MODEL DK1PARPOL PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI PERSEORANGAN Periode tanggal 05 Agustus sampai 20 Desmber 2013 No. Tgl. Keterangan Tempat/ Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan tentang Nama Penyumbang Umur Alamat Penyumbang NPWP Bukti status Badan Tanggal Lahir (Rp) Unit Tunai Barang Jasa Hukum Keterangan Pontianak, 24 Desember 2013 Ketua Bendahara (URAY HENNY NOVITA) (RITA SUHARYANI)
MODEL DK2PARPOL Nama Partai Politik SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG DANA KAMPANYE PEMILU 2014 NOMOR... Pada Hari...tanggal...yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Nomor Identitas Nomor NPWP (apabila ada) Pekerjaan Alamat Pekerjaan Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana Dengan ini menyatakan bahwa 1. Saya tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Saya tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarbenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pontianak, (Desember/Maret) 2013 NAMA PENYUMBANG Nama Lengkap
MODEL DK3PARPOL PARTAI HATI NURANI RAKYAT DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI KELOMPOK Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013 No. Tgl. Nama Kelompok Alamat Kelompok Nama Alamat Keterangan Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan Pimpinan Pimpinan tentang NPWP Kelompok Kelompok status Badan (Rp) Unit Tunai Barang Jasa Hukum Bukti Keterangan Pontianak, 24 Desember 2013 Ketua Bendahara (URAY HENNY NOVITA) ( RITA SUHARYANI )
MODEL DK4PARPOL Nama Partai Politik SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILU 2014 NOMOR... Pada Hari...tanggal...yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Nomor Identitas Nomor NPWP (apabila ada) Nama Pimpinan Kelompok Alamat Pimpinan Kelompok Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana Dengan ini menyatakan bahwa 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarbenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pontianak, (Desember/Maret) 2013 NAMA PENYUMBANG Nama Lengkap
MODEL DK5PARPOL PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI BADAN USAHA Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013 No. Tgl. Nama Perusahaan Alamat Nama Alamat Perusahaan Direksi Direksi Nama Pemegang Saham Mayoritas Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan (Rp) Unit Tunai Barang Jasa Keterangan NPWP tentang status Badan Bukti Keterangan Hukum Pontianak, 24 Desember 2013 Ketua Bendahara (URAY HENNY NOVITA) ( RITA SUHARYANI )
MODEL DK6PARPOL Nama Partai Politik SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG BADAN USAHA DANA KAMPANYE PEMILU 2014 NOMOR... Pada Hari...tanggal...yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Nomor Identitas Nomor NPWP (apabila ada) Nama Direksi Alamat Direksi Nama Pemegang Saham Mayoritas Alamat Pemegang Saham Mayoritas Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana Dengan ini menyatakan bahwa 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarbenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pontianak, (Desember/Maret) 2013 NAMA PENYUMBANG Nama Lengkap
MODEL DK7PARPOL PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA PONTIANAK DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013 No. Tanggal Bukti Pengeluaran Bentuk Aktivitas Jumlah Kas (Rp) Jumlah Non Kas (Unit) Klasifikasi Pengeluaran 1 2 3 Keterangan 1 24082013 Terlampir Sosialisasi Rp 567.695.000,00 Atribut Rapat ATK Pontianak, 24 Desember 2013 KETUA BENDAHARA URAY HENNY NOVITA RITA SUHARYANI
MODEL DK8PARPOL PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK LAPORAN PEMBUKAAN REKENING KHUSUS Tanggal Pembukaan Rekening Nama Bank 12122013 BANK MANDIRI Nomor Uraian Rp. Unit Keterangan A. Penerimaan 1. Partai Politik Rp 1.500.000,00 2. Para Calon Legislatif (Total Penerimaan) Keterangan Rincian Nama Para Calon dan Jumlah ditulis dalam bentuk lampiran 3. Sumbangan Perseorangan 4. Sumbangan Kelompok 5. Sumbangan Badan Usaha B. Pengeluaran (s.d. tanggal Rekening Khusus dibuka) 1. Pengeluaran Operasi a. Pertemuan Terbatas b. Pertemuan Tatap Muka 2. Pengeluaran Modal a. Pembelian Kendaraan b. Pembelian Peralatan
c. Lainlain 3. Pengeluaran LainLain a. Pemberian Piutang b. Pembayaran Utang C. SALDO PER (tanggal Rekening Khusus dibuka) Kas di Rekening Nomor 1460006916236 Rp 1.500.000,00 Kas di Bank MANDIRI Barang Tagihan kepada Utang Pontianak, 24 Desember 2013 KETUA BENDAHARA URAY HENNY NOVITA RITA SUHARYANI
MODEL DK9PARPOL PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU Nomor Uraian Rp. Unit Keterangan A. SALDO PER Kas di Rekening Nomor 1460006916236 Kas di Bank MANDIRI Barang Tagihan kepada Utang B. Penerimaan 1. Partai Politik 250 Bendera 2. Para Calon Legislatif (Total Penerimaan) Rp 1.232.000.000,00 Keterangan Rincian Nama Para Calon dan Jumlah ditulis dalam bentuk lampiran 3. Sumbangan Perseorangan 4. Sumbangan Kelompok (kelompok organisasi non pemerintah, kelompok sosial, kelompok keagamaan, dll) 5. Sumbangan Badan Usaha 6. LainLain Komitmen a. Pencairan Utang terlampir
b. Penerimaan Piutang C. Pengeluaran 1. Pengeluaran Operasi a. Pertemuan Terbatas Rp 50.455.000,00 b. Pertemuan Tatap Muka Rp 30.135.000,00 c. Media massa cetak dan media massa elektronik d. Penyebaran bahan kampanye kepada umum Rp 25.500.000,00 e. Pemasangan alat peraga di tempat umum Rp 121.450.000,00 f. Rapat umum g. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan kampanye dan peraturan perundangundangan 2. Pengeluaran Modal a. Pembelian Kendaraan b. Pembelian Peralatan (Komputer, Inventaris) Rp 56.600.000,00 c. Lainlain Rp 12.500.000,00 3. Pengeluaran Lainlain a. Pemberian Piutang b. Pembayaran Utang D. SALDO PER Kas di Rekening Nomor 1460006916236 Kas di Bank MANDIRI Barang Tagihan kepada Utang
Pontianak, 24 Desember 2013 KETUA BENDAHARA URAY HENNY NOVITA RITA SUHARYANI
MODEL DK10PARPOL PARTAI HATI NURAI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013 Nomor Uraian Rp. Unit Keterangan A. SALDO PER Kas di Rekening Nomor 1460006916236 Kas di Bank MANDIRI Barang Tagihan kepada Utang B. Penerimaan 1. Partai Politik 2. Para Calon Legislatif (Total Penerimaan) Rp 1.232.000.000,00 Keterangan Rincian Nama Para Calon dan Jumlah ditulis dalam bentuk lampiran 3. Sumbangan Perseorangan 4. Sumbangan Kelompok 5. Sumbangan Badan Usaha 6. LainLain Komitmen a. Pencairan Utang b. Penerimaan Piutang terlampir C. Pengeluaran 1. Pengeluaran Operasi a. Pertemuan Terbatas Rp 50.455.000,00
b. Pertemuan Tatap Muka Rp 123.500.000,00 c. Media massa cetak dan media massa elektronik d. Penyebaran bahan kampanye kepada umum Rp 60.750.000,00 e. Pemasangan alat peraga di tempat umum Rp 205.500.000,00 f. Rapat umum g. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan kampanye dan peraturan perundangundangan 2. Pengeluaran Modal a. Pembelian Kendaraan b. Pembelian Peralatan (Komputer, Inventaris) Rp 56.600.000,00 c. Lainlain Rp 167.500.000,00 3. Pengeluaran Lainlain a. Pemberian Piutang b. Pembayaran Utang D. SALDO PER Kas di Rekening Nomor 1460006916236 Kas di Bank MANDIRI Barang Tagihan kepada Utang Pontianak, 24 Desember 2013 KETUA BENDAHARA URAY HENNY NOVITA RITA SUHARYANI
MODEL DK11PARPOL PARTAI HATI NURAI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013 No. URAIAN JUMLAH KAS (Rp) JUMLAH NON KAS (Rp) KETERANGAN 1 Dana Awal Masing masing CALEG Rp 567.695.000,00 KETUA BENDAHARA ( URAY HENNY NOVITA ) (RITA SUHARYANI)
MODEL DK12PARPOL Partai... Dewan Pimpinan Daerah Kota Pontianak SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARANA DANA KAMPANYE TANGGAL...SAMPAI 17 APRIL 2014 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Nomor Identitas Jabatan Nama Alamat Nomor Identitas Jabatan LOGO PARPOL Berkenaan dengan Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Partai... Kota Pontianak periode tanggal... Sampai 17 April 2014 MENYATAKAN dengan sebenarbenarnya 1. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pimpinan Kota Pontianak Partai... 2. Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor... Tahun... Dan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarbenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pontianak, (Desember/Maret) 2013 NAMA PENYUMBANG Nama Lengkap
PARTAI POLITIK DEWAN PIMPINAN PUSAT/DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE Periode dari tanggal s/d tanggal No. URAIAN JUMLAH KAS (Rp) JUMLAH NON KAS KETERANGAN
SUMBER PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN PUSAT/DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI PARTAI POLITIK Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013 No. Tgl Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan (Rp) Unit Tunai Barang Jasa Asal Perolehan Dana Nomor Rekening Asal (pentransfer) Nomor Rekening Penerima Bukti Keteranga n 1 250 V Pontianak, 24 Desember 2013 Ketua Bendahara URAY HENNY NOVITA RITA SUHARYANI
SUMBER CALEG NO Tgl Nama Caleg Tempat/ tanggal lahir PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI CALON ANGGOTA LEGISLATIF Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013 Alamat Jumlah sumbangan Bentuk Sumbangan Nomor Dapil Umur NPWP Urut Bukti Ket penyumbang (Rp) Unit Tunai Barang Jasa Caleg Caleg 1 ######### Uray Henny Novita 20111977 36 Kota Pontianak Rp 20.000.000,00 1 Terlampir 2 ######### Supriadi Kota Pontianak Rp 25.000.000,00 2 Terlampir 3 ######### Rita Suharyani 09/12/1968 Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 3 Terlampir 4 ######### Dedi Jayadi Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 4 Terlampir 5 ######### Jemi H. Kenang Kota Pontianak Rp 50.000.000,00 5 Terlampir 6 Lione Sabas, SE Kota Pontianak Rp 6 Terlampir 7 ######### Herculanus Dedy, S.Sos Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 7 Terlampir 8 ######### Agusman Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 8 Terlampir 9 ######### Yuliardi Qamal, SE Kota Pontianak Rp 50.000.000,00 9 Terlampir 10 88213 Andhika Rakhasiwi Kota Pontianak Rp 25.000.000,00 1 Terlampir 11 ######### Antong Novianti Kota Pontianak Rp 40.000.000,00 2 Terlampir 12 ######### Muhammad Apriadi Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 3 Terlampir 13 ######### Jaya Supriadi, SE Kota Pontianak Rp 40.000.000,00 4 Terlampir 14 ######### Ayda Yuliana Kota Pontianak Rp 47.000.000,00 5 Terlampir 15 ######### Zainil, ST, M.M Kota Pontianak Rp 25.000.000,00 6 Terlampir 16 ######### Lidyawati Kota Pontianak Rp 44.000.000,00 7 Terlampir 17 ######### Hermawan Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 8 Terlampir 18 ######### Rosmiati, SH, MH Kota Pontianak Rp 17.000.000,00 9 Terlampir 19 ######### Damri, SH, MH Kota Pontianak Rp 200.000.000,00 10 Terlampir 20 ######### Rachmat Kota Pontianak Rp 30.000.000,00 1 Terlampir 21 M. Nafir Umar Faruq, SH Kota Pontianak Rp 2 Terlampir 22 Ernawati Kota Pontianak Rp 3 Terlampir 23 ######### Mashudi Kota Pontianak Rp 50.000.000,00 4 Terlampir 24 Marsum, SH Kota Pontianak Rp 5 Terlampir 25 Sunarti Kota Pontianak Rp 6 Terlampir 26 ######### Mujadji, S.Sos Kota Pontianak Rp 25.000.000,00 7 Terlampir 27 Henny Agustini Kota Pontianak Rp 8 Terlampir 28 Arif Supriono Kota Pontianak Rp 9 Terlampir 29 ######### Mad Said Kota Pontianak Rp 30.000.000,00 10 Terlampir 30 ######### Muhammad Yanuardi, SE Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 1 Terlampir 31 ######### Sy. Mahmud, S.Pdi Kota Pontianak Rp 17.000.000,00 2 Terlampir 32 ######### Nur Eliyanda Kota Pontianak Rp 10.000.000,00 3 Terlampir 33 ######### Erwan Irawan Kota Pontianak Rp 100.000.000,00 4 Terlampir 34 ######### Syf. Lalila Masytha Kota Pontianak Rp 30.000.000,00 5 Terlampir
35 ######### Idris M. Manaf Kota Pontianak Rp 13.000.000,00 6 Terlampir 36 ######### Kaharudin. DL Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 1 Terlampir 37 ######### Saini Rudi Kota Pontianak Rp 35.000.000,00 2 Terlampir 38 ######### Hj. Desi Iswawoni, SE Kota Pontianak Rp 20.000.000,00 3 Terlampir 39 ######### Ferry Hairadi Kota Pontianak Rp 25.000.000,00 4 Terlampir 40 ######### Ir. Bahri Apri B Kota Pontianak Rp 27.000.000,00 5 Terlampir 41 Hj. Yuniarti Kota Pontianak Rp 6 Terlampir 42 ######### Dimyatillah, SE Kota Pontianak Rp 50.000.000,00 7 Terlampir 43 ######### Nurmala Kota Pontianak Rp 10.000.000,00 8 Terlampir 44 ######### Amiruddin Kota Pontianak Rp 42.000.000,00 9 Terlampir 45 ######### Afdal, SE Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 10 Terlampir Jumlah Rp 1.232.000.000,00 Pontianak, 24 Desember 2013 Ketua Umum Bendahara Umum URAY HENNY NOVITA RITA SUHARYANI
PENDAPATAN & PENGELUARAN / BIAYA KAMPANYE PER CALEG NAMA CALEG PER 31 DESEMBER 2013 ================================================================== Pendapatan Dana Pribadi Bantuan Partai Bantuan Pihak ke 3 Jumlah Pendapatan Biayabiaya Biaya Pendapatan CALEG Biaya Pembuatan Kartu Nama Biaya Pembuatan Spanduk/Baliho Biaya Pembuatan Sticker Biaya Pembuatan Bendera Biaya Pembuatan/Sablon Kaos Biaya BAKSOS Jumlah Biayabiaya Sisa Saldo