PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SEKRETARIAT DAERAH

dokumen-dokumen yang mirip
PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS KESEHATAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ESELON II.b KOTA LUBUKLINGGAU

PENGUMUMAN NOMOR : 002 / PANSEL / VI / 2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DEMAK

PENGUMUMAN Nomor : 03/PANSEL JPT/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN BLORA TAHUN 2016

PANITIA SELEKSI SISTEM KARIR TERBUKA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BINJAI TAHUN Sekretariat : Jl. Jend. Sudirman No. 6 Binjai Sumut PENGUMUMAN

PENGUMUMAN NOMOR : 800/05/ /2016

PEMERINTAH KOTA SALATIGA PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PENGUMUMAN. Nomor : 003/Pansel-JPT/X/2017

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN LUMAJANG P E N G U M U M A N

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA (JABATAN STRUKTURAL ESELON II.B) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2017

PENGUMUMAN Nomor : 800/04/Pansel/2018 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

PENGUMUMAN Nomor: 06/PANSEL/IV/2015

PENGUMUMAN NOMOR : 800/08/ /2017

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN Nomor : 49 / PANSEL / IX / 2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN LUMAJANG P E N G U M U M A N

PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA KABUPATEN LANGKAT Jalan Perintis Kemerdekaan No. 5 Telp.

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan. dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN SEMARANG

PENGUMUMAN Nomor: 01/PANSEL JPT/III/2017

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN SEMARANG

PENGUMUMAN NOMOR : 810/001/PANSELJPT/2015 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2015

PENGUMUMAN NOMOR: 821 /02-PANSEL/2016 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL TAHUN 2016

PANITIA SELEKSI. PENGUMUMAN Nomor : Ol/PANSEL/III/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017

Provinsi Riau di Lingkungan Pemerintah di- Kabupaten Kampar

PENGUMUMAN NOMOR: 562/KP.290/A/02/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

PENGUMUMAN NOMOR : 800/003/PANSEL-SLK/2017

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 7 /PANSEL/2015

P E N G U M U M A N. Nomor : 800/001/Pansel/2017

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PENGUMUMAN Nomor : 02/PANSEL/III/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Jl. Gatot Subroto No. 31 Telp. (021) Fax. (021) Jakarta Pusat 10210

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PENGUMUMAN Nomor : 03/PANSEL JPT/III/2018 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLORA

PENGUMUMAN NOMOR: 1003/KP.290/A/03/2018 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2018

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2018

PENGUMUMAN NOMOR: 2566/KP.230/A/07/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA (SEKRETARIS DAERAH) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2017 PENGUMUMAN

PENGUMUMAN NOMOR: 2323/KP.290/A/05/2018 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2018

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2015

PENGUMUMAN NOMOR: 263/KP.230/A/01/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

PENGUMUMAN. Nomor : 800/31/Pansel-IV/2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

Pangkat/Gol.Ruang :...

PENGUMUMAN NOMOR:B-3094/KP.230/A/08/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

PENGUMUMAN NOMOR: 445/KP.290/A/01/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

PENGUMUMAN NOMOR: 952/KP.290/A/03/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN SEMARANG

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PENGUMUMAN NOMOR : 800/05/PANSEL/X/2016 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KOTA CILEGON

PENGUMUMAN NOM PANSEL-JPT-END /PK/IV/2016 :

PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 1 /PANSEL/2017 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO TAHUN 2018

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA JL. SUDARMAN NO. 1 TELP. (0331) J E M B E R

PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA PENGUMUMAN. Nomor : 01/PANSEL-JPT/2017

PENGUMUMAN NOMOR: 2283/KP.290/A/05/2018 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2018

PENGUMUMAN NOMOR: 1405/KP.290/A/03/2018 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2018

PERPANJANGAN PENGUMUMAN NOMOR: 1548/KP.230/A/04/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015

SURAT LAMARAN DITULIS TANGAN SENDIRI TINTA HITAM PADA KERTAS FOLIO BERGARIS

PENGUMUMAN NOMOR: 4781/KP.230/A/11/2017 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

PENGUMUMAN NOMOR :03/PANSELJPT/KEMENPORA/IV/2017 TENTANG PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN 2017

PENGUMUMAN NOMOR: 4820/KP.230/A/12/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

PENGUMUMAN NOMOR: 1324/KP.290/A/03/2018 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2018

PENGUMUMAN NOMOR: 2589/KP.230/A/07/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015

PENGUMUMAN NOMOR: 770/KP.230/A/02/2018 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2018

PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KOTA BLITAR PENGUMUMAN NOMOR : /PANSEL/2017

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN WONOGIRI

PENGUMUMAN NOMOR: 03/Pansel/JPT Pratama/11/2016

PENGUMUMAN NOMOR: 1859/KP.290/A/04/2018

SEKRETARIAT DAERAH. ,/69 :to /

PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

PENGUMUMAN NOMOR: 4358/KP.290/A/10/2017 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

PENGUMUMAN NOMOR: 2246/KP.230/A/06/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015

PENGUMUMAN NOMOR: 785/KP.290/A/02/2018 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2018

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA JL. SUDARMAN NO. 1 TELP. (0331) J E M B E R

PENGUMUMAN NOMOR: 1995/KP.230/A/06/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015

PENGUMUMAN NOMOR: 4478/KP.290/A/11/2017 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

PENGUMUMAN NOMOR: 2647/KP.230/A/07/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

PENGUMUMAN NOMOR: 346/KP.230/A/02/ SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIAT JENDERAL MAJELIS PERMUSYAWARATAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2017

PANITIA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2016

PENGUMUMAN NOMOR 1933/KP.230/A/05/ /KP.330/A/03/2014

PENGUMUMAN NOMOR: 950/KP.290/A/03/2018 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2018

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOGIRI

SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PENGUMUMAN NOMOR: 01/KP.290/A/01/2018 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PENGUMUMAN TENTANG SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

Sebagai kelengkapan berkas pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan sebagaimana yang telah ditentukan.

PENGUMUMAN NOMOR: 23/Pansel-JPT/Kemsos/02/2018

PENGUMUMAN NOMOR: 313/KP.290/A/01/2018 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2018

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PENGUMUMAN NOMOR: 5053/KP.290/A/12/2017 TENTANG

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

PERPANJANGAN PENGUMUMAN NOMOR: 4745/KP.290/A/11/2017 SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

Transkripsi:

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SEKRETARIAT DAERAH Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. (031) 3952825 30 Fax. (031) 3952819 Website : http://www.gresik.go.id e-mail : info@gresik.go.id G R E S I K 61161 PENGUMUMAN NOMOR : 821.2/2621/437.73/2016 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Gresik yang lowong maka sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Refomasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Gresik dengan ketentuan sebagai berikut : A. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG LOWONG 1. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan (Eselon II.b) 2. Kepala Dinas Perumahan dan Pemukiman (Eselon II.b) 3. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga (Eselon II.b) 4. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika (Eselon II.b) 5. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja (Eselon II.b) B. PERSYARATAN UMUM 1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil, diutamakan yang berdinas di Pemerintah Kabupaten Gresik; 2. Jabatan Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan dan Jabatan Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga dapat dilamar oleh PNS dari jabatan fungsional tertentu; 3. Sekurang-kurangnya memiliki Pangkat/Gol. Ruang Pembina (IV/a); 4. Sekurang-kurangnya pernah menduduki 2 (dua) Jabatan Struktural Eselon III yang berbeda, kecuali yang berasal dari jabatan fungsional tertentu; 5. Berusia setinggi-tingginya 58 (lima puluh delapan) tahun pada saat pendaftaran; 6. Kualifikasi akademik paling rendah Sarjana Strata 1 (S-1) atau yang sederajat, bagi pelamar yang berasal dari jabatan fungsional tertentu memiliki ijazah yang relevan dengan jabatan yang dilamar; 7. Sekurang-kurangnya telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III (Diklatpim III), kecuali yang berasal dari jabatan fungsional tertentu; 8. Semua unsur penilaian prestasi kerja (SKP) sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir;

2 9. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dan tidak sedang berstatus sebagai terdakwa; 10. Sehat jasmani dan rohani; 11. Pelamar hanya dapat melamar 1 (satu) jabatan lowong. C. PERSYARATAN ADMINISTRASI 1. Surat lamaran dibuat oleh pelamar dan bermaterai Rp. 6.000,- (format terlampir); 2. Fotocopy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir; 3. Fotocopy Surat Keputusan pengangkatan dalam jabatan yang pernah dan sedang diduduki bagi pelamar dari jabatan struktural; 4. Fotocopy ijazah S1 (S2 atau S3 jika memiliki) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 5. Fotocopy sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III (Diklatpim III) bagi pelamar dari jabatan struktural; 6. Fotocopy sertifikat diklat fungsional bagi pelamar dari jabatan fungsional tertentu; 7. Menyerahkan Curriculum Vitae / Daftar Riwayat Hidup; 8. Fotocopy Penilaian Capaian Sasaran Kerja PNS (SKP) tahun 2014 dan 2015; 9. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah (asli); 10. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dan sedang tidak berstatus sebagai terdakwa yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- dengan diketahui oleh atasan langsung (format terlampir); 11. Pas Foto berwarna terbaru 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar; 12. Pakta Integritas dengan dibubuhi materai Rp. 6.000,- (format terlampir); D. TAHAPAN SELEKSI 1. Seleksi Administrasi; 2. Assessment Center 2.1. Tes Tulis (Kemampuan Umum, Potensi Kinerja, Kepribadian dan Manajerial); 2.2. Leaderless Group Discussion (LGD) Sesuai tugas dan fungsi (tusi) masing-masing SKPD yang dilamar; 2.3. Wawancara. 3. Pemaparan Visi dan Misi Calon Kepala SKPD yang dilamar Peserta wajib menulis makalah, dengan ketentuan : a. Topik Rencana Strategis sesuai Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang dilamar; b. Minimal 7 halaman dan maksimal 10 halaman; c. Ukuran kertas A4, Font Times New Roman size 12, Spasi 1,5; d. Sistematika : BAB I Pendahuluan BAB II Visi dan Misi BAB III Dasar Pemikiran BAB IV Program dan Pembahasan BAB V Kesimpulan

3 e. Disertai dengan file Power Point (PPT) dan dikumpulkan dalam bentuk CD/flashdisk; f. Makalah wajib dikumpulkan saat melakukan pendaftaran. E. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI NO KEGIATAN WAKTU KETERANGAN 1 Pengumuman 11 November 2016 2 Pendaftaran / penerimaan berkas 11 November 2016 s.d. 24 November 2016 3 Seleksi Administrasi 24 November 2016 4 Pengumuman hasil seleksi administrasi 25 November 2016 5 Assessment Center 29 November 2016 s.d. 30 November 2016 6 Seleksi Kompetensi Manajerial / Bidang 01 Desember 2016 s.d. 02 Desember 2016 7 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi 6 Desember 2016 8 Tes Kesehatan 7 Desember 2016 s.d. 8 Desember 2016 Tim Dokter Penguji 9 Penyampaian 3 Calon (untuk masing-masing jabatan yang lowong) Kepada Bupati Gresik 14 Desember 2016 Catatan : Jadwal kegiatan dapat berubah sewaktu-waktu dan akan diumumkan melalui website http://bkd.gresikkab.go.id/ F. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan; 2. Lamaran disampaikan secara langsung oleh yang bersangkutan pada jam kerja. 3. Penyampaian lamaran dan kelengkapan administrasi sesuai persyaratan ditujukan kepada : BUPATI GRESIK C.Q. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH d/a. RUANG RAPAT BKD (KANTOR BUPATI LANTAI 3) Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. (031) 3952811, 3952823, 3952825-30 Fax. (031)3952744

4

...,... 2016 Kepada, Yth. BUPATI GRESIK C.Q. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Di GRESIK Hal : Lamaran Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pada Pemerintah Kabupaten Gresik Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Tempat/ Tanggal Lahir : Pangkat/ Gol. Ruang : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : Jabatan : Unit Kerja : Instansi : Jabatan yang dilamar : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pada Pemerintah Kabupaten Gresik. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan kelengkapan administrasi berupa : 1) Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir; 2) Fotocopy SK Pengangkatan dalam Jabatan yang pernah dan sedang dijabat; 3) Fotocopy Sah Ijazah dan Transkip Nilai; 4) Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III (Diklatpim III) 5) Biodata / Daftar Riwayat Hidup (DRH); 6) Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan /yang setara dan atau Diklat Teknis dan Diklat Fungsional; 7) Fotocopy SKP tahun 2014 dan 2015; 8) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah; 9) Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/ Berat dan Sedang Tidak Berstatus Sebagai Terdakwa; 10) Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 11) Pakta Integritas; Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pelamar, (... )

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT DAN SEDANG TIDAK BERSTATUS SEBAGAI TERDAKWA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat/ Gol. Ruang : Jabatan : Instansi : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat dan sedang tidak berstatus sebagai terdakwa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dihukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Mengetahui :...,...2016 (atasan langsung) Pembuat Pernyataan, Materai 6000...... NIP NIP

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... N I P :... Jabatan :... Instansi :... dengan ini menyatakan janji dan komitmen untuk melaksanakan tugas dan wewenang apabila terpilih sebagai (nama jabatan yang dilamar), menyatakan: 1. Bersedia melaksanakan tugas dan memegang teguh sumpah jabatan; 2. Bersedia bertempat tinggal/ berdomisili di Kabupaten Gresik; 3. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; 4. Memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan diseluruh kegiatan sepanjang tidak dilarang peraturan perundang-undangan yang dilaksanakan di bawah wewenang saya; 5. Tidak akan melakukan pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan publik serta kegiatan lainnya yang terkait dengan tugas dan kewenangan saya; 6. Bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Bupati/Wakil Bupati, apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung jawab saya; 7. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangan dan target kinerja yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Gresik, dan apabila kinerja saya tidak mencapai target di maksud, maka saya bersedia untuk dievaluasi dari jabatan saya dan tidak akan melakukan tuntutan hukum atas hak terhadap evaluasi jabatan apabila target kinerja tidak terpenuhi; 8. Setia, taat dan loyal menjalankan perintah kedinasan terhadap seluruh kebijakan pimpinan, baik yang bersifat umum, khusus maupun detail perintah lainnya yang sah berdasarkan pada kewenangan sesuai peraturan perundang-undangan dan azas umum pemerintah yang baik (AUPB); 9. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten; 10. Pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan dengan segala akibat hukumnya. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku....,... 2016 Pembuat Pernyataan, Materai 6000 (...) NIP