dengan riwayat gestational diabetes harus dididik tentang modifikasi gaya hidup dan risiko akibat resistensi insulin. Jika hasil pada minggu ke enam setelah melahirkan janin menunjukkan gangguan glukosa puasa atau toleransi, pasien harus diuji ulang setiap tahun. Semua wanita dengan GDM harus menerima intensif terapi dan latihan program individu ditentukan karena mereka mempunyai risiko tinggi terkena diabetes. Mereka perlu dirujukan pada para medis dengan keahlian dalam pendidikan dan perawatan diabetes dewasa untuk wanita dengan kelainan kadar glukosa pada postpartum. (Sumber : Journal Clinical Diabetes January 2005 Vol 23)
2.10. Prognosis Kehamilan kedua dalam waktu 1 tahun dari kehamilan sebelumnya yang mempunyai GDM memiliki tingkat kekambuhan tinggi. Wanita didiagnosa dengan GDM memiliki peningkatan risiko terkena diabetes melitus di masa depan. Wanita yang membutuhkan insulin pengobatan sewaktu kehamilan kerana didiagnosa dengan GDM mempunyai risiko tinggi untuk mendapat diabetes kerana telah mempunyai antibodi yang terkait dengan diabetes (seperti antibodi terhadap dekarboksilase glutamat, islet sel antibodi dan / atau antigen insulinoma- 2), berbanding wanita dengan dua kehamilan sebelumnya dan pada wanita yang gemuk. Wanita membutuhkan insulin untuk mengelola gestational diabetes memiliki resiko 50% terkena diabetes dalam lima tahun ke depan. Tergantung pada populasi yang diteliti, kriteria diagnostik dan panjang tindak lanjut, risiko dapat bervariasi sangat besar. Risiko tampaknya tertinggi dalam 5 tahun pertama, mencapai dataran tinggi setelahnya. Penelitian lain menemukan risiko diabetes setelah GDM lebih dari 25% setelah 15 tahun. Ada data statistik terhadap risiko kondisi lain pada wanita dengan GDM, dalam studi Perinatal Yerusalem, 410 dari 37.962 pasien dilaporkan telah GDM, dan ada kecenderungan lebih mendapat kanker payudara dan kanker pankreas, tetapi lebih banyak penelitian diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini. (Sumber : Journal Clinical Diabetes January 2005 Vol 23)