KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA GORONTALO NOMOR : 27 /KPUKota.027.436571/TAHUN 2016 T E N T A N G PENJELASAN PEMBERKASAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI TAHUN 2017 Menindak lanjuti Pengumuman KPU Provinsi Gorontalo Nomor 511/KPUProv- 027/09/2016 Dalam rangka Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Gorontalo Tahun 2017, maka bersama ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Kota Gorontalo, bahwa KPU Kota Gorontalo membuka Pendaftaran Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dan Panitia Pemungutan Suara (PPS) untuk wilayah Kota Gorontalo dengan ketentuan persyaratan sebagai berikut : A. Syarat menjadi anggota PPK dan PPS, adalah sebagai berikut : a. Warga Negara Indonesia b. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima tahun) saat tanggal 27 Juni 2016 c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil ; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan Surat Pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK dan PPS g. Mampu secara jasmani dan rohani h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih ; j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten / Kota atau DKPP k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK dan PPS B. Kelengkapan Persyaratan Pendaftaran PPK PPS 1. Surat Pendaftaran yang di tandatangani di atas materai 6000 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 3. Fotocopy ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/ sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang 4. Surat pernyataan yang di tandatangani di atas materai 6000,yang menyatakan: a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; c. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. d. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan e. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS, berdasarkan Surat Edaran Ketua KPU No. 183/KPU/IV/2015 tanggal 27 april 2015 perihal penjelasan Anggota PPK, PPS dan KPPS belum pernah menjabat 2 (dua) kali yaitu : 1) Periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009 2) Periode dua dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014; dst 5. Surat Keterangan dari Pengurus Partai Politik yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung mulai tanggal pendaftaran (apabila pernah menjadi anggota partai politik) 6. Surat Keterangan kesehatan dari Puskesmas atau rumah sakit setempat 7. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir) 8. Khusus untuk PPS harus mendapatkan usulan dari Kelurahan C. Pendaftaran 1. Pendaftaran PPK a. Surat pendaftaran Calon Anggota PPK beserta lampiran-lampirannya dapat diambil di Kantor KPU Kota Gorontalo atau dapat di unduh di website KPU Kota Gorontalo (http://kpud-gorontalokota.go.id) b. Seluruh Berkas pendaftaran diketik rapi c. Pengembalian berkas pendaftaran untuk Calon Anggota PPK di masukkan ke dalam map snelhekter warna merah di buat dalam 2 (dua) rangkap (1 asli dan 1 fotocopy) d. Waktu Penyampaian berkas pendaftaran Calon Anggota PPK yaitu tanggal 21 Juni 27 Juni 2016 pada jam 08.00 s.d 15.00 Wita. e. Tempat pengembalian berkas pendaftaran calon Anggota PPK berada di Kantor KPU Kota Gorontalo 2. Pendaftar PPS a. Surat pendaftaran Calon Anggota PPS beserta lampiran-lampirannya dapat diambil di Kantor Lurah setempat atau Kantor KPU Kota Gorontalo atau dapat di unduh di website KPU Kota Gorontalo (http://kpudgorontalokota.go.id) b. Seluruh Berkas pendaftaran diketik rapi c. Pengembalian berkas pendaftaran untuk Calon Anggota PPS di masukkan ke dalam map snelhekter warna biru di buat dalam 3 (tiga) rangkap (1 asli dan 2 fotocopy) d. Waktu Penyampaian berkas pendaftaran Calon Anggota PPS yaitu tanggal 21 Juni 15 Juli 2016 pada jam 08.00 s.d 15.00 Wita. e. Tempat pengembalian berkas pendaftaran calon Anggota PPS dapat dikembalikan di Kantor KPU Kota Gorontalo selama PPK belum terbentuk, dan jika PPK sudah terbentuk 15 Juli 2016 maka berkas dapat disampaikan ke KPU Kota Gorontalo melalui PPK di Kecamatan masingmasing
D. Metode Seleksi 1. PPK Seleksi dilaksanakan melalui 3 tahap, yaitu : a. Seleksi Administrasi tanggal 27 28 Juni 2016 b. Seleksi Tes Tertulis tanggal 30 Juni 2016 c. Seleksi Tes Wawancara tanggal 9 11 Juli 2016 2. PPS Setelah mendapatkan usulan bersama dari Lurah dan Badan Permusyawaratan Kelurahan atau sebutan lainnya, maka dilanjutkan dengan : Seleksi dilaksanakan melalui 2 tahap, yaitu : a. Seleksi administrasi tanggal 14 15 Juli 2016 b. Seleksi wawancara tanggal 16 17 Juli 2016 Keterangan : Informasi lebih lanjut dapat menghubungi kontak person : 1. Lukman Laisa, S.STP (081322269182) 2. Misrah Djaka (082163168769) Gorontalo 21 Juni 2016 Komisi Pemilihan Umum Kota Gorontalo K E T U A LA ABA
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK / PPS /KPPS*) KOTA GORONTALO Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/ Usia : / Tahun Pekerjaan /Jabatan Alamat :.... Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota PPK/ PPS/ KPPS *) berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK / PPS / KPPS *) Kota Gorontalo Nomor 511/KPUProv-027/09/2016 tanggal Juni 2016 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum Gorontalo,.2016 PENDAFTAR Materai Rp. 6.000 (..) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/ Usia : / Tahun Pekerjaan /Jabatan Alamat :. :. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :. 1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kota Gorontalo, Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum ; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan 5. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS 6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kota Gorontalo Gorontalo,.2016 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000 ( ) Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama :. 2. Jenis Kelamin :. 3. Tempat / Tanggal Lahir :. 4. Pekerjaan / Jabatan :. 5. Alamat :. 6. Status Perkawinan : a. Belum/kawin/pernah kawin*) b. Nama Istri : c. Jumlah Anak :. Orang 7. Riwayat Pendidikan : a. b. c. d. e. 8. Pengalaman Organisasi : a. 9. Pengalaman sebagai penyelenggara Pemilu b. c. d. e. : a. Tahun sebagai. b. Tahun sebagai. c. Tahun sebagai. d. Tahun sebagai. e. Tahun sebagai. 10. Penghargaan yang pernah di peroleh (disertai fotocopy bukti-bukti)...... 11. No. Telepon /HP : Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon Anggota PPK/PPS Kota Gorontalo sebagaimana di maksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Gorontalo, 2016 Yang bersangkutan Pas foto berwarna 4 x 6 ( ) Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan