PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

TESIS DETERMINAN FAKTOR PROGNOSIS TERHADAP MORTALITAS, GANGGUAN PENDENGARAN DAN GEJALA SISA NEUROLOGI PADA BAYI DAN ANAK MENINGITIS BAKTERIAL DI RSUP SANGLAH SIEENY NIM 0914018206 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 i

DETERMINAN FAKTOR PROGNOSIS TERHADAP MORTALITAS, GANGGUAN PENDENGARAN DAN GEJALA SISA NEUROLOGI PADA BAYI DAN ANAK MENINGITIS BAKTERIAL DI RSUP SANGLAH Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana SIEENY NIM 0914018206 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 Lembar Pengesahan ii

TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 17 MARET 2015 Pembimbing I, Pembimbing II, Prof. Dr. dr. N. Adiputra, M.OH NIP. 194712111976021001 dr. I Gusti Ngurah Made Suwarba, Sp.A(K) NIP.196407221995101001 Mengetahui Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana, Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof.Dr.dr.Wimpie I.Pangkahila,Sp.And,FAACS Prof.Dr.dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) NIP. 194612131971071001 NIP. 195902151985102001 iii

Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 16 Maret 2015 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana No : 402/UN14.4/HK/2015 Tertanggal : 3 Februarin2015 Ketua Sekretaris Anggota : Prof. Dr. dr. N. Adiputra, M.OH : dr. I Gusti Ngurah Made Suwarba, Sp.A(K) : 1. Prof. Dr. dr. Wimpie I. Pangkahila, Sp And., FAACS 2. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D 3. Dr. dr. I Dewa Made Sukrama, M. Si.,Sp.MK(K) iv

UCAPAN TERIMA KASIH Pertama-tama perkenankan penulis memanjatkan puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia-nya maka tesis yang berjudul Determinan Faktor Prognosis Terhadap Mortalitas, Gangguan Dengar dan Gejala Sisa Neurologi pada Bayi dan Anak Meningitis Bakterial di RSUP Sanglah dapat terselesaikan dengan baik. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan, pengarahan, sumbangan pikiran, dorongan semangat dan bantuan lainnya yang sangat berharga dari semua pihak, tesis ini tidak akan terlaksana dengan baik dan lancar. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terima kasih yang setulus-tulusnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada : 1. Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K), M.Kes yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas pada penulis untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis I di Universitas Udayana. 2. Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K), atas kesempatan yang telah diberikan pada penulis untuk menjadi mahasiswa program pascasarjana, program studi kekhususan kedokteran klinik (combined degree). 3. Ketua Program Pascasarjana Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree), Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, Sp.And.,FAACS, yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree). 4. Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. A.A.A Saraswati, M.Kes atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melanjutkan pendidikan di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar. 5. Kepala Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, dr. Bagus Ngurah Putu Arhana, v

Sp.A(K) yang telah memberikan kesempatan penulis untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis I di bagian/smf Ilmu Kesehatan Anak FK UNUD/RSUP Sanglah dan telah memberikan dukungan, semangat serta masukan selama pembuatan tesis. 6. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I (KPS PPDS-I) Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah dan pembimbing akademik penulis, dr. Ketut Suarta, Sp.A(K) yang telah memberikan kesempatan, bimbingan dan dukungan sejak awal sampai akhir pendidikan penulis. Terima kasih karena telah menjadi orang tua yang senantiasa mengarahkan, membimbing dan memberikan dukungan selama penulis menjalani pendidikan PPDS I IKA. 7. Prof. Dr. dr. N. Adiputra, M.OH selaku pembimbing yang telah banyak memberikan dorongan, semangat serta meluangkan waktu dan pemikiran dalam penyusunan tesis ini sehingga dapat terselesaikan dengan baik. 8. Dr. I Gusti Ngurah Made Suwarba, Sp.A(K) selaku pembimbing yang telah banyak memberikan dorongan, semangat serta meluangkan waktu dan pemikiran dalam penyusunan tesis ini sehingga dapat terselesaikan dengan baik. 9. Prof. Dr. dr. Wimpie I. Pangkahila, Sp And., FAACS, Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D, Dr. dr. I Dewa Made Sukrama, M. Si., Sp.MK(K) selaku penguji yang telah memberikan banyak masukan dalam penyusunan dan penulisan tesis ini. 10. Seluruh staf Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan yang diberikan selama penulis menempuh pendidikan. 11. Suami tercinta yang selalu setia mendampingi, sabar dan senantiasa memberikan dukungan dengan penuh kasih sayang, tak lupa juga untuk putri dan putra tercinta yang selalu menghadirkan tawa sebagai hiburan di saat lelah, yang rela membagi waktu mereka demi kesempurnaan penelitian ini. Terima kasih. vi

12. Kedua orang tua dan mertua yang telah dengan penuh kasih sayang dan penuh cinta membesarkan, mendidik dan mendukung sepenuhnya sehingga tesis ini dapat terselesaikan. Tak lupa juga terima kasih untuk kakak dan adik, baik kandung maupun ipar, yang senantiasa menemani dan berbagi suka duka selama pendidikan ini. 13. Kepada semua pihak, keluarga, guru-guru, sahabat, rekan PPDS, rekan paramedis dan non paramedis yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu di sini, atas seluruh dukungan dan bantuan yang telah diberikan selama penulis menjalani pendidikan PPDS I IKA. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tesis ini jauh dari sempurna. Dengan segala kerendahan hati, penulis mohon maaf apabila ada kesalahan dalam penulisan tesis ini. Penulis berhadap agar hasil yang tertuang dalam tesis ini dapat bermanfaat bagi ilmu kedokteran dan pelayanan kesehatan. Denpasar, Maret 2015 Sieeny vii

ABSTRAK DETERMINAN FAKTOR PROGNOSIS TERHADAP MORTALITAS, GANGGUAN PENDENGARAN DAN GEJALA SISA NEUROLOGI PADA BAYI DAN ANAK MENINGITIS BAKTERIAL DI RSUP SANGLAH Meningitis bakterial adalah suatu peradangan pada selaput otak yang mengenai lapisan piamater dan ruang subaraknoid termasuk cairan serebrospinal yang disebabkan bakteri. Gejala sisa neurologis dan komplikasi meningitis mencapai 50%-65% di negara berkembang. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor prognosis meningitis bakterial pada anak. Penelitian dikerjakan secara observasional analitik dengan disain kohort prospektif yang dilakukan di ruang perawatan anak (ruang Jempiring, PICU dan Pudak) RSUP Sanglah Denpasar selama 2 tahun yaitu bulan Oktober 2012 hingga Oktober 2014. Seluruh sampel diobservasi sejak terdiagnosis meningitis bakterial sampai keluar rumah sakit (non survive atau survive). Faktor risiko yang diteliti secara prospepektif dan dianalisis dengan uji Chi-square dan Fisher s exact. Besarnya risiko dinyatakan dalam risiko relatif (RR) dan dilakukan analisis multivariat pada faktor risiko dengan nilai p<0,25 pada analisis bivariat. Selama periode penelitian didapatkan 71 pasien meningitis bakterial dengan luaran meninggal 8 pasien (11,2%), hidup dengan gejala sisa gangguan pendengaran dan atau neurologis 37 pasien (52,1%), dan hidup tanpa gejala sisa 26 pasien (36,6%). Gizi kurang merupakan faktor risiko mortalitas (adjusted RR 4,948; IK 95% 1,600-15,298; p=0,005) dan gangguan neurologis (adjusted RR 4,057; IK 95% 1,042-15,804; p=0,044). Hasil kultur positif merupakan faktor risiko terhadap gangguan pendengaran (adjusted RR 5,6; IK 95% 1,060-29,592; p=0,043) dan gejala sisa neurologis (adjusted RR 37,901; IK 95% 3,794-378,655; p=0,002). Jenis kelamin laki-laki merupakan faktor protektif terhadap gejala sisa neurologis (adjusted RR 0,144; IK 95% 0,036-0,581; p=0,006). Status gizi kurang dan hasil kultur merupakan faktor risiko mortalitas, gejala sisa gangguan pendengaran dan neurologis pada anak dan bayi dengan meningitis bakterial. Tatalaksana nutrisi yang optimal pada pasien meningitis bakterial dengan gizi kurang menurunkan risiko mortalitas dan gejala sisa neurologis. Hasil kultur yang positif merupakan penanda untuk dilakukan skrining pendengaran dan neurologis berkala. Kata kunci: prognosis, meningitis bakterial, anak. viii

ABSTRACT PROGNOSIS FACTOR DETERMINANTS ON MORTALITY, HEARING DISORDERS AND NEUROLOGICAL SEQUELAE OF INFANTS AND CHILDREN BACTERIAL MENINGITIS IN SANGLAH HOSPITAL Bacterial meningitis is an inflammation of meningen including cerebrospinal fluid caused by bacteria. Neurological sequelae and complications of meningitis is 50% -65% in developing countries. The purpose of this study was to determine the prognostic factors of bacterial meningitis in children. Research analytic observational prospective cohort design conducted in the child care room (Jempiring, PICU and Pudak room) Sanglah Hospital for 2 years (October 2012 to October 2014). Samples were observed since the diagnosis of bacterial meningitis until hospital discharge (non survival or survival). Risk factors were studied and tested with Chi-square and Fisher's exact. The magnitude of risk was expressed in the relative risk (RR). Risk factors with p <0.05 in the bivariate analysis were continued with multivariate analysis. The study covered 71 patients with bacterial meningitis, including 8 dead patients (11.2%), living with sequelae neurological or hearing loss 37 patients (52.1%), and life without sequelae 26 patients (36.6%). Malnutrition was a risk factor for mortality (adjusted RR 4.948; 95% CI 1.600 to 15.298; p = 0.005) and neurological sequelae (adjusted RR 4.057; 95% CI 1.042 to 15.804; p = 0.044). Positive cultures were risk factors for hearing loss (adjusted RR 5.6; 95% CI 1.060 to 29.592; p = 0.043) and neurological sequelae (adjusted RR 37.901; 95% CI 3.794 to 378.655; p = 0.002). Male gender was a protective factor against neurological sequelae (adjusted RR 0.144; 95% CI 0.036 to 0.581; p = 0.006). Malnutrition and positive culture were risk factors for mortality, neurological sequelae and hearing loss in children with bacterial meningitis. Management with optimal nutrition in patients with bacterial meningitis would reduce the risk of mortality and neurological sequelae. Patien with positive culture should be conducted for hearing screening and followed for neurological sequelae. Keywords: prognosis, bacterial meningitis, children. ix

DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM. PRASYARAT GELAR... LEMBAR PENGESAHAN. PENETAPAN PANITIA PENGUJI SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT. UCAPAN TERIMAKASIH. ABSTRAK ABSTRACT.. DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL. i ii iii iv v vi ix x xi xv xv DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG xvii DAFTAR LAMPIRAN xviii BAB I PENDAHULUAN 1 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan Masalah... 3 1.3 Tujuan Penelitian. 4 1.4 Manfaat Penelitian... 6 BAB II KAJIAN PUSTAKA 7 2.1. Definisi... 7 2.2 Gejala... 7 x

2.3 Patogenesis Meningitis Bakterial 9 2.4 Diagnosis.... 16 2.4.1 Anamnesis... 16 2.4.2 Pemeriksaan fisik.... 16 2.4.3 Pemeriksaan penunjang... 19 2.5 Tatalaksana.. 21 2.6 Prognosis. 23 BAB III KERANGKA KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN 25 3.1 Kerangka Berpikir... 25 3.2 Kerangka Konsep 26 3.3 Hipotesis Penelitian. 27 BAB IV METODE PENELITIAN.. 28 4.1 Rancangan Penelitian.. 28 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian... 28 4.3 Penentuan Sumber Data.. 29 4.3.1 Populasi Penelitian.. 29 4.3.2 Sampel Penelitian 29 4.3.2.1 Kriteria eligibilitas.. 29 4.3.2.2 Perhitungan besar sampel... 29 4.4.1 Definisi Operasional Variabel.. 31 4.5 Instrumen Penelitian 34 4.6 Prosedur Penelitian.. 35 4.6.1 Cara Penelitian.. 35 xi

4.6.1.1 Diagnosis meningitis.. 35 4.6.1.2 pengambilan sampel penelitian. 35 4.6.1.3 Tatalaksana.. 36 4.6.1. 4 Evaluasi rutin / Follow Up..... 36 4.7 Prosedur pengumpulan data.... 38 4.8 Analisa data........ 38 4.9 Etika Penelitian.... 39 BAB V HASIL PENELITIAN 40 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian.. 40 BAB VI PEMBAHASAN. 47 6.1 Karakteristik Subjek 47 6.2 Faktor-faktor prognosis terhadap mortalitas, gangguan pendengaran dan gejala sisa neurologi pada bayi dan anak meningitis bakterial.. 50 6.2.1 Umur sebagai faktor prognosis terhadap mortalitas, gangguan pendengaran dan gejala sisa neurologi pada bayi dan anak meningitis bakterial. 50 6.2.2 Hasil kultur positif sebagai faktor prognosis terhadap mortalitas, gangguan pendengaran dan gejala sisa neurologi pada bayi dan anak meningitis bacterial... 50 6.2.2.1Hasil kultur positif sebagai faktor mortalitas pada meningitis bakterial 51 6.2.2.2 Hasil kultur positif sebagai faktor gejala sisa neurologis pada meningitis bakterial 51 6.2.3 Hasil CSS sebagai faktor prognosis terhadap mortalitas, xii

gangguan pendengaran dan gejala sisa neurologi pada bayi dan anak meningitis bakterial. 52 6.2.4 Lama sakit sebelum masuk rumah sakit sebagai faktor prognosis terhadap mortalitas, gangguan pendengaran dan gejala sisa neurologi pada bayi dan anak meningitis bakterial... 53 6.2.5 Keadaan umum saat masuk rumah sakit sebagai faktor prognosis terhadap mortalitas, gangguan pendengaran dan gejala sisa neurologi pada bayi dan anak meningitis bakterial. 54 6.2.6 Status gizi sebagai faktor prognosis terhadap mortalitas, gangguan pendengaran dan gejala sisa neurologi pada bayi dan anak meningitis bakterial 55 6.2.6.1 Status gizi sebagai faktor mortalitas pada meningitis bakterial 55 6.2.6.2 Status gizi sebagai faktor risiko gejala sisa neurologis pada meningitis bakterial 55 6.2.7 Terapi antibiotika sebelum masuk rumah sakit sebagai faktor terhadap mortalitas, gangguan pendengaran dan gejala sisa neurologi pada bayi dan anak prognosis meningitis bakterial.. 56 6.2.8 Jenis kelamin sebagai faktor prognosis terhadap mortalitas, gangguan pendengaran dan gejala sisa neurologi pada bayi dan anak meningitis bakterial 57 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN.. 58 7.1 Simpulan.. 58 7.2 Saran 58 DAFTAR PUSTAKA... 60 LAMPIRAN.. 64 xiii

DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1 Lapisan meningen. 7 2.2 Cairan serebrospinal.. 8 2.3 Port of entry bakterial meningitis.. 10 2.4 Aliran cairan serebrospinal 11 2.5 Patofisiologi molekuler meningitis bakteria... 13 2.6 Tanda Kernig... 18 2.7 Tanda Brudzinski.. 19 2.8 Pemeriksaan lumbal pungsi... 21 3.1 Kerangka Konsep. 26 4.1 Rancangan Penelitian... 28 4.2 Alur Penelitian 37 xiv

DAFTAR TABEL Halaman 2.1 Manifestasi klinis.... 8 2.2 Skala Glasgow Coma Pediatri.. 18 2.3 Faktor prognosis mayor 24 2.4 Penyakit penyerta... 24 5.1. Kultur darah / CSS positif 42 5.2. Karakteristik kasus meningitis bakterial pada anak... 43 5.3. Hasil bivariat faktor-faktor predictor mortalitas pasien meningitis bakteria.. 44 5.4. Hasil analisis bivariat faktor-faktor prediktor abnormalitas OAE pasien meningitis bakterial... 45 5.5 Hasil analisis bivariat faktor-faktor prediktor sekuele neurologis pasien meningitis bakterial... 46 5.6 Hasil analisis multivariat faktor-faktor prediktor mortalitas pada meningitis bakterial... 47 5.7 Hasil analisis multivariat faktor-faktor prediktor abnormalitas OAE pada meningitis bakterial...... 47 5.8 Hasil analisis multivariat faktor-faktor prediktor sekuele neurologis pada meningitis bakterial 47 xv

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG SINGKATAN IDAI RSUD RSUP CSS PICU HIV IK MSSA OR OAE PPDS THT Spp. WHO PPM : Ikatan Dokter Anak Indonesia : Rumah Sakit Umum Daerah : Rumah Sakit Umum Pusat : Cairan serebrospinal : Pediatric Intensive Care Unit : Human Immunodeficiency Virus : Interval kepercayaan : Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus : Odd ratio : otoacoustic emissions : Program pendidikan Dokter Spesialis : Telinga, hidung, tenggorok : Species : World Health Organization : Pedoman Pelayanan Medik LAMBANG : Lebih dari sama dengan < : Kurang dari xvi

DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Penelitian yang menunjukkan keaslian penelitian... 64 Lampiran 2. Pedoman pelayanan medis Ilmu kesehatan anak RSUP Sanglah 70 Lampiran 3. Penjelasan penelitian pada orangtua... 71 Lampiran 4. Peretujuan mengikuti penelitian. 74 Lampiran 5. Keterangan kelaikan etik. 76 Lampiran 6. Surat ijin... 77 Lampiran 7. Kuesioner penelitian 78 Lampiran 8. Hasil analisis statistik... 79 xvii