P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016

dokumen-dokumen yang mirip
PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TAHUN 2015

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PANDEGLANG

PEDOMAN UMUM SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TIRTA RATU SAMBAN KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN


PEDOMAN UMUM SELEKSI DAN PENGANGKATAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE

SADAYUANG (PDSS) KOTA PARIAMAN TAHUN

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Gatot Subroto No. 6 Telp. ( 0292 ) (Hunting), Fac PURWODADI.

PANITIA SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM KABUPATEN TRENGGALEK. Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) TRENGGALEK PENGUMUMAN

P E N G U M U M A N Nomor : 810 / 1012 / V / 2018 TENTANG PENERIMAAN CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM TIRTA BANGKA TAHUN

Ujian tulis akan dilaksanakan pada tanggal 01 Februari 2018 bertempat di Kantor Sekertariat Daerah Kabupaten Aceh Barat Daya dengan materi:

III. MAKSUD DAN TUJUAN

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO TIM SELEKSI CALON DEWAN PENGAWAS DAN DIREKTUR UTAMA PDAM TIRTA BINANGUN TAHUN

PEDOMAN UMUM SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN AIR MINUM KABUPATEN SINTANG TAHUN 2017

P E M E R I N T A H K O T A S A B A N G SEKRETARIAT DAERAH KOTA Jalan Diponegoro Nomor 20, Sabang Telepon (0652) 21040, Fax (0652) 22202

KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

TIM SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PASAMAN BARAT PERIODE TAHUN

PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17.

B. DASAR HUKUM. Dasar hukum dalam melaksanakan seleksi :

I. PENDAHULUAN II. DASAR HUKUM

PENGUMUMAN TENTANG. Panitia Seleksi Calon Direktur. Perusahaan Daerah Rumah Pemotongan Hewan. Kota Malang

III. MAKSUD DAN TUJUAN

NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PERUSAHAAN. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA No. :..

:...(sesuai dengan ijazah) Tempat/Tanggal Lahir :.(sesuai dengan ijazah)

LOWONGAN KERJA BUMD KABUPATEN GUNUNGKIDUL DIBUTUHKAN SEGERA DIREKTUR UTAMA PDAM TIRTA HANDAYANI KABUPATEN GUNUNGKIDUL Persyaratan Peserta: 1.

PENGUMUMAN. Sehubungan dengan belum terpenuhinya jumlah pendaftar Calon Dirut PDAM Tirta Handayani Kabupaten Gunungkiudl, maka dibuka kembali

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK SEKRETARIAT DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO TIM SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH BANK PERKREDITAN RAKYAT BANK PASAR KULON PROGO TAHUN

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK SEKRETARIAT DAERAH

NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PERUSAHAAN. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA NO. :

PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN

PANITIA SELEKSI DIREKSI DAN DEWAN PENGAWAS PERUSAHAAN DAERAH BANK PERKREDITAN RAKYAT BANK DAERAH KABUPATEN MADIUN

PEDOMAN UMUM SELEKSI CALON DIREKTUR UTAMA PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TIRTA DAROY KOTA BANDA ACEH PERIODE

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo Telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2016

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

PENGUMUMAN A. PERSYARATAN UMUM I. PERSYARATAN PELAMAR DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM TIM INDEPENDEN SELEKSI DAN PENGANGKATAN

PENGUMUMAN NOMOR 01 TAHUN 2017 TENTANG SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH ANEKA USAHA KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

WALIKOTA PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN PERATURAN WALIKOTA PASURUAN NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG

II. MAKSUD DAN TUJUAN

PENGUMUMAN Nomor : 001/TPCD.PDAM-SKM/III/2014 Tentang PENERIMAAN CALON DIREKTUR

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2014

Ditulis oleh administrator Kamis, 11 Agustus :30 - Terakhir Diperbaharui Selasa, 13 September :28

(2) Direktur Umum PT. Selo Adikarto B S1, diutamakan Ekonomi/Hukum Persyaratan Peserta: 1. Warga Negara Indonesia;

P E N G U M U M A N PENERIMAAN CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH (KPID) PROVINSI JAMBI Nomor: 03 /TIMSEL/CA.

LOWONGAN KERJA BUMD KABUPATEN KULON PROGO DIBUTUHKAN SEGERA

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo Telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

PENGUMUMAN Nomor : 810/ 02/panselDirPrc/2017 Tentang Lowongan Direktur Perusahaan Daerah Percetakan Kabupaten Banjarnegara Masa Jabatan

PANITIA SELEKSI CALON DIREKTUR PERUMDA TRMS SERULINGMAS KAB. BANJARNEGARA

PENGUMUMAN. Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS SELEKSI CALON DEWAN PENGAWAS PD. BPR GARUT PERIODE

Perpanjangan Penerimaan Direksi Taman Rekreasi Margasatwa Serulingmas

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Kepatihan Danurejan, Telpon : , YOGYAKARTA

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL DINAS KESEHATAN

BUPATI PACITAN. P E N G U M U M A N Nomor : 810/2081/408.47/2009 Tanggal :

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jend. A. Yani No. 32 Telp. (0293) Fax. (0293) Kode Pos 56216

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PENGUMUMAN NOMOR : 810/ 1648 TENTANG PENGADAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL RSUD SLEMAN TAHUN 2012

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKRETARIAT DAERAH

Lampiran I : Contoh Surat Lamaran

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEBUMEN Jl. Veteran No. 2 Telepon Kebumen 54311

SEKRETARIAT KABUPATEN

PENGUMUMAN NOMOR : 810 / 771 TENTANG

G U B E R N U R SUMATERA BARAT

BUPATI GUNUNGKIDUL PENGUMUMAN

PENGUMUMAN NOMOR : 050/ 1912/Sekrt TENTANG PENERIMAAN TENAGA KONTRAK PROMOTOR KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KOTA CILEGON TAHUN 2017

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NAMA LENGKAP :

PETUNJUK TEKNIS CALON DIREKTUR ADMINISTRASI DAN KEUANGAN DAN DIREKTUR TEKNIK PDAM TIRTA KHATULISTIWA KOTA PONTIANAK PERIODE TAHUN

PENGUMUMAN NOMOR : 800/116 TENTANG PENERIMAAN TENAGA NON PNS DI LINGKUNGAN BLUD AKPER PEMERINTAH KOTA TEGAL

- 1 - PENGUMUMAN NOMOR : 810/5571/ /2013

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BADUNG

BUPATI KUDUS. PENGUMUMAN Nomor : 810 // 17 / 2009

PENGUMUMAN NOMOR : 811.1/953/RSUD-KLU/VII/2017 TENTANG PERSYARATAN PEMBERKASAN ULANG TENAGA KONTRAK BLUD RSUD-KLU TAHUN 2017

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/1722 / /2017 TENTANG REKRUTMEN TENAGA NON ASN RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017

PENGUMUMAN NOMOR :. 800/1925/ /2018

BUPATI CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI CIAMIS NOMOR 57 TAHUN 2014 TENTANG

PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DAERAH

SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR : 800/736 / /2018

SURAT PERNYATAAN DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

PENGUMUMAN Nomor :... /...-RSUD/2018

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH P E N G U M U M A N

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI SEKRETARIAT DAERAH Jalan Brigjen Ngurah Rai No.30 Telp (0366) 91011,91032,91133 BANGLI

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN Nomor : 810/4844/2013. Tentang PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KOTA SURAKARTA FORMASI TAHUN 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO P E N G U M U M A N

P E N G U M U M A N. Nomor : 810/001/BKD

P E N G U M U M A N Nomor : 810/1950/34/2009

PENERIMAAN TENAGA JASA AHLI KONSULTAN PERORANGAN TAHUN ANGGARAN 2016

BUPATI BOYOLALI Jalan Merbabu No. 48, Telp (0276) , Fax (0276) , Boyolali Provinsi Jawa Tengah

P E N G U M U M A N. Nomor : 02/ Pan.PPD / Slr / VII / 2016

PANITIA SELEKSI SISTEM KARIR TERBUKA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BINJAI TAHUN Sekretariat : Jl. Jend. Sudirman No. 6 Binjai Sumut PENGUMUMAN

Transkripsi:

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM PANITIA REKRUTMEN DAN SELEKSI ADMINISTRASI CALON DIREKTUR PDAM Jalan Ngurah Rai No. 31 Telp. (0363) 21002, 21003, Fax. 21954 A M L A P U R A P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016 Sehubungan dengan adanya pemberhentian Direktur PDAM Kabupaten Karangasem karena adanya permohonan pengunduran diri sebelum masa tugas berakhir, maka perlu dilaksanakan pemilihan calon Direktur PDAM Kabupaten dengan ketentuan sebagai berikut : I. PERSYARATAN PELAMAR 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Setia dan taat kepada Pemerintah yang sah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945; 3. Warga Negara Indonesia; 4. Berpendidikan minimum Sarjana Strata 1 (S1); 5. Mempunyai pengalaman kerja minimal 10 (sepuluh) tahun bagi calon Direktur yang berasal dari PDAM atau mempunyai pengalaman kerja minimal 15 (lima belas) tahun mengelola perusahaan bagi calon Direktur yang bukan berasal dari PDAM, yang dibuktikan dengan surat keterangan (referensi) dari perusahaan sebelumnya dengan penilaian baik; 6. Batas usia Direktur saat diangkat pertama kali setinggi-tingginya 55 (lima puluh lima) tahun bagi calon Direktur yang berasal dari PDAM dan setinggi-tingginya 50 (lima puluh) tahun bagi calon Direktur yang bukan berasal dari PDAM; 7. Lulus pelatihan manajemen air minum di dalam atau di luar negeri yang telah terakreditasi dan dibuktikan dengan sertifikasi atau ijazah; 8. Membuat dan menyajikan proposal mengenai visi dan misi PDAM; 9. Tidak pernah dihukum; 10. Sehat jasmani dan rohani; 11. Bersedia bekerja penuh waktu; 12.Tidak terikat hubungan keluarga dengan Bupati Karangasem/ Wakil Bupati Karangasem atau Dewan Pengawas PDAM Kab. Karangasem sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau ke samping termasuk menantu dan ipar. II. TATA CARA PENDAFTARAN & PERSYARATAN ADMINISTRASI 1. Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris dan ditanda tangani oleh pelamar (bermaterai Rp. 6000) dengan dilampiri persyaratan sebagai berikut : a. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar; b. Daftar Riwayat Hidup; c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang; d. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang; e.foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; f. Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat;

2 g. Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah; h. Asli surat Keterangan bebas narkoba; i. Foto copy Akte Kelahiran yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang; j. Asli Surat keterangan pengalaman kerja 10 tahun bagi yang berasal dari PDAM atau 15 tahun bagi yang bukan berasal dari PDAM yang dibuktikan dengan surat keterangan (referensi) dari perusahaan sebelumnya dengan penilaian baik; k. Foto copy ijazah atau sertifikat bukti kelulusan pelatihan manajemen air minum di dalam atau di luar negeri yang terakreditasi oleh lembaga penyelenggara (pada saat mendaftar menunjukkan yang asli); l. Proposal yang berisi tentang Visi, Misi, Strategi pengembangan PDAM Kab. Karangasem yang akan dijadikan pegangan apabila menjabat sebagai Direktur, dengan ketentuan : 1). Harus disusun sendiri, 5-10 (lima sampai dengan sepuluh) halaman termasuk halaman judul; 2). Menggunakan Bahasa Indonesia; 3). Diketik pada kertas F4 70 gram, Huruf Times New Roman 12 pt, 2 Spasi; 4). Dicetak serta dijilid dengan sampul yang rapi; dan 5). Dipersiapkan dalam bentuk power point untuk presentasi (soft copy dan hard copy); ( Dapat diserahkan setelah lulus seleksi administrasi ) m. Surat Pernyataan (bermaterai Rp. 6000) yang menyatakan: 1). Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ; 2). Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negera Kesatuan Republik Indonesia; 3). Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau tidak pernah dihukum atas tindak pidana; 4). Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kab. Karangasem; dan 5). Tidak memiliki hubungan keluarga dengan Bupati Karangasem/ Wakil Bupati Karangasem atau Dewan Pengawas PDAM Kab. Karangasem lainnya sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar; 6). Bersedia bertempat tinggal di Kabupaten Karangasem apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Karangasem; 7). Bagi Pelamar yang berasal dari PDAM berstatus cuti diluar tanggungan perusahaan sedangkan bagi pelamar yang berasal dari luar PDAM berstatus berhenti sebagai pegawai dari perusahaan/instansi tempat bekerja sebelumnya atas permintaan sendiri apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Karangasem. 2. Berkas surat lamaran beserta semua kelengkapannya dibuat dengan ketentuan: a. Berkas disusun sesuai urutan dalam persyaratan pendaftaran; b. Berkas dimasukkan dalam map kertas berwarna biru dan pada bagian depan map ditulis Nama, Alamat dan nomor telepon/hp Pelamar. III. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN 1. Waktu pendaftaran mulai Tanggal 14 Oktober s/d 21 Oktober 2016 2. Surat lamaran disampaikan langsung oleh pelamar (tidak di wak ilkan), ditujukan kepada Bupati Karangasem U.p. Ketua Panitia Rekrutmen dan Seleksi Administrasi Calon Direktur PDAM Kabupaten Karangasem, melalui Sekretariat Panitia dengan alamat Bagian Ekonomi Setda Kabupaten Karangasem Jalan Ngurah Rai No 31 Amlapura, pada setiap hari yaitu : Hari Senin s/d Kamis Pukul 08.00-15.00 WITA Hari Jum at Pukul 08.30-13.00 WITA

3 IV. TAHAPAN SELEKSI (JADWAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN MENYUSUL) 1. Seleksi Administrasii a. Seleksi ini dilakukan oleh Panitia Seleksi dengan meneliti kelengkapan dan kesesuaian persyaratan administrasi dari pelamar. b. Pelamar yang dinyatakan lulus administrasi akan mengikuti seleksi selanjutnya dan dinyatakann gugur jika tidak menghadiri jadwal pelaksanaan seleksi selanjutnya 2.. Uji Visi Misi, Kelayakan dan Kepatutan (Fit and Proper Test) dan Wawancara Pelamar yang dinyatakan memenuhi persyaratan (lulus) administrasi, maka akan dilakukan Uji Visi, Misi, strategi pengembangan PDAM, Uji Kelayakan dan Kepatutan serta wawancara oleh Tim ahli yang dibentuk untuk uji kelayakan dan kepatutan pada tanggal 2 Nopember 2016 (waktu dan tempatt menyusul) 3. Pengumuman Pelamar yang lulus dari tahapan seleksi dan terpilih sebagai calon Direktur PDAM Kabupaten Karangasem periodee 2016 2020 akan dihubungi melalui surat serta diumumkan pada papan pengumuman Sekretariat Panitia. V. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Pendaftaran tidak dipungut biaya; 2. Surat lamaran beserta kelengkapannya yang telah masuk ke Sekretariat Panitia tidak dapat di ambil kembali; 3. Lamaran dinyatakan gugur apabila tidak melalui prosedur yang telah ditetapkan; 4. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian, pemalsuan dokumen lamaran dan atau memberikan keterangan palsu dinyatakan gugur; 5. Keputusan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. 6. Untuk penjelasan lebih lanjut hal-hal yang berkaitan dengan seleksi calon Direktur PDAM ini, dapat ditanyakan kepada Panitia Rekrutmen dan Seleksi Administrasi Calon Direktur PDAM Kabupaten Karangasem melalui Sekretariat Panitia dengan alamat Panitia Seleksi dengan alamat Bagian Ekonomi Setda Kabupaten Karangasem Jalan Ngurah Rai No 31 Amlapura Telp.(0363) 21003.. Ditetapkan di : Amlapura, Pada Tanggal : 11 Oktober 2016 Panitia Rekrutmen dan Seleksi Administrasi Calon Direktur PDAM Kabupaten Karangasem Ketua, Ir. I Gede Adnya Mulyadi,M.Si Pembina Utama Madya NIP. 19600527 198503 1 016 Tembusan disampaikan Kepada Yth: 1. Bupati Karangasem di Amlapura sebagai laporan 2. Ketua DPRD Kabupaten Karangasem di Amlapura 3. Wakil Bupati Karangasem di Amlapura sebagai laporan 4. Ketua Komisi III DPRD Kabupaten Karangasem di Amlapura

4 5. Staf Ahli Bupati Karangasem di Amlapura 6. Asisten Sekda Kabupaten Karangasem di Amlapura 7. Kepala SKPD di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karangasem mohon ditempel pada papan pengumuman kantor 8. Kepala Dinas Komunikasi dan Informasi Kabupaten Karangasem mohon diumumkan pada website Pemda Karangasem 9. Dewan Pengawas PDAM Kabupaten Karangasem di Amlapura 10. Pjs. Direktur PDAM Kabupaten Karangasem mohon ditempel pada papan pengumuman kantor

5 Contoh Surat Lamaran ( ditulis tangan ) Perihal : Surat Lamaran..,... 2016 Kepada Yth : Bupati Karangasem U.p Ketua Panitia Rekrutmen dan seleksi Calon Direktur PDAM Kabupaten Karangasem Jl. Ngurah Rai No 31 Amlapura di AMLAPURA Dengan Hormat. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (sesuai dengan ijazah)... Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah)... Pendidikan Terakhir : (sesuai dengan ijazah)... Agama :.... Alamat :.... Nomor Telpon Rumah /Nomor HP :.... Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak/Ibu agar sudi kiranya dapat menerima saya menjadi Calon Direktur PDAM KAb. Karangasem Periode 2016-2020, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan: 1. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar; 2. Daftar Riwayat Hidup; 3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 4. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang; 5. Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat; 6. Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah ; 7. Asli surat keterangan bebas narkoba; 8. Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; 9. Asli surat keterangan pengalaman kerja 10 tahun bagi yang berasal dari PDAM atau 15 tahun bagi yang bukan berasal dari PDAM yang dibuktikan dengan surat keterangan (referensi) dari perusahaan sebelumnya dengan penilaian baik. 10. Foto copy ijazah atau sertifikat bukti kelulusan pelatihan manajemen air minum di dalam atau di luar negeri yang terakreditasi oleh lembaga penyelenggara; 11. Proposal yang berisi tentang Visi, Misi, Strategi pengembangan PDAM Kabupaten Karangasem yang akan dijadikan pegangan apabila menjabat sebagai Direktur. 12. Surat Pernyataan (bermaterai Rp. 6000) yang menyatakan: a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa b Setia dan taat kepada Pemerintah yang sah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945; c. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau tidak pernah dihukum atas tindak pidana; d. Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM KAb. Karangasem; e. Tidak memiliki hubungan keluarga dengan Bupati Karangasem/ Wakil Bupati Karangasem atau Dewan Pengawas PDAM Kab. Karangasem sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar; f. Bersedia bertempat tinggal di Kabupaten Karangasem apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Karangasem; g. Bagi Pelamar yang berasal dari PDAM berstatus cuti diluar tanggungan perusahaan sedangkan bagi pelamar yang berasal dari luar PDAM berstatus berhenti sebagai pegawai dari perusahaan/instansi tempat bekerja sebelumnya atas permintaan sendiri apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Karangasem. Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan harapan semoga dapat dipertimbangkan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terimakasih. Hormat Saya, Materai Rp. 6.000 (.)

6 Contoh Daftar Riwayat Hidup ( diketik Komputer ) DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama Lengkap :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Agama :... Status Perkawinan :... Warganegara :... Alamat :...... Kode Pos :... Nomor Telepon :... Alamat Email :... PENDIDIKAN FORMAL Nama Sekolah SD SMP SMA Universitas Fakultas/Jurusan Program Studi Nilai/IPK Tahun Lulus PENDIDIKAN INFORMAL 1.... (Tahun) 2.... (Tahun) 3.... (Tahun) PENGALAMAN Nama Organisasi Jabatan Tahun ORGANISASI No 1 2 3 dst PENGALAMAN KERJA No Nama Instansi Jabatan Tahun 1 2 Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan mengikuti seleksi Calon Direktur PDAM KAb. Karangasem..,... 2016 Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000,- (...)

7 Contoh Surat Pernyataan ( diketik Kompouter ) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat/tanggal lahir :... Alamat :... Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa b. Setia dan taat kepada Pemerintah yang sah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945; c. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau tidak pernah dihukum atas tindak pidana; d. Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM KAb. Karangasem; e. Tidak memiliki hubungan keluarga dengan Bupati Karangasem/ Wakil Bupati Karangasem atau Dewan Pengawas PDAM Kab. Karangasem sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar. f. Bersedia bertempat tinggal di Kabupaten Karangasem apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Karangasem; g. Bagi Pelamar yang berasal dari PDAM berstatus cuti diluar tanggungan perusahaan sedangkan bagi pelamar yang berasal dari luar PDAM berstatus berhenti sebagai pegawai dari perusahaan/instansi tempat bekerja sebelumnya atas permintaan sendiri apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Karangasem. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan Saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum baik pidana maupun perdata serta bersedia diberhentikan dari Jabatan Direktur PDAM Kab. Karangasem apabila dikemudian hari ternyata pernyataan Saya ini terbukti tidak benar dan tidak dilaksanakan.,... 2016 Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000,-...

8