BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Mukokel dan ranula merupakan dua contoh dari beberapa penyakit mulut yang melibatkan glandula saliva. Sebelum membahas mengenai kedua penyakit mulut tersebut, akan dibahas mengenai glandula saliva secara umum. Glandula saliva terbagi dua, yaitu glandula saliva mayor dan glandula saliva minor. 7,8 Glandula saliva mayor terdiri dari : 1. Glandula parotis Merupakan glandula terbesar yang letaknya pada permukaan otot masseter yang berada di belakang ramus mandibula, di anterior dan inferior telinga. Glandula parotis menghasilkan hanya 25% dari volume total saliva yang sebagian besar merupakan cairan serus. 2. Glandula submandibula Merupakan glandula terbesar kedua setelah glandula parotis. Letaknya di bagian medial sudut bawah mandibula. Glandula submandibula menghasilkan 60-65% dari volume total saliva di rongga mulut, yang merupakan campuran cairan serus dan mukus. 3. Glandula sublingual Glandula yang letaknya pada fossa sublingual, yaitu dasar mulut bagian anterior. Merupakan glandula saliva mayor yang terkecil yang menghasilkan 10% dari volume total saliva di rongga mulut dimana sekresinya didominasi oleh cairan mukus. 7,8
Sedangkan glandula saliva minor terdiri dari 1000 kelenjar yang tersebar pada lapisan mukosa rongga mulut, terutama di mukosa pipi, palatum, baik palatum durum maupun palatum molle, mukosa lingual, mukosa bibir, dan juga terdapat di uvula, dasar mulut, bagian posterior lidah, dasar atau ventral lidah, daerah sekitar retromolar, daerah peritonsillar, dan sistem lakrimal. 7,8,9 Glandula saliva minor terutama menghasilkan cairan mukus, kecuali pada glandula Von Ebner s (glandula yang berada pada papilla circumvalata lidah) yang menghasilkan cairan serus. 10 Kasus mukokel umumnya melibatkan glandula saliva minor. Tidak tertutup kemungkinan mukokel dapat melibatkan glandula saliva mayor tergantung pada letaknya. Sedangkan ranula merupakan istilah yang digunakan untuk menyebut mukokel yang berada di dasar mulut, dan diketahui daerah dasar mulut dekat dengan glandula sublingual dan glandula saliva minor. 11,12 Dengan kata lain ranula umumnya melibatkan glandula saliva minor ataupun glandula sublingual. Sama halnya dengan mukokel, ranula juga dapat melibatkan glandula saliva mayor, misalnya glandula saliva submandibula apabila ranula telah meluas ke otot milohioideus dan memasuki ruang submandibula. 13 Gambar 2.1 Glandula saliva 14
2.1 Mukokel 2.1.1 Definisi Mukokel merupakan lesi mukosa oral yang terbentuk akibat rupturnya duktus glandula saliva minor dan penumpukan mucin pada sekeliling jaringan lunak. 11 Umumnya sering diakibatkan oleh trauma lokal atau mekanik. 11,12 Mukokel merupakan kista benigna, tetapi dikatakan bukan kista yang sesungguhnya, karena tidak memiliki epithelial lining pada gambaran histopatologisnya. 3,11,12,15,16 Lokasinya bervariasi. 3 Bibir bawah merupakan bagian yang paling sering terkena mukokel, yaitu lebih dari 60% dari seluruh kasus yang ada. 11 Umumnya terletak di bagian lateral mengarah ke midline. 11 Beberapa kasus ditemui pada mukosa bukal dan ventral lidah, dan jarang terjadi pada bibir atas. 11 Banyak literatur yang menyebut mukokel sebagai mucous cyst. Kebanyakan kasus melaporkan insidensi tertinggi mukokel adalah usia muda tetapi hingga saat ini belum ada studi khusus pada usia yang spesifik. 17 2.1.2 Etiopatogenesis Mukokel melibatkan duktus glandula saliva minor dengan etiologi yang tidak begitu jelas, namun diduga terbagi atas dua, pertama diakibatkan trauma, baik trauma lokal atau mekanik pada duktus glandula saliva minor, untuk tipe ini disebut mukus ekstravasasi. 1,11,12,17-21 Trauma lokal atau mekanik dapat disebabkan karena trauma pada mukosa mulut hingga melibatkan duktus glandula saliva minor akibat pengunyahan, atau kebiasaan buruk seperti menghisap mukosa bibir diantara dua gigi yang jarang, menggigit-gigit bibir, kebiasaan menggesek-gesekkan bagian ventral lidah pada permukaan gigi rahang bawah (biasanya pada anak yang memiliki
kebiasaan minum susu botol atau dot), dan lain-lain. 1,12,22 Dapat juga akibat trauma pada proses kelahiran bayi, misalnya trauma akibat proses kelahiran bayi yang menggunakan alat bantu forceps, trauma pada saat dilakukan suction untuk membersihkan saluran nafas sesaat setelah bayi dilahirkan, ataupun trauma yang disebabkan karena ibu jari bayi yang dilahirkan masih berada dalam posisi sucking (menghisap) pada saat bayi melewati jalan lahir. 1 Ketiga contoh trauma pada proses kelahiran bayi akan mengakibatkan mukokel kongenital. 1 Setelah terjadi trauma yang dikarenakan salah satu atau beberapa hal di atas, duktus glandula saliva minor rusak, akibatnya saliva keluar menuju lapisan submukosa kemudian cairan mukus terdorong dan sekresinya tertahan lalu terbentuk inflamasi (adanya penumpukan jaringan granulasi di sekeliling kista) mengakibatkan penyumbatan pada daerah tersebut, terbentuk pembengkakan lunak, berfluktuasi, translusen kebiruan pada mukosa mulut yang disebut mukokel. 1,18,23 Kedua diakibatkan adanya genangan mukus dalam duktus ekskresi yang tersumbat dan melebar, tipe ini disebut mukus retensi. 1,11,12,17-21,23 Genangan mukus dalam duktus ekskresi yang tersumbat dan melebar dapat disebabkan karena plug mukus dari sialolith atau inflamasi pada mukosa yang menekan duktus glandula saliva minor lalu mengakibatkan terjadinya penyumbatan pada duktus glandula saliva minor tersebut, terjadi dilatasi akibat cairan mukus yang menggenang dan menumpuk pada duktus glandula saliva, dan pada akhirnya ruptur, kemudian lapisan subepitel digenangi oleh cairan mukus dan menimbulkan pembengkakan pada mukosa mulut yang disebut mukokel. 1,6,18,19,23,24
2.1.3 Klasifikasi Berdasarkan etiologi, patogenesis, dan secara umum mukokel dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu mukokel ekstravasasi mukus yang sering disebut sebagai mukokel superfisial dimana etiologinya trauma lokal atau mekanik, dan mukokel retensi mukus atau sering disebut kista retensi mukus dimana etiologinya plug mukus akibat sialolith atau inflamasi pada mukosa mulut yang menyebabkan duktus glandula saliva tertekan dan tersumbat secara tidak langsung. 1,17-19,21 Literatur lain mengklasifikasikan mukokel menjadi tiga, yaitu superficial mucocele yang letaknya tepat di bawah lapisan mukosa dengan diameter 0,1-0,4 cm, classic mucocele yang letaknya tepat di atas lapisan submukosa dengan diameter lebih kecil dari 1 cm, dan deep mucocele yang letaknya lebih dalam dari kedua mukokel sebelumnya. 16 Dikenal pula tipe mukokel kongenital yang etiologinya trauma pada proses kelahiran bayi. 1 Gambar 2.2 Mukokel ekstravasasi mukus 25
Gambar 2.3 Mukokel retensi mukus 25 2.1.4 Gambaran Klinis dan Histopatologi Mukokel memiliki gambaran klinis yang khas, yaitu massa atau pembengkakan lunak yang berfluktuasi, berwarna translusen kebiruan apabila massa belum begitu dalam letaknya, kadang-kadang warnanya normal seperti warna mukosa mulut apabila massa sudah terletak lebih dalam, apabila dipalpasi pasien tidak sakit. 1,11,12,17-22 Massa ini berdiameter 1 mm hingga beberapa sentimeter, beberapa literatur menuliskan diameter mukokel umumnya kurang dari 1 cm. 1,11,12,16-22 Gambar 2.4 Mukokel pada anterior median line permukaan ventral lidah yang melibatkan blandin-nuhn 1 Gambar 2.5 Mukokel pada bibir bawah 1
Gambaran histopatologi mukokel tipe ekstrsavasasi mukus berbeda dengan tipe retensi mukus. Tipe ekstravasasi gambaran histopatologinya memperlihatkan glandula yang dikelilingi oleh jaringan granulasi (Gambar 2.6). 16 Sedangkan tipe retensi menunjukkan adanya epithelial lining (Gambar 2.7). 16 Gambar 2.6 Gambaran histopatologi mukokel tipe ekstravasasi mukus yang terletak di bibir bawah 21 2.1.5 Diagnosa Gambar 2.7 Gambaran histopatologi mukokel yang bagian duktusnya mengalami dilatasi 26 Untuk menegakkan diagnosa mukokel dilakukan prosedur-prosedur yang meliputi beberapa tahap. Pertama melakukan anamnese dan mencatat riwayat pasien. 27 Pada pasien anak dilakukan aloanamnese yaitu anamnese yang diperoleh dari orang terdekat pasien. Pada pasien dewasa dengan autoanamnese yaitu yang diperoleh dari pasien itu sendiri. Kedua melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan pemeriksaan pendukung. 27 Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik dengan tujuan melihat tanda-tanda yang terdapat pada pasien, yaitu pemeriksaan keadaan umum mencakup pengukuran temperatur dan pengukuran tekanan darah, pemeriksaan ekstra oral mencakup pemeriksaan kelenjar limfe, pemeriksaan keadaan abnormal dengan memperhatikan konsistensi, warna, dan jenis keadaan abnormal,
kemudian pemeriksaan intra oral yaitu secara visual melihat pembengkakan pada rongga mulut yang dikeluhkan pasien dan melakukan palpasi pada massa tersebut. Diperhatikan apakah ada perubahan warna pada saat dilakukan palpasi pada massa. Ditanyakan kepada pasien apakah ada rasa sakit pada saat dilakukan palpasi. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan pendukung meliputi pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi. 27 Pemeriksaan laboratorium sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Pada kasus mukokel, cairan diambil secara aspirasi dan jaringan diambil secara biopsi, kemudian dievaluasi secara mikroskopis untuk mengetahui kelainan-kelainan jaringan yang terlibat. Kemudian dapat dilakukan pemeriksaan radiografi, meliputi pemeriksaan secara MRI (Magnetic Resonance Imaging), CT Scan (Computed Tomography Scan), ultrasonografi, sialografi, dan juga radiografi konfensional. 27 2.1.6 Diagnosa Banding Beberapa penyakit mulut memiliki kemiripan gambaran klinis dengan mukokel, diantaranya hemangioma, lymphangioma, pyogenic granuloma (apabila letaknya pada bagian anterior lidah), salivary gland neoplasm, dan lain-lain. 1,18 Untuk dapat membedakan mukokel dengan penyakit-penyakit tersebut maka dibutuhkan riwayat timbulnya massa dan gambaran klinis yang jelas yang menggambarkan ciri khas mukokel yang tidak dimiliki oleh penyakit mulut lain, dan dibutuhkan hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan pendukung lain yang akurat seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi. 27
2.1.7 Perawatan Pada umumnya pasien yang berkunjung ke dokter gigi dan meminta perawatan, memiliki ukuran mukokel yang relatif besar. Perawatan mukokel dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan gangguan fungsi mulut yang dirasakan pasien akibat ukuran dan keberadaan massa. Sejumlah literatur menuliskan beberapa kasus mukokel dapat hilang dengan sendirinya tanpa dilakukan perawatan terutama pada pasien anak-anak. 1,11,12 Perawatan yang dilakukan meliputi penanggulangan faktor penyebab dan pembedahan massa. Penanggulangan faktor penyebab dimaksudkan untuk menghindarkan terjadinya rekurensi. Umumnya mukokel yang etiologinya trauma akibat kebiasaan buruk atau trauma lokal dan mekanik yang terjadi terus menerus dapat menyebabkan terjadinya rekurensi mukokel. Karena jika kebiasaan buruk atau hal yang menyebabkan terjadinya trauma tidak segera disingkirkan atau dihilangkan, maka mukokel akan dengan mudah muncul kembali walaupun sebelumnya sudah dilakukan perawatan bedah. Pembedahan massa dibagi atas tiga jenis, yaitu eksisi, marsupialisasi, dan dissecting. Pemilihan teknik pembedahan tergantung kepada ukuran dan lokasi massa. 2.2 Ranula 2.2.1 Definisi Ranula adalah istilah yang digunakan untuk menyebut mukokel yang letaknya di dasar mulut. 11,12 Kata ranula yang digunakan berasal dari bahasa latin RANA
yang berarti katak, karena pembengkakannya menyerupai bentuk tenggorokan bagian bawah dari katak. 5,6,11,12,15 Merupakan pembengkakan dasar mulut yang berhubungan dan melibatkan glandula sublingualis, dapat juga melibatkan glandula salivari minor. 4,5 Ukuran ranula dapat membesar, dan apabila tidak segera diatasi akan memberikan dampak yang buruk, karena pembengkakannya dapat mengganggu fungsi bicara, mengunyah, menelan, dan bernafas. 1,15,24,28 2.2.2 Etiologi Etiologinya tidak diketahui namun diduga ranula terjadi akibat trauma, obstruksi kelenjar saliva, dan aneurisma duktus glandula saliva. 6,24 Post traumatic ranula terjadi akibat trauma pada glandula sublingual atau submandibula yang menyebabkan ekstravasasi mukus, sehingga terbentuk pseudokista. Ranula juga dikatakan berkaitan dengan penyakit kelenjar saliva dan anomali kongenital dimana duktus saliva tidak terbuka. 6,15 2.2.3 Patogenesis Terdapat dua konsep patogenesis ranula superfisial. Pertama pembentukan kista akibat obstruksi duktus saliva dan kedua pembentukan pseudokista yang diakibatkan oleh injuri duktus dan ekstravasasi mukus. 15 Obstruksi duktus saliva dapat disebabkan oleh sialolith, malformasi kongenital, stenosis, pembentukan parut pada periduktus akibat trauma, agenesis duktus atau tumor. 1,23 Ekstravasasi mukus pada glandula sublingual menjadi penyebab ranula servikal. Kista ini berpenetrasi ke otot milohioideus. Sekresi mukus mengalir ke arah leher melalui otot milohioideus dan menetap di dalam jaringan fasial sehingga terjadi
pembengkakan yang difus pada bagian lateral atau submental leher. Sekresi saliva yang berlangsung lama pada glandula sublingual akan menyebabkan akumulasi mukus sehingga terjadi pembesaran massa servikal secara konstan. 1 Trauma dari tindakan bedah yang dilakukan untuk mengeksisi ranula menimbulkan jaringan parut atau disebut juga jaringan fibrosa pada permukaan superior ranula, sehingga apabila kambuh kembali ranula akan tumbuh dan berpenetrasi ke otot milohioideus dan membentuk ranula servikal. 6 Sekurangkurangnya 45% dari ranula servikal terjadi setelah eksisi ranula superfisial. 1 2.2.4 Klasifikasi Berdasarkan letaknya ranula dibedakan menjadi dua, yaitu ranula simpel dan ranula plunging. 1,4,5 Ranula simpel yang juga disebut dengan oral ranula merupakan ranula yang terbentuk karena obstruksi duktus glandula saliva tanpa diikuti dengan rupturnya duktus tersebut. 4 Letaknya tidak melewati ruang submandibula, dengan kata lain tidak berpenetrasi ke otot milohioideus. 4 Sedangkan ranula plunging atau sering disebut ranula diving merupakan massa yang terbentuk akibat rupturnya glandula saliva tanpa diikuti rupturnya ruang submandibula yang kemudian menimbulkan plug pseudokista yang meluas hingga ke ruang submandibula atau dengan kata lain berpenetrasi ke otot milohioideus. 4 Ranula juga dapat dibedakan atas fenomena ekstravasasi mukus dan kista retensi mukus. 29 Ekstravasasi mukus merupakan akibat dari trauma, sedangkan kista retensi mukus terjadi akibat obstruksi duktus glandula saliva. 29 Selain tipe ranula di atas, dikenal pula ranula kongenital, yaitu ranula yang diakibatkan anomali kongenital, misalnya atresia duktus saliva atau
kegagalan pada proses pembentukan kanal/duktus ekskresi, tetapi kasus seperti ini sangat jarang ditemui. 1,6 2.2.5 Gambaran Klinis, Radiografi, dan Histopatologi Sama halnya dengan mukokel, gambaran klinis ranula merupakan massa lunak yang berfluktusi dan berwarna translusen kebiruan, yang membedakannya dengan mukokel adalah letaknya di dasar mulut atau bagian bawah lidah (Gambar 2.8). 6 Apabila dipalpasi, massa ini tidak akan berubah warna menjadi pucat. Jika massa ini terletak agak jauh ke dasar mulut, maka massa ini tidak lagi berwarna kebiruan melainkan berwarna normal seperti mukosa mulut yang sehat. 1 Diameternya mulai dari 1 sampai dengan beberapa sentimeter. 1,11,15 Ranula tidak diikuti rasa sakit. Keluhan yang paling sering diungkapkan pasien adalah mulutnya terasa penuh dan lidah terangkat ke atas. 1 Apabila tidak segera diatasi akan terus mengganggu fungsi bicara, mengunyah, menelan, dan bernafas. 1 Ranula yang berukuran besar akan menekan duktus glandula saliva dan menyebabkan aliran saliva menjadi terganggu. 1,6 Akibatnya muncul gejala obstruksi glandula saliva seperti sakit saat makan atau sakit pada saat glandula saliva terangsang untuk mengeluarkan saliva dan akhirnya kelenjar saliva membengkak. 1,6 Ranula plunging akan menimbulkan pembengkakan pada leher (Gambar 2.9). Dan biasanya berdiameter 4-10 cm dan melibatkan ruang submandibula. 4 Terdapat juga laporan yang menunjukkan ruang submental, daerah kontralateral leher, nasofaring, retrofaring, dan juga mediastinum. 6
Gambar 2.8 Gambaran klinis ranula simpel 30 Gambar 2.9 Gambaran klinis ranula plunging yang memperlihatkan adanya pembengkakan pada bagian leher 1 Secara histopatologi, kebanyakan ranula tidak mempunyai lapisan epitel dan dinding dari ranula terdiri dari jaringan ikat fibrous yang menyerupai jaringan granulasi. Penemuan histopatologi menunjukkan ruang dalam kista dan dindingnya didominasi oleh histiosit, dan juga dijumpai mucin (Gambar 2.10). 6,15 Gambar 2.10 Gambaran histopatologi ranula simpel yang menunjukkan histiosit yang mendominasi pada ruang kista dan pada serabut penghubung pseudokista 15 Gambar 2.11 Gambaran histopatologi ranula 15
Gambar 2.12 Gambaran radiografi ranula (CT Scan), ditunjukkan oleh tanda panah 4 Gambar 2.13 Gambaran radiografi ranula plunging (MRI), dapat dilihat bahwa massa menyebabkan terjadinya pembengkakan hingga ke leher pasien 31 2.2.6 Diagnosa Untuk menegakkan diagnosa ranula dilakukan prosedur-prosedur yang meliputi beberapa tahap. Pertama melakukan anamnese dan mencatat riwayat pasien. 27 Pada pasien anak dilakukan aloanamnese yaitu anamnese yang diperoleh dari orang terdekat pasien. Pada pasien dewasa dengan autoanamnese yaitu yang diperoleh dari pasien itu sendiri. Kedua melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan pemeriksaan pendukung. 27 Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik dengan tujuan melihat tanda-tanda yang terdapat pada pasien, yaitu pemeriksaan keadaan umum mencakup pengukuran temperatur dan pengukuran tekanan darah, pemeriksaan ekstra oral mencakup pemeriksaan kelenjar limfe, pemeriksaan keadaan abnormal dengan memperhatikan konsistensi, warna, dan jenis keadaan abnormal, kemudian pemeriksaan intra oral yaitu secara visual melihat pembengkakan pada rongga mulut yang dikeluhkan pasien dan melakukan palpasi pada massa tersebut. Diperhatikan apakah ada perubahan warna pada saat dilakukan palpasi pada massa. Ditanyakan kepada pasien apakah ada rasa sakit pada saat dilakukan palpasi.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan pendukung meliputi pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi. 27 Pemeriksaan laboratorium sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Pada kasus mukokel, cairan diambil secara aspirasi dan jaringan diambil secara biopsi, kemudian dievaluasi secara mikroskopis untuk mengetahui kelainan-kelainan jaringan yang terlibat. Kemudian dapat dilakukan pemeriksaan radiografi, meliputi pemeriksaan secara MRI (Magnetic Resonance Imaging), CT Scan (Computed Tomography Scan), ultrasonografi, sialografi, dan juga radiografi konfensional. 27 2.2.7 Diagnosa Banding Sama halnya dengan mukokel, ada beberapa penyakit mulut yang memiliki kemiripan gambaran klinis dengan ranula, diantaranya kista dermoid, sialolithiasis, thyroglossal duct cyst, cystic hygroma, neoplastic thyroid disease, dan lain-lain. 1,6 Untuk dapat membedakan ranula dengan penyakit-penyakit tersebut maka dibutuhkan riwayat timbulnya massa atau pembengkakan yang jelas, gambaran klinis yang jelas yang menggambarkan ciri khas ranula yang tidak dimiliki oleh penyakit mulut lain, dan dibutuhkan hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan pendukung lain yang akurat seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi. 27 2.2.8 Perawatan Umumnya pasien yang berkunjung ke dokter gigi dan meminta perawatan, memiliki ukuran ranula yang relatif besar. Perawatan ranula umumnya dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan gangguan fungsi mulut yang dirasakan pasien akibat ukuran dan keberadaan massa.
Perawatan yang dilakukan meliputi penanggulangan faktor penyebab dan pembedahan massa. Penanggulangan faktor penyebab dimaksudkan untuk menghindarkan terjadinya rekurensi. Biasanya ranula yang etiologinya trauma akibat kebiasaan buruk atau trauma lokal atau mekanik yang terjadi terus menerus dapat menyebabkan terjadinya rekurensi ranula. Karena apabila kebiasaan buruk atau hal yang menyebabkan terjadinya trauma tidak segera dihilangkan, maka ranula akan dengan mudah muncul kembali walaupun sebelumnya sudah dilakukan perawatan pembedahan. Pembedahan massa dibagi atas tiga jenis, yaitu eksisi, marsupialisasi, dan dissecting. Pemilihan teknik pembedahan tergantung kepada ukuran dari massa.