FORMAT SURAT LAMARAN..,... 2015 Hal : Permohonan Mengikuti Fit and Proper Kepada : Test Jabatan Struktural Eselon IV di Yth. BUPATI TAPANULI UTARA Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2015. di- T e m p a t Berdasarkan Pengumuman Bupati Tapanuli Utara Nomor... tanggal... tentang... maka saya yang bertanda tangan di bawah ini : Pangkat/Gol.Ruang : Pendidikan : Nomor HP : dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Fit and Proper Test Jabatan Struktural Eselon IV.a/IV.b (dicantumkan jenis jabatan yang dilamar) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2015. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut : a. Foto copy ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pimpinan instansi. b. Foto copy SK penempatan atau SK jabatan terakhir yang dilegalisir oleh pimpinan instansi. c. Foto copy SK Pangkat terakhir yang dilegalisir oleh pimpinan instansi. d. Foto copy Sertifikat kelulusan Diklat Pim III/IV yang dilegalisir oleh pimpinan instansi *) e. Surat keterangan aktif bertugas dari Pimpinan Instansi f. Rekomendasi untuk mengikuti seleksi dari Pimpinan Instansi g. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat dari pimpinan instansi h. Surat pernyataan karya sendiri terhadap makalah yang disusun Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Pemohon (Nama Lengkap) *) diisi dan dilampirkan bila ada
FORMAT SURAT REKOMENDASI KOP SURAT UNIT KERJA SURAT REKOMENDASI NOMOR :... Yang bertanda tangan di bawah ini: dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Pangkat, golongan ruang : Kualifikasi pendidikan : S-1/D.III/STLA/jurusan... untuk mengikuti fit and proper test Jabatan Struktural Eselon IV.a/IV.b (diisi nama jabatan yang dilamar) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2015. Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarutung,... 20...
KOP SURAT UNIT KERJA SURAT KETERANGAN AKTIF BERTUGAS DAN BERKELAKUAN BAIK NOMOR :... Yang bertanda tangan di bawah ini : dengan ini menerangkan bahwa : Kualifikasi pendidikan : S-1/D.III/ SLTA/jurusan... benar selama ini telah aktif bertugas dan dalam pelaksanaan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan kinerja yang baik dan patut menjadi contoh bagi PNS lainnya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarutung,... 20..
Saya yang bertandatangan dibawah ini : SURAT PERNYATAAN KARYA SENDIRI dengan ini saya menyatakan bahwa makalah yang saya ajukan sebagai persyaratan mengikuti fit and proper test Jabatan Struktural Eselon IV.a/IV.b (diisi jabatan yang dilamar) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2015 adalah benar karya saya sendiri. Apabila ada pengakuan dari pihak lain yang bertolak belakang dari pernyataan saya ini, maka saya bersedia didiskualifikasi dan siap menerima segala akibat hukum dari pernyataan saya ini. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan akal sehat dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Tarutung,... Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,- Nama
KOP UNIT KERJA SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT NOMOR :... Yang bertanda tangan di bawah ini : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil : Kualifikasi pendidikan : S-1/D.III/SLTA /jurusan... benar yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tarutung,... 20... Diketahui :