BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang Hak Azasi Manusia, pada pasal 25 Ayat (1) dinyatakan bahwa setiap orang berhak atas derajat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta pelayanan sosial yang diperlukan dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkan kekurangan nafkah, yang berada di luar kekuasaannya. Berdasarkan Deklarasi tersebut, pasca Perang Dunia II beberapa negara mengambil inisiatif untuk mengembangkan jaminan sosial, antara lain jaminan kesehatan bagi semua penduduk (Universal Health Coverage) (Kemenkes RI, 2012). Di Indonesia, falsafah dan dasar negara Pancasila terutama sila ke-5 juga mengakui hak asasi warga atas kesehatan. Dalam UU 36 tahun 2009 ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Sebaliknya, setiap orang juga mempunyai kewajiban turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial ( Kemenkes RI, 2014)
Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat menyatakan bahwa pusat kesehatan masyarakat sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam sistem kesehatan nasional, khususnya subsistem upaya kesehatan. Pusat kesehatan masyarakat disebut fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya. Sistem rujukan merupakan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No 28 Tahun 2014 Tetang Pedoman Program Jaminan Kesehatan Pada BAB IV Pelayanan Kesehatan yaitu setiap peserta memiliki hak mendapatkan pelayanan kesehatan tingkat pertama. Fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuk peserta JKN terdiri atas fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan(fkrtl). FKTP dimaksud adalah: (1) Puskesmas atau yang setara, (2) Praktik Dokter, (3) Praktik dokter gigi, (4) Klinik Pratama atau yang setara, (5) Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara. Dalam hal di suatu kecamatan tidak terdapat dokter berdasarkan penetapan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan praktik bidan dan/atau praktik perawat untuk memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sesuai dengan kewenangan yang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL)
berupa: (1) Klinik utama atau yang setara (2) Rumah Sakit Umum, (3) Rumah Sakit Khusus. Dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) sebagai wujud komitmen pemerintahan dalam Penyelenggaraan Jaminan Sosial Nasional, membentuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang ditetapkan dalam Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, yang terdiri atas BPJS kesehatan dan BPJS ketenagakerjaan. Hal ini juga berkait dengan Keputusan Mahkamah Konstitusi terhadap perkara Nomor 007/PUU-III/2005 (Kemenkes RI, 2013). Secara operasional, pelaksanaan JKN dituangkan dalam Peraturan Pemerintah dan Peraturan Presiden, antara lain: Peraturan Pemerintah No.101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI); Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; dan Peta Jalan JKN (Roadmap Jaminan Kesehatan Nasional). BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014. Untuk itu PT Askes (Persero) diberi tugas untuk menyiapkan operasional BPJS Kesehatan untuk program jaminan kesehatan sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 22 sampai dengan Pasal 28 UU No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan menyiapkan pengalihan aset dan liabilitas, pegawai serta hak dan kewajiban PT.ASKES (Persero) ke BPJS Kesehatan (UU RI Nomor 24 Tahun 2011).
Kesiapan pelayanan untuk menghadapi BPJS tahun 2015 ini masih banyak perlu diperhatikan. Beberapa hal penting yang menjadi penentu kesuksesan pada program BPJS yaitu ketersediaan sumber daya manusia seperti yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014 misalnya dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang lengkap serta mempunyai kompetensi dibidang masing masing, ketersediaan alat sarana kesehatan yang sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatan serta ketersediaan obat sesuia dengan Formularium Nasioanal ( Fornas). Puskesmas Botombawo merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Nias yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama dalam era BPJS terkait Jaminan Kesehatan Nasional memiliki kewenangan melakukan pelayanan kesehatan primer mencakup 155 penyakit. Berdasarkan wawancara yang dilakukan peneliti kepada pegawai Puskesmas Botombawo di lapangan diketahui proses pelayanan di puskesmas dilakukan dengan cara pasien datang ke puskesmas, mendaftar kepetugas puskesmas serta proses pemeriksaan dan konsultasi ke dokter dilanjutkan. Kemudian dengan berbagai pertimbangan jenis penyakit, kebutuhan penanganan lanjut dan fasilitas yang kurang mendukung, maka pasien dapat dirujuk ke pelayanan lanjutan dengan membawa surat rujukan. Selain dari pada itu, pasien juga dapat langsung meminta surat rujukan bila kunjungan rujukan ulangan (kontrol) dengan syarat surat balasan rujukan dari rumah sakit sudah ada, begitu juga dengan pasien gawat darurat yang langsung dirujuk dan penyakit yang berhungan dengan kesehatan gigi langsung dirujuk karena Dental Unit dan dokter gigi di puskemas tidak ada.
Rujukan juga dapat berupa pasien itu sendiri atau hanya pemeriksaan penunjang (laboratorium) dan pemeriksaan pada fasilitas kesehatan lainnya tanpa intervensi pada pelayanan lanjutan tersebut. Menurut ketentuan umum sistem rujukan berjenjang oleh BPJS Kesehatan salah satunya adalah dalam menjalankan pelayanan kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan wajib melakukan sistem dengan mengacu pada perundangundangan yang berlaku seperti terbatasnya jenis dan jumlah obat yang sesuai dengan standar dalam Formulasi Nasional (Formas), standar alat kesehatan yang tercantum dalam Kompendium Alat Kesehatan dan standart pelayanan lainnya yang tercantum dalam JKN dan peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan sistem rujukan dapat dimasukkan dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan (Kemenkes, 2013). Berdasarkan hasil survei awal di Dinas kesehatan Kabupaten Nias tahun 2014 jumlah rujukan seluruh puskesmas se-kabupaten Nias 365 rujukan. Adapun jumlah kunjungan di Puskesmas Botombawo tahun 2014 adalah 1040 orang dengan jumlah rujukan 34 atau 3 rujukan tiap bulannya. Pada awal tahun 2015 Puskesmas Botombawa mengalami peningkatan rujukan dimana bulan Januari sampai dengan bulan April jumlah rujukan puskesmas meningkat menjadi 49 dari 380 kunjungan atau 13 tiap bulannya dengan berbagai indikasi medis yang seharusnya dilayani puskesmas. Begitu juga dengan banyaknya permintaan pasien untuk dirujuk dikarenakan pasien yang sudah terbiasa meminta rujukan sebelum diberlakukannya program BPJS dan adanya asumsi pasien yang beranggapan
bahwa puskesmas itu tidak lengkap, terutama petugas kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan dan ketersediaan obat-obatan sehingga pasien lebih memilih dirujuk ke rumah sakit karena dokternya selalu ada di tempat. Situasi peningkatan rujukan ini menjadikan puskesmas tidak menjalankan fungsinya sebagai gatekeeper dalam mengontrol dan menyalurkan pemanfaatan pelayanan kesehatan peserta wajib BPJS tidak sesuai dengan azas pelayanan berjenjang di Puskesmas Botombawo. Adapun 3 jenis penyakit yang sering dirujuk seperti: Gastritis, Diabetes Melitus, Hipertensi. Jenis penyakit ini merupakan penyakit yang wajib ditangani di pelayanan tingkat pertama sesuai dengan panduan pelayanan medik bagi dokter di faskes primer. Menurut Standar Nasional, rasio rujukan yang baik adalah 7%-10%, rasio di bawah 7%, dan diatas 10% termasuk kriteria buruk (Wintera dan Hendrartini, 2005). Menurut Meliala (2012), peneliti Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, penting untuk segera menata sistem rujukan pelayanan kesehatan. Setiap orang sakit seharusnya berobat lebih dahulu di fasilitas kesehatan primer, dan hanya yang benar-benar membutuhkan layanan dokter spesialis atau sub spesialis yang dirujuk ke rumah sakit. Idealnya, dari 1.000 pasien, hanya 21 orang yang dirujuk ke rumah sakit sekunder, dan 1 orang ke rumah sakit tertier Menurut hasil penelitian Ima Nur Kesumawatin (2012), Puskesmas Nanggeleng memiliki Rasio Angka rujukan diatas standar PT.Askes 15 % sedangkan Puskesmas Gedong panjang dibawah 15% ketersedaiaan dokter, aspek kebijakan, obat- obatan dan pemahaman dokter terhadap puskesmas sebagai
gatekeeper mempengaruhi rujukan. Diagnosa penyakit yang dirujuk kedua puskesmas adalah Diabetes Melitus dan Hipertensi. Hal tersebut berhubungan dengan dengan ketersediaan obat-obatan yang terbatas. Selain itu Menurut hasil penelitian Zuhrawardi (2007), Bahwa para dokter telah mengerti dengan baik tentang system kapasitas dan menyebabnya tingginya rujukan pada puskesmas, para dokter pada prinsipnya tidak dapat menolak jika pasien bersikeras meminta rujukan rawat jalan walaupun tidak didukung oleh indikasi medis.umumnya pasien yang meminta rujukan rawat jalan atas inisiatif mereka sendiri tanpa adanya indikasi medis tersebut dan memiliki latar belakang mulai dari SMA ke atas. Alasan pasien meminta rujukan tersebut pada umumnya adalah karena obat-obat yang diberikan oleh pihak Puskesmas tidak bervariasi walaupun mereka menderita penyakit berbeda-beda. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka yang menjadi perumusan masalah dalam penelitian ini adalah kenapa masih tingginya rujukan Puskesmas Botombawo Kabupaten Nias dalam era Jaminan Kesehatan Nasional Tahun 2015. 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi tingginya rujukan Puskesmas Botombawo dalam era Jaminan Kesehatan Tahun 2015
1.3.2 Tujuan Khusus 1. Menganalisa ketersediaan sumber daya manusia pada puskesmas dalam pelaksanaan rujukan 2. Menganalisa ketersediaan sarana puskesmas ( fasilitas alat) pada puskesmas dalam pelaksanaan rujukan 3. Menganalisa ketersediaan obat pada Puskesmas dalam Pelaksanaan rujukan 1.4 Manfaat Penelitian 1. Bagi Puskesmas Botombawo sebagai masukan guna meningkatkan pelayanan secara optimal supaya pelayanan yang diberikan dapat terlaksana sesuai fungsi sebagai gatekeeper. 2. Bagi BPJS dalam pengembangan cara dan metode dalam pembuatan kebijakan untuk menyempurnakan pelayanan serta mengoptimalkan kualitas pelayanan bagi peserta BPJS. 3. Sebagai sumber referensi untuk dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai pelaksanaan rujukan puskesmas.