(( ^ MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK > ^ BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN Pada hari i n i Senin tanggal Sepuluh b u l a n Oktober T a h u n dua ribu enam belas bertempat di Kantor KPU Provinsi Banten Jl. Syeh Nawawi Al- Bantani No. 7A Banjar Agung Cipocok Jaya Kota Serang, K P U Provinsi Banten telah m e l a k s a n a k a n penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan d a n keabsahan d o k u m e n persyaratan pencalonan dan persyaratan calon G u b e r n u r dan W a k i l G u b e r n u r B a n t e n atas n a m a : 1. Calon Gubernur: H. Rano Karno, S.IP. 2. Calon W a k i l Gubernur: H. Embay Mulya Syarief Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan d o k u m e n persyaratan pencalonan d a n persyaratan calon tersebut dituangkan d a l a m tabel sebagaimana terlampir. D e m i k i a n Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua d a n anggota K P U Provinsi Banten. Berita Acara d i s u s u n masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap u n t u k arsip; d a n KPU Provinsi Banten NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. AGUS SUPRIYATNA Ketua 2. SYAEFUL BAHRI Anggota 3. AGUS SUPADMO Anggota 4. DIDIH M. SUDI Anggota 5. ENAN NADIA Anggota Keterangan : *) pilih salah satu
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK ^ >> Hasil penelitian persyaratan administrasi d o k u m e n perbaikan d a l a m pemilihan G u b e r n u r d a n W a k i l G u b e r n u r B a n t e n atas : N a m a B a k a l Calon G u b e r n u r : H. Rano Karno, S.IP. N a m a Bakal Calon W a k i l G u b e r n u r : H. Embay Mulya Syarief sebagai berikut : A. SYARAT PENCALONAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B.4 KWK-Parpol 2 K e p u t u s a n tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai t i n g k a t a n n y a d a l a m h a l terjadi p e r u b a h a n k e p e n g u r u s a n setelah pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.3 KWK-Perseorangan SYARAT
2 B. SYARAT CALON 1. C A L O N G U B E R N U R : NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN KET DOKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI TIDAK SYARAT MEMENUHI SYARAT 1. Model B B. 1 K W K o M o d e l R R 9 K W K J i 1 UUIC I i > i >. Zi I I Y 3. S u r a t keterangan k e m a m p u a n j a s m a n i d a n r o h a n i serta bebas ~>j> n u Q I o n o n l n o o n t n a T~ L T t~1 p C I i y c l I c t l l g L I I l c t c l I l I l d l ivulljvcl 4. K"pniitiiftfln n p m h p r i p n t i a n H a r i npialiat h p r w p n a r i p a n a "hi la C!alon a d a l a h 1 v.. 1 J LC L LI OCU I r I * I L/L. 1 11L1 1 t l d l 1- LI CI -1 1 1 J. 1 CI k/u L L/L. 1 X 1 CI 1 X Ca CI LI CI L/C 1 CI < 1 1 v / 1 X CIIC I K U X Anacrnta K P I I K P I I P r o v i n g / K 7 P A r e h K P U / K T P K a h n n a t e n / K o t a 0 & XI Ivi U I l U l l l o l / I11 r l L C l l, I I L9 / I I I i C l U U p a It. 1 1 1 I W J Let, R Q W A <v1n Rfl w a i P r o v i n ^ii P a n w a *? K a h i ] n a t p n / K n t a 5. S u r a t keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n L/QCIOIU) L / U WaolU X l U l l l O l j X CU1U.O ICl 1/ U k/cl I L 1 1 / I v UXl pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 6. S u r a t keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) a t a u alasan politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan y a n g telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri y a n g m e n j a t u h k a n n u t i m a n hafd b a k a l c a l o n vanf? n e r n a h d i n i d a n a n e n i a r a k a r e n a k e a l n a a n L_/ LI U LI OCX1 X j L/ CI CC i L/C.X XLCIl LCX1/1 X j I I I 1 CL I /, 1 X XCIX X LI 1 L/lvlCXl X CI C X XI CIX CI XL CI X L* X X CI IvCllL/CICIl X ringan (culpa levis) a t a u alasan politik 7. Bagi B a k a l Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana d a l a m penjara: a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal a t a u nasional b. Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara 8. Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m hal bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani m a s a pidananya paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a a t a u kejahatan seksual terhadap a n a k 9. D a l a m hal bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum jadwal pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
3 a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal a t a u nasional b. surat keterangan yang m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l Calon yang hprsanplcnfan bukan sehapai nelaku keiabatan van? berulanf? dari U 1 OCIX X CC X I LCI 1 X U LI XCXI X O L L/CICCCIX L/vlCXI\ LI ILL. j CIX 1CX LCIX X y CX11CL H C X L1X1 85 d l X Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, d a l a m hal B a k a l Calon m e n d a p a t pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas e. p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 10. S u r a t keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon yang m e n y a t a k a n bahwa: a HHalz" < 5 p H a n c r rlir'ahiit bak nilihnvpi bcrdfl*5flrkflu rmtiman npnpadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap : - - J. LldClxv o C U a l l g l l l C l i l l l l ts.1 L a i I J ^ g U l l C,Cil 1 l l U L d l l g, O C C C U a. p e l O L C 1 C l l l g C l l l d a n / a t a u secara badan h u k u m yang menjadi tanggung j a w a b n y a yang m e r u g i k a n k e u a n g a n negara 11. S u r a t keterangan catatan kepolisian y a n g m e n e r a n g k a n B a k a l Calon nerrmh /tidak nernab melakukan nerbuatan tereela dari Kenolisian sesuai 1 / - X 1 X CI X X / LXLI CI xv YJ _. X X 1 CI 1 X 1 11L XCIX LI I CI A X X L/ LI CI LCIX X v X -.. 1 CI LI CIX X X L U/UOIUI X O L vj I CIX tingkatannya 12. S u r a t tanda terima penyerahan laporan h a r t a k e k a y a a n penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi 13. S u r a t keterangan tidak sedang d i n y a t a k a n pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 14. D o k u m e n yang d i k e l u a r k a n oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi k a r t u N o m o r Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas n a m a calon b. T a n d a terima p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n Pajak Penghasilan Wajib Pajak O r a n g Pribadi atas n a m a bakal calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n terakhir a t a u sejak calon menjadi wajib pajak c. T a n d a b u k t i tidak m e m p u n y a i t u n g g a k a n pajak 15. S u r a t k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat G u b e r n u r, penjabat Bupati a t a u penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat B u p a t i a t a u penjabat W a l i k o t a 16. Fotokopi K a r t u T a n d a P e n d u d u k E l e k t r o n i k 17. Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
4 18. N a s k a h visi, misi d a n program Pasangan Calon mengacu pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 19. Daftar n a m a T i m K a m p a n y e tingkat provinsi, kabupaten/kota, d a n / a t a u 20. k e c a m a t a n a. Pas Foto B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m sebanyak 4 lembar b. Pas Foto H i t a m P u t i h u k u r a n 4x6 c m sebanyak 4 lembar c. Foto calon u k u r a n 10.2 c m x 15.2 c m (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) Pilih salah satu. 2. CALON WAKIL GUBERNUR : NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI TIDAK SYARAT MEMENUHI SYARAT 1. Model B B. 1 K W K 2. Model BB.2 K W K 3. S u r a t keterangan k e m a m p u a n j a s m a n i d a n r o h a n i serta bebas penyalahgunaan n a r k o t i k a 4. K e p u t u s a n pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, K P U Provinsi/KIP Aceh, K P U / K I P Kabupaten/Kota, Bawaslu, B a w a s l u Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. 5. S u r a t keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 6. Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) a t a u alasan politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) a t a u alasan politik KET Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
5 7. Bagi B a k a l Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana d a l a m penjara: a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal a t a u nasional b. Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana d a l a m penjara Q O. Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m hal bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani m a s a pidananya paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum jadwal pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a a t a u kejahatan seksual terhadap a n a k D a l a m hal bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a d a n kejahatan seksual terhadap anak: a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal a t a u nasional b. surat keterangan yang m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l Calon yang bersangkutan b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari 9. Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, d a l a m h a l B a k a l Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas e. p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap S u r a t keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon yang m e n y a t a k a n bahwa: a. tidak sedang dicabut h a k pilihnya berdasarkan p u t u s a n 10. pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. tidak sedang m e m i l i k i tanggungan h u t a n g secara perseorangan d a n / a t a u secara badan h u k u m yang menjadi tanggung j a w a b n y a yang m e r u g i k a n k e u a n g a n negara 11. S u r a t keterangan catatan kepolisian yang m e n e r a n g k a n B a k a l Calon pernah/tidak pernah m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya 12. S u r a t tanda terima penyerahan laporan h a r t a k e k a y a a n penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi -
6 13. S u r a t keterangan tidak sedang d i n y a t a k a n pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang d i k e l u a r k a n oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi k a r t u N o m o r Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas n a m a calon 14. b. T a n d a terima p e n y a m p a i a n S u r a t Pemberitahuan T a h u n a n Pajak Penghasilan Wajib Pajak O r a n g Pribadi atas n a m a bakal calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n terakhir a t a u sejak calon menjadi wajib pajak c. T a n d a b u k t i tidak m e m p u n y a i t u n g g a k a n pajak 15. S u r a t k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat G u b e r n u r, penjabat B u p a t i a t a u penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat G u b e r n u r, penjabat B u p a t i a t a u penjabat W a l i k o t a 16. Fotokopi K a r t u T a n d a P e n d u d u k E l e k t r o n i k - - 17. Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 18. N a s k a h visi, misi d a n program Pasangan Calon mengacu pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah yang H i t a n H a t t i n e r a n i P a c a n e r a n f ^ a I o n L d l l d d t d l I c i d l 11 I d O C l l l g C l l l / a l U l l 19. Daftar n a m a T i m K a m p a n y e tingkat provinsi, kabupaten/kota, d a n / a t a u k e c a m a t a n Foto T e r b a r u TT\ r^l i T"» 1 A S " 1_ 1 A 1 l_ a. Pas Foto B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m sebanyak 4 lembar 20. b. Pas Foto H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m sebanyak 4 lembar c. Foto calon u k u r a n 10.2 c m x 15.2 c m (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) Pilih salah satu.
7 Serang, 10 Oktober 2 0 1 6 KPU Provinsi Banten NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. AGUS SUPRIYATNA Ketua 2. SYAEFUL BAHRI Anggota 3. AGUS SUPADMO Anggota 4. DIDIH M. SUDI Anggota 5. ENAN NADIA Anggota