PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASAI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR M.02-HL.05.06 TAHUN 2006 TENTANG TATA CARA MENYAMPAIKAN PERNYATAAN UNTUK MENJADI WARGA NEGARA INDONESIA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 19 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia, perlu menetapkan Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang Tata Cara Menyampaikan Pernyataan untuk Menjadi Warga Negara Indonesia; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan (Lembaran Negara Tahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4634); 2. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor: M.03-PR.07.10 Tahun 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia; MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN TENTANG TATA CARA MENYAMPAIKAN PERNYATAAN UNTUK MENJADI WARGA NEGARA INDONESIA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan : 1. Pemohon adalah laki-laki atau perempuan warga Negara asing yang kawin secara sah dengan perempuan atau laki-laki Warga Negara Indonesia. 2. Pejabat yang ditunjuk oleh Menteri untuk menangani masalah Kewarganegaraan yang selanjutnya disebut Pejabat adalah Kepala Kantor Wilayah Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia.
BAB II TATA CARA MENYAMPAIKAN PERNYATAAN Pasal 2 Warga negara asing yang kawin secara sah dengan Warga Negara Indonesia dapat memperoleh Kewarganegaraan dengan menyampaikan pernyataan menjadi Warga Negara Indonesia di hadapan Pejabat apabila yang bersangkutan sudah bertempat tinggal di wilayah negara paling singkat 5 (lima) tahun berturut-turut atau penting singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut-turut, kecuali dengan perolehan kewarganegaraan tersebut mengakibatkan berkewarganegaraan ganda. Pasal 3 (1) Pernyataan untuk menjadi Warga Negara Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 disampaikan oleh Pemohon secara tertulis dalam bahasa Indonesia di atas kertas bermeterai cukup kepada Pejabat yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal Pemohon. (2) Pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat : a. nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, alamat tempat tinggal dan kewarganegaraan Pemohon; b. nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, serta kewarganegaraan suami atau isteri Pemohon. (3) Pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilampiri dengan: a. fotokopi kutipan akte kelahiran Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang b. fotokopi kartu tanda penduduk atau surat keterangan tempat tinggal Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang e. fotokopi kutipan akte kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk Warga Negara Indonesia suami atau isteri Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang d. fotokopi kutipan akte perkawinan/buku nikah Pemohon dan suami atau isteri yang disahkan oleh pejabat yang e. surat keterangan dari kantor imigrasi di tempat tinggal Pemohon yaug menerangkan bahwa Pemohon telah bertempat tinggal di Indonesia paling singkat 5 (lima) tahun berturut-turut atau paling singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut-turut; f. surat keterangan catatan kepolisian dari kepolisian di tempat tinggal Pemohon;. g. surat keterangan dari perwakilan negara Pemohon yang menerangkan bahwa setelah Pemohon memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia, ia kehilangan kewarganegaraan Negara yang bersangkutan; h. pernyataan tertulis bahwa Pemohon akan setia kepada Negara Kesatuan, Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Tahun 1945, dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan Negara sebagai Warga Negara Indonesia dengan tulus dan ikhlas; dan i. pasfoto Pemohon terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar. (4) Pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) huruf h menggunakan bentuk formulir sebagaimana tercantum dalam lampiran I dan lampiran II Peraturan Menteri ini. Pasal 4 (1) Pejabat memeriksa kelengkapan pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak tanggal pernyataan diterima. (2) Dalam hal pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 belum lengkap, Pejabat mengembalikannya kepada Pemohon dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak tanggal pernyataan diterima untuk dilengkapi. (3) Dalam hal pernyataan telah dinyatakan lengkap Pejabat menyampaikan pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 kepada Menteri dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak tanggal pernyataan diterima. (4) Pengembalian pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan penyampaian pernyataan kepada Menteri sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menggunakan bentuk c formulir sebagaimana tercantum dalam lampiran III dan lampiran IV Peraturan Menteri ini Pasal 5 (1) Menteri memeriksa kelengkapan pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3) dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak tanggal pernyataan diterima dari Pejabat. (2) Dalam hal pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 belum lengkap, Menteri mengembalikan pernyataan kepada Pejabat yang menyampaikan pernyataan dalam waktu paling Iambat 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak tanggal pernyataan diterima.untuk dilengkapi. (3) Dalam hal pernyataan telah dinyatakan lengkap, Menteri menetapkan keputusan memperoleh Kewarganegaraan dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak pernyataan diterima dari Pejabat. Pasal 6 (1) Keputusan sebagaimana dimaksud dalam Pasa1 5 ayat (3) dibuat dalam rangkap 4 (empat), dengan ketentuan : a. rangkap pertama diberikan kepada Pemohon melalui Pejabat;
b. rangkap kedua dikirimkan kepada Pejabat sebagai arsip; c. rangkap ketiga dikirimkan kepada perwakilan negara Pemohon; dan d. rangkap keempat disimpan sebagai arsip Menteri. (2) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan hurur b disampaikan kepada Pejabat dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak tanggal Keputusan Menteri ditetapkan. (3) Pejabat menyampaikan Keputusan Menteri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a kepada Pemohon paling lambat 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak Keputusan Menteri diterima. (4) Keputusan Menteri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c disampaikan oleh Menteri kepada perwakilan negara Pemohon dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak tanggal Keputusan Menteri ditetapkan. Pasal 7 Pemohon wajib mengembalikan dokumen yang berkaitan dengan statusnya sebagai warga negara asing kepada instansi yang berwenang dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari terhitung sejak tanggal diterimanya Keputusan Menteri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6. Pasal 8 (1) Dalam hal pernyataan Pemohon ditolak karena mengakibatkan Pemohon berkewarganegaraan ganda Menteri memberitahukan kepada Pemohon melalui Pejabat, dalam waktu paling lambat 14 (hari) terhitung sejak tanggal penolakan pernyataan. (2) Pejabat menyampaikan pemberitahuan penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari terhitung sejak pemberitahuan penolakan diterima.. (3) Bagi Pemohon pemegang ijin tinggal terbatas yang pernyataan permohonannya ditolak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberi ijin tinggal tetap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 9 Menteri mengumumkan nama orang yang memperoleh Kewarganegaraan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) dalam Berita Negara. BAB III KETENTUANPENUTUP Pasal 10 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 26 September 2006 Ttd. HAMID AWALUDIN Perihal : Pernyataan Untuk Memperoleh Kewarganegaraa Lampiran I Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.02-HL.05.06 Tahun 2006 Tentang Tata Cara Menyampaikan Pernyataan Untuk Menjadi Warga Negara Indonesia Tanggal 26 September 2006, 1) Kepada Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Melalui Kepala Kantor Wilayah Departemen Hukum Dan Hak Asasi Manusis. Di.. Yang bertanda tanga dibawah ini : 1. Nama Lengkap : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Alamat Tempat Tinggal : 4. Kewarganegaraan : 5. Adalah isteri/suami dari 2) : Nama Lengkap : Tempat tanggal lahir : Kewarganegaraan : berdasarkan kutipan akte perkawinan/buku nikah 2) nomor tanggal tahun 3) dengan ini menyampaikan pernyataan untuk memperoleh Kewarganegaraan mengikuti suami/isteri berdasarkan Pasal 19 Undang-undang Nomor 12 Tahun 2006. Untuk melengkapi permohonan pendaftaran ini saya lampirkan : 1. fotokopi kutipan akte kelahiran Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang
2. fotokopi kartu tanda penduduk atau surat keterangan tempat tinggal Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang 3. fotokopi kutipan akte kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk Warga Negara Indonesia suami atau isteri Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang 4. fotokopi kutipan akte perkawinan/buku nikah Pemohon dan suami atau isteri yang disahkan oleh pejabat yang 5. surat keterangan dari kantor imigrasi di tempat tinggal Pemohon yang menerangkan bahwa Pemohon telah bertempat tinggal di Indonesia paling singkat 5 (lima) tahun berturut-turut atau paling singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut-turut; 6. surat keterangan catatan kepolisian dari kepolisian di tempat tinggal Pemohon; 7. surat keterangan dari perwakilan Negara Pemohon yang menerangkan bahwa setelah Pemohon memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia, ia kehilangan kewarganegaraan Negara yang bersangkutan; 8. pernyataan tertulis bahwa Pemohon akan setia kepada Negara Kesatuan, Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan Negara kepadanya sebagai Warga Negara Indonesia dengan tulus dan ikhlas; 4) dan 9. pasfoto Pemohon terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar. Demikian pernyataan ini saya sampaikan untuk dapat dikabulkan. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Catatan : 1) diisi tempat, tinggal, bulan, dan tahun surat dibuat; 2) coret yang tidak perlu; 3) diisi dengan nomor dan tanggal akte perkawinan/buku nikah; 4) pernyataan dibuat sesuai dengan contoh dalam lampiran II Pemohon, Meterai dan tanda tangan (nama lengkap) REPUBLIK INDONESIA, Ttd. HAMID AWALUDIN
Lampiran II Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.02-HL.05.06 Tahun 2006 Tentang Tata Cara Menyampaikan Pernyataan Untuk Menjadi Warga Negara Indonesia Tanggal 26 September 2006 PERNYATAAN KESETIAAN TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : Tempat dan Tanggal Lahir : / / Jenis Kelamin : o Laki-laki o Perempuan Alamat Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melepaskan seluruh kesetiaan saya kepada kekuasaan asing, mengakui, tunduk, dan setia kepada Negara Kesatuan, Pancasila, dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan Negara kepada saya sebagai Warga Negara Indonesia dengan tulus dan ikhlas. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani dan tanpa tekanan dari pihak manapun..., *) Yang menyatakan, Meterai dan tanda tangan (nama lengkap) Catatan : *) diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pernyataan dibuat. REPUBLIK INDONESIA, Ttd.
HAMID AWALUDIN Lampiran III Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.02-HL.05.06 Tahun 2006 Tentang Tata Cara Menyampaikan Pernyataan Untuk Menjadi Warga Negara Indonesia Tanggal 26 September 2006 DEPARTEMEN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA KANTOR WILAYAH PROVINSI Nomor :, 1) Lampiran : 1 (satu) bundle berkas Kepada Yth. Perihal : Pengembalian Pernyataan Sdr. 2) Untuk memperoleh Kewarganegaraan RI di Menunjuk pernyataan Saudara tanggal bulan tahun setelah kami lakukan pemeriksaan ternyata pernyataan yang Saudara ajukan belum lengkap. Sehubungan dengan itu bersama ini kami kembalikan pernyataan Saudara. Pernyataan dapat diajukan kembali apabila telah memenuhi kelengkapan sebagai berikut : 1. fotokopi kutipan akte kelahiran Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang 2. fotokopi kartu tanda penduduk atau surat keterangan tempat tinggal Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang 3. fotokopi kutipan akte kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk Warga Negara Indonesia suami atau isteri Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang 4. fotokopi kutipan akte perkawinan/buku nikah Pemohon dan suami atau isteri yang disahkan oleh pejabat yang 5. surat keterangan dari kantor imigrasi di tempat tinggal Pemohon yang menerangkan bahwa Pemohon telah bertempat tinggal di Indonesia paling
singkat 5 (lima) tahun berturut-turut atau paling singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut-turut; 6. surat keterangan catatan kepolisian dari kepolisian di tempat tinggal Pemohon; 7. surat keterangan dari perwakilan negara Pemohon yang menerangkan bahwa setelah Pemohon memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia, ia kehilangan kewarganegaraan Negara yang bersangkutan; 8. pernyataan tertulis bahwa Pemohon akan setia kepada Negara Kesatuan, Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan Negara kepadanya sebagai Warga Negara Indonesia dengan tukus dan ikhlas, dan 9. pasfoto Pemohon terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar. Kantor Wilayah Departemen Hukum dan HAM ( ) Catatan : 1) diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat dibuat; 2) diisi nama dan alamat Pemohon yang mengajukan pernyataan. REPUBLIK INDONESIA, Ttd. HAMID AWALUDIN
DEPARTEMEN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA KANTOR WILAYAH PROVINSI Lampiran IV Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.02-HL.05.06 Tahun 2006 Tentang Tata Cara Menyampaikan Pernyataan Untuk Menjadi Warga Negara Indonesia Tanggal 26 September 2006 Nomor :, 1) Lampiran : 1 (satu) bundle berkas Kepada Yth. Perihal : Penyampaian Pernyataan Menteri Hukum dan Hak Asasi Untuk memperoleh Manusia Kewarganegaraan di Republik Indoneia Jakarta Menunjuk pernyataan Saudara 2), tanggal bulan tahun, bersama ini kami sampaikan pernyataan untuk memperoleh Kewarganeraan berdasarkan Pasal 19 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 atas nama : ----------------------------------------------------- yang dilampiri dengan : [1]. fotokopi kutipan akte kelahiran Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang [2]. fotokopi kartu tanda penduduk atau surat keterangan tempat tinggal Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang [3]. fotokopi kutipan akte kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk Warga Negara Indonesia suami atau isteri Pemohon yang disahkan oleh pejabat yang [4]. fotokopi kutipan akte perkawinan/buku nikah Pemohon dan suami atau isteri yang disahkan oleh pejabat yang [5]. surat keterangan dari kantor imigrasi di tempat tinggal Pemohon yang menerangkan bahwa Pemohon telah bertempat tinggal di Indonesia paling singkat 5 (lima) tahun berturut-turut atau paling singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut-turut;
[6]. surat keterangan catatan kepolisian dari kepolisian di tempat tinggal Pemohon; [7]. surat keterangan dari perwakilan negara Pemohon yang menerangkan bahwa setelah Pemohon memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia, ia kehilangan kewarganegaraan Negara yang bersangkutan; [8]. pernyataan tertulis bahwa Pemohon akan setia kepada Negara Kesatuan, Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan Negara kepadanya sebagai Warga Negara Indonesia dengan tukus dan ikhlas, dan [9]. pasfoto Pemohon terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar 3) Menurut pemeriksaan kami pernyataan tersebut telah memenuhi persyaratan sebagaimana ditentukan dalam Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor Tahun 2006. Kantor Wilayah Departemen Hukum dan HAM, ( ) Catatan : 1) diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat dibuat; 2) diisi nama Pemohon; 3) [ ] agar diberi tanda v sesuai dengan dokumen yang dilampirkan sebagai kelengkapan pernyataan. REPUBLIK INDONESIA, Ttd. HAMID AWALUDIN