PENGUMUMAN PENGADAAN No.061300.Peng/LG.01.00/SBU1LA/2014 PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I dalam rangka pengadaan barang/jasa akan menyelenggarakan Pelelangan, sebagai berikut : 1. Paket Pengadaan - Nama paket pengadaan : Pekerjaan Jasa Asistensi Teknis Project Management And Supervision Consultancy Services Pekerjaan Konstruksi Pipa Distribusi Gas Bumi Dan Fasilitas Penunjang SBU 1 PGN - Lingkup Pekerjaan : - Supervisi pelaksanaan pekerjaan; - Koordinasi dengan pihak ketiga (internal dan external PGN); - Rekomandasi permasalahan teknis; - Perubahan selama implementasi; - Pre commissioning dan commissioning; - Manajemen, Koordinasi dan Administrasi Proyek; - Project Management Information System (PIMS). - Sumber pendanaan : APGN tahun anggaran 2014 2. Persyaratan Peserta Pengadaan - Kualifikasi : Non Kecil - Klasifikasi : Konsultan Perencana Konstruksi dan Pengawas Konstruksi/Jasa Enjiniring Terpadu atau Bidang/Sub Bidang lain yang sesuai - Syarat umum : Penyedia Barang/Jasa yang akan mengikuti kegiatan pengadaan adalah Perusahaan yang sudah terdaftar dalam Daftar Penyedia Barang/Jasa Terdaftar (DPT). Bagi Penyedia Barang/Jasa yang belum terdaftar dalam DPT akan dilakukan evaluasi administrasi dengan ketentuan yang diatur pada dokumen pengadaan ini - Syarat khusus : - Memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan sebagai konsultan pengawas untuk proyek pembangunan jaringan pipa baja gas bumi didarat (on shore gas pipeline) minimum diameter 12 dengan panjang minimum 15 KM dan minimum satu (1) proyek pembangunan stasiun penerima/ pembagi gas bumi (gas offtake station) dalam
kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir, yang dibuktikan dengan berita acara atau surat keterangan penyelesaian pekerjaan (Certificate of Completion) dari pengguna barang/jasa - Serta persyaratan lainnya sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pengadaan 3. Jadwal Pengadaan - Pendaftaran pengadaan dan pengambilan Dokumen Pengadaan Hari/Tanggal : Jum at, 4 April 2014 s/d Kamis, 17 April 2014 Waktu : 09:00 s/d 15:00 WIB Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU DW I Gedung Wisma Nusantara Lantai 14 Alamat : Jl. MH Thamrin No 59 Jakarta Pusat 10350 - Penjelasan (aanwijzing) : Kamis, 10 April 2014, Pukul 11.00 WIB 4. Syarat Pendaftaran Pengadaan dan Pengambilan Dokumen Pengadaan a. menyerahkan Surat Kuasa bermeterai (asli) dari pimpinan perusahaan (pemimpin/direktur utama atau kepala cabang perusahaan) apabila yang mendaftar bukan pimpinan perusahaan sebagaimana dimaksud beserta foto copy KTP Pemberi dan Penerima Kuasa; b. menyerahkan Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti pengadaan, Pakta Integritas dan Surat Pernyataan Tidak Melakukan Praktek KKN yang sudah ditandatangani pimpinan perusahaan; c. menyerahkan Sertifikat Daftar Penyedia Barang/Jasa Terdaftar ( DPT ) yang dicetak dari Aplikasi Manajemen Penyedia Barang/Jasa yang tersedia di website Perusahaan (http://vms.pgn.co.id) pada periode pendaftaran Peserta Pengadaan khusus bagi Penyedia Barang/Jasa yang telah terdaftar dalam DPT; d. menyerahkan salinan Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK), Sertifikat Badan Usaha (SBU), dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan Surat Keterangan Domisili Perusahaan khusus bagi Penyedia Barang/ Jasa yang belum terdaftar dalam DPT. e. menyerahkan salinan kontrak beserta berita acara atau surat keterangan penyelesaian pekerjaan (Certificate of Completion) dari pengguna barang/jasa (sesuai syarat khusus). Informasi selengkapnya dapat menghubungi Kelompok Pengadaan Barang/Jasa PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I di Gedung Wisma Nusantara Lantai 14, Jl. MH Thamrin No 59 Jakarta Pusat 10350, Telpon: (021) 390 2755 391 6818 dan dapat dilihat di website http://www.pgn.co.id atau di papan pengumuman Perusahaan. Jakarta, 4 April 2014 Kelompok Pengadaan PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :............................... Jabatan :............................... Bertindak untuk : PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya...... dan atas nama Alamat :............................... Telepon/Fax :............................... Email :............................... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I tahun anggaran 2014, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti paket pengadaan: Pekerjaan Jasa Asistensi Teknis Project Management And Supervision Consultancy Services Pekerjaan Konstruksi Pipa Distribusi Gas Bumi Dan Fasilitas Penunjang SBU 1 PGN. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab...,..2014 PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya.. Materai Rp.6000, tanggal, tanda tangan dan cap perusahaan (Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh: 1. pimpinan perusahaan (direktur utama/pimpinan/pengurus/kepala/rektor/ketua/jabatan setingkat lainnya) yang memiliki kewenangan berdasarkan akta pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau 2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/ Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian/ akte perubahannya/ dokumen otentik lainnya, atau 3. pimpinan/kepala/ketua cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya yang diangkat oleh pimpinan Penyedia Barang/Jasa di kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau 4. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama).
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KKN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :............................... Jabatan :............................... Bertindak untuk : PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya...... dan atas nama Alamat :............................... Telepon/Fax :............................... Email :............................... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam proses pengadaan dan/atau pelaksanaan pekerjaan Pekerjaan Jasa Asistensi Teknis Project Management And Supervision Consultancy Services Pekerjaan Konstruksi Pipa Distribusi Gas Bumi Dan Fasilitas Penunjang SBU 1 PGN di PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I tahun anggaran 2014, maka dengan ini saya menyatakan tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan ini, saya bersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan dan/atau dimasukan dalam daftar hitam dan/atau pemutusan kontrak dan/atau sanksi lain sesuai ketentuan yang berlaku di PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk, serta dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab...,..2014 PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya.. Materai Rp.6000, tanggal, tanda tangan dan cap perusahaan (Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh: 1. pimpinan perusahaan (direktur utama/pimpinan/pengurus/kepala/rektor/ketua/jabatan setingkat lainnya) yang memiliki kewenangan berdasarkan akta pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau 2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/ Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian/ akte perubahannya/ dokumen otentik lainnya, atau 3. pimpinan/kepala/ketua cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya yang diangkat oleh pimpinan Penyedia Barang/Jasa di kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau 4. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama).
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Pekerjaan Jasa Asistensi Teknis Project Management And Supervision Consultancy Services Pekerjaan Konstruksi Pipa Distribusi Gas Bumi Dan Fasilitas Penunjang SBU 1 PGN di PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I, dengan ini menyatakan bahwa: 1. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pengadaan dan/atau melaksanakan pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; 2. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan menghindari dan mencegah terjadinya pertentangan para pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung; 3. Menyatakan bahwa saat ini tidak sedang dalam sengketa (berperkara dengan PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, di peradilan atau lembaga penyelesaian perselisihan lainnya) dan/atau tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk maupun di instansi lainnya dan/atau sanksi lainnya yang mengakibatkan tidak diperbolehkan mengikuti Pengadaan Barang/Jasa sesuai ketentuan yang berlaku di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk; 4. Menyatakan bahwa semua informasi/dokumen/formulir yang disampaikan adalah benar; 5. Dalam proses pengadaan dan/atau pelaksanaan pekerjaan, akan mengedepankan prinsipprinsip hak asasi manusia (HAM). 6. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan, dimasukkan dalam daftar hitam dan/atau sanksi lain sesuai ketentuan yang berlaku di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, serta dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya..,.2014 PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya.. Materai Rp.6000, tanggal, tanda tangan dan cap perusahaan (Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh: 1. pimpinan perusahaan (direktur utama/pimpinan/pengurus/kepala/rektor/ketua/jabatan setingkat lainnya) yang memiliki kewenangan berdasarkan akta pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau 2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/ Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian/ akte perubahannya/ dokumen otentik lainnya, atau 3. pimpinan/kepala/ketua cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya yang diangkat oleh pimpinan Penyedia Barang/Jasa di kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau 4. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan
yang bekerjasama).