ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center

Document Control Author DEPARTEMEN MANAJEMEN SISTEM Contributors GRUP MANAJEMEN PERUBAHAN File Name ALUR KERJA BPJS KESEHATAN CENTER 21032014 Location Created Date 21032014 Last Edited 21032014 Number of Pages 18 Revision Date Version No. Revision Description Author Distribution ii

Table of Contents 1 Introduction... 5 1.1 Purpose... 5 1.2 Scope... 5 1.3 Related Documents... 5 2 Document Sign Off... 6 3 Komunikasi & Pemberian Informasi Secara Langsung (Tatap Muka, Hotline Service, Toll Free) BPJS Kesehatan Center... 7 4 Penanganan Keluhan Langsung BPJS Kesehatan Center... 8 5 Penanganan Keluhan Langsung BPJS Kesehatan Center... 9 6 Pendaftaran Peserta Pelayanan Rujuk Balik (PRB) BPJS Kesehatan Center... 10 7 Prosedur Pelayanan RITL BPJS Kesehatan Center... 11 8 Prosedur Pelayanan RJTL BPJS Kesehatan Center... 12 9 Verifikasi Klaim Gawat Darurat di Faskes tingkat lanjutan ng Bekerjasama BPJS Kesehaatan Center... 14 10 Verifikasi Klaim Pelayanan Ambulan pada Faskes Lanjutan BPJS Kesehatan Center... 15 11 Verifikasi Klaim Rawat inap Tingkat Lanjutan (RITL) BPJS Kesehatan Center... 16 12 Verifikasi Klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) BPJS Kesehatan Center... 17 iii

1 Introduction 1.1 Purpose This document describes the purpose of the project. 1.2 Scope 1.3 Related Documents ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 5

2 Document Sign Off The following people have reviewed and signed off this document. Area Title Name Signature Date ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 6

3 Komunikasi & Pemberian Informasi Secara Langsung (Tatap Muka, Hotline Service, Toll Free) BPJS Kesehatan Center Peserta Staf Pengendali Mutu Pelayanan dan Penanganan Pengaduan Peserta Meminta informasi Menerima permintaan Mencatat identitas peserta dan informasi yang diminta Menerima informasi Memberikan informasi yang dibutuhkan Membuat laporan ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 7

4 Penanganan Keluhan Langsung BPJS Kesehatan Center Peserta Staf Pengendali Mutu Pelayanan dan Penanganan Pengaduan Peserta Menyampaikan keluhan Mencatat identitas peserta Mencatat keluhan yang disampaikan Mendapatkan penjelasan Memberikan penjelasan konfirmasi kepuasan peserta Membuat laporan ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 8

5 Penanganan Keluhan Langsung BPJS Kesehatan Center Peserta Staf Pengendali Mutu Pelayanan dan Penanganan Pengaduan Peserta Menyampaikan keluhan validasi keluhan Menyiapkan konsep jawaban Menerima jawaban Menyampaikan jawaban Mencatat keluhan dalam aplikasi keluhan Membuat laporan ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 9

6 Pendaftaran Peserta Pelayanan Rujuk Balik (PRB) BPJS Kesehatan Center Peserta Staf Manajemen Pelayanan Kesehatan dan Utilisasi Membawa surat rujuk balik, resep obat, SEP, dan kartu BPJS Kesehatan edukasi dan pendaftaran PRB pendaftaran program PRB Peserta pulang dan kembali ke rumah sakit saat obat habis Setuju Mengisi formulir pendaftaran program PRB verifikasi keabsahan peserta (identitas BPJS Kesehatan, SRB, SEP & lembar resep verifikasi kelengkapan berkas Melegalisasi formulir pendaftaran peserta PRB Melegalisasi resep obat kronis Mencatat pada buku kontrol peserta PRB register manual program PRB Data Valid Menerima SRB dan buku kontrol peserta PRB entry data peserta PRB konfirmasi data kepesertaan ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 10

7 Prosedur Pelayanan RITL BPJS Kesehatan Center Prosedur Pelayanan RJTL BPJS Kesehatan Center Pelayanan Faskes Tingkat Pertama Prosedur Pelayanan UGD Peserta Faskes Staf Pengendali Mutu dan Penanganan Pengaduan Peserta Verifikator Menerima surat permintaan rawat inap Menunjukkan identitas BPJS Kesehatan Menerima pendaftaran Memeriksa eligibilitas peserta Data peserta Valid Menerbitkan SEP rawat inap konfirmasi ke BPJS Kesehatan Memeriksa eligibilitas peserta Data peserta Valid mendapatkan jaminan BPJS Kesehatan legalisasi SEP rawat inap pengumpulan bukti pelayanan Memberikan pelayanan perawatan Membutuhkan Alkes diluar Paket INA CBG s Butuh legalisasi alkes diluar paket INA CBG s Kondisi pasien stabil Pasien diperbolehkan pulang Perlu kontrol ulang Memberikan surat kontrol ulang Membutuhkan rujukan ke faskes lain perlu Memberikan surat rujukan ke faskes lain ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 11

8 Prosedur Pelayanan RJTL BPJS Kesehatan Center Pelayanan Faskes Tingkat Pertama Peserta Faskes Staf Pengendali Mutu dan Penanganan Pengaduan Peserta Verifikator Menunjukkan identitas BPJS Kesehatan Membawa surat rujukan ke Faskes lanjutan Memeriksa eligibilitas peserta Data peserta Valid konfirmasi ke BPJS Kesehatan Memeriksa eligibilitas peserta Menerbitkan surat eligibilitas peserta (SEP) Data peserta Valid mendapatkan jaminan BPJS Kesehatan legalisasi SEP pengumpulan bukti pelayanan Memberikan pelayanan kesehatan Menerima surat perintah rawat inap Membuat surat perintah rawat inap Perlu Rawat Inap Memerlukan pelayanan rujuk balik Memberikan resep obat perlu Menerbitkan surat rujuk balik legalisasi surat rujuk balik Pasien diperbolehkan pulang Mengambil obat di apotik atau instalasi farmasi RS Menerima surat rujuk balik ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 12

ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 13

9 Verifikasi Klaim Gawat Darurat di Faskes tingkat lanjutan ng Bekerjasama BPJS Kesehaatan Center Faskes Verifikator Menerima softcopy dan berkas tagihan klaim Memeriksa kelengkapan syarat berkas klaim entry data tagihan verifikasi klaim terkait dengan administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan biaya pelayanan Membuat laporan pertanggungjawaba n pengajuan klaim Mencetak luaran kertas kerja hasil verifikasi dan form rekapitulasi tagihan Menerbitkan FPK Memberikan persetujuan Menyampaikan hasil verifikasi ke Faskes Setuju Menerima persetujuan klaim Mengirimkan softcopy dan berkas tagihan klaim hasil verifikasi Mengirimkan ke Kantor Cabang ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 14

10 Verifikasi Klaim Pelayanan Ambulan pada Faskes Lanjutan BPJS Kesehatan Center Faskes Verifikator Mengirimkan softcopy dan berkas pendukung tagihan klaim Menerima softcopy dan berkas tagihan klaim Memeriksa kelengkapan syarat berkas klaim Mengkonversi data file txt pada software verifikasi verifikasi klaim terkait dengan administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan biaya pelayanan Membuat laporan pertanggungjawaba n pengajuan klaim Mencetak luaran kertas kerja hasil verifikasi dan form rekapitulasi tagihan Menerbitkan FPK Memberikan persetujuan Menyampaikan hasil verifikasi ke Faskes Setuju Menerima persetujuan klaim Mengirimkan softcopy dan berkas tagihan klaim hasil verifikasi Menyampaikan ke Kantor Cabang ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 15

11 Verifikasi Klaim Rawat inap Tingkat Lanjutan (RITL) BPJS Kesehatan Center Faskes Verifikator Menerima softcopy dan berkas tagihan klaim Memeriksa kelengkapan syarat berkas klaim Mengkonversi data file txt pada software verifikasi verifikasi klaim terkait dengan administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan biaya pelayanan Membuat laporan pertanggungjawaba n pengajuan klaim Mencetak luaran kertas kerja hasil verifikasi dan form rekapitulasi tagihan Menerbitkan FPK Memberikan persetujuan Menyampaikan hasil verifikasi ke Faskes Setuju Menerima persetujuan klaim Mengirimkan softcopy dan berkas tagihan klaim hasil verifikasi Mengirimkan ke Kantor Cabang ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 16

12 Verifikasi Klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) BPJS Kesehatan Center Faskes Verifikator Menerima softcopy dan berkas tagihan klaim Memeriksa kelengkapan syarat berkas klaim Mengkonversi data file txt pada software verifikasi verifikasi klaim terkait dengan administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan biaya pelayanan Membuat laporan pertanggungjawaba n pengajuan klaim Mencetak luaran kertas kerja hasil verifikasi dan form rekapitulasi tagihan Menerbitkan FPK Memberikan persetujuan Menyampaikan hasil verifikasi ke Faskes Setuju Menerima persetujuan klaim Mengirimkan softcopy dan berkas tagihan klaim hasil verifikasi Mengirimkan ke Kantor Cabang ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 17

ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 18