,... Kepada Yth. Perihal : PERMOHONAN MUTASI OBJEK/SUBJEK PBB Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Dengan Hormat, Berkenaan dengan terbitkannya Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan Tahun... Nomor SPPT / SKPD :... Nama Wajib Pajak :...... Alamat W. Pajak :... PBB Terhutang : Rp.... Letak Obyek Pajak :... Pengenaan PBB o Luas Tanah :... M 2 o Kelas Tanah :... o Luas Bangunan :... M 2 o Kelas Bangunan :... Dengan ini ajukan permohonan Mutasi atas Obyek Pajak sebagaimana tercantum pada SPPT PBB tersebut atas karena telah gabung/pecah menja : 1. Seluas... M 2, atas nama:... Berdasarkan... 2. Seluas... M 2, atas nama:... Berdasarkan... 3. Seluas... M 2, atas nama:... Berdasarkan... 4. Seluas... M 2, atas nama:... Berdasarkan...
5. Seluas... M 2, atas nama:... Berdasarkan... Untuk melengkapi permohonan ini, lampirkan : 1. SPPT PBB Tahun... No. SPPT... Atas nama... 2. Surat Kuasa dari WP Kepada Untuk mengurus masalah mutasi ini. 3. Foto copy KTP / SIM /Tanda Pengenal lain a/n.... 4. Foto copy bukti Surat Tanah (Sertifikat, Akte, Jual Beli, lainnya), 5. Print Out Tunggakan.,...
,... Kepada Yth. Perihal : PEMBETULAN ATAS SPPT/SKPD PBB TAHUN... Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Dengan Hormat, Berkenaan dengan terbitkannya Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan Tahun... NOP :... Nama Wajib Pajak :... Alamat Wajib Pajak :...... PBB Terhutang : Rp.... Letak Obyek Pajak :... Pengenaan PBB o Luas Tanah :... M 2 o Kelas Tanah :... o Luas Bangunan :... M 2 o Kelas Bangunan :... Dengan ini ajukan permohonan Pembetulan atas SPPT PBB tersebut atas karena Untuk melengkapi permohonan ini, lampirkan : 1. SPPT PBB Tahun... No. SPPT... Atas nama... 2. Surat Kuasa dari WP Kepada Untuk mengurus pembetulan atas SPPT ini. 3. Foto copy KTP / SIM /Tanda Pengenal lain a.n.... 4. Foto copy bukti Surat Tanah (Sertifikat,Akte,Jual Beli, lainnya), 5. Print Out Tunggakan.,...
,... Kepada Yth. Perihal : PERMOHONAN PENGURANGAN PBB Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Yang bertanda tangan bawah ini : Nama Wajib Pajak :... Alamat Wajib Pajak :...... Sebagai Wajib Pajak PBB objek yang terletak : Jalan :... RT :... RW :... Desa / Kelurahan :... Kecamatan... No. SPPT :... PBB terhutang untuk tahun :... sebesar Rp.... (... ) tanggal terima SPPT :..., dengan ini mohon pengurangan atas PBB terhutang tersebut atas sebesar :... % Alasan untuk mengajukan pengurangan ini adalah : 1.... 2.... 3.... Demikian agar pergunakan sebagai bahan pertimbangan.,... Syarat-syarat pengurangan : 1. Permohonan tertulis Wajib Pajak, 2. Fotocopy SPPT tahun bersangkutan, 3. Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun sebelumnya 4. Fotocopy KTP, KSK, SK Pensiun, 5. Fotocopy tanda penerimaan pensiun, 6. Fotocopy rekening PLN / PDAM /Telepon, 7. Fotocopy SK Pengurangan, 8. Surat Pernyataan dari Kepala Desa (Bukan Pensiun ) 9. Print Out Tunggakan.
,... Kepada Yth. Perihal : PENGAJUAN PENDAFTARAN OBJEK PAJAK BARU Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Yang bertanda tangan bawah ini Nama :... Alamat :... Dengan ini mengajukan pendaftaran objek pajak atas lahan sebagai berikut : Nama Wajib Pajak :... Alamat Wajib Pajak :...... Letak Obyek Pajak :... Kelurahan... Kecamatan... Luas Tanah :... M 2 Luas Bangunan :... M 2 Untuk proses penyelesaian lebih lanjut, bersama ini kami lampirkan : 1. SPOP dan/atau LSPOP 2. Foto Copy KTP/KSK/Identitas lainnya 3. Foto Copy salah satu Bukti Surat Tanah Sertifikat Akta jual Beli Surat Ket. Lurah / Surat Persaksian Hak... 4. Foto Copy salah satu Bukti Surat Bangunan IMB Izin Prinsip Surat Ket. Lurah / Surat Persaksian Hak... Untuk melengkapi permohonan ini, lampirkan : 1. 2. Demikian agar dapat pergunakan sebagai bahan pertimbangan.,...
,... Kepada Yth. Perihal : PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Dengan hormat, Yang bertanda tangan bawah ini Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak... PBB : Nama Wajib Pajak :... Alamat Wajib Pajak :...... Letak Objek Pajak :... NOP :... No. Seri **) :... Bersama ini mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran PBB atas SPPT/SKPD/STP ***) Tahun... sebesar Rp.... (... )... bayar tunai (restitusi) pada rek. No.... Bank...... perhitungkan (kompresikan) dengan hutang/ketetapan PBB ***) Tahun... atas nama : Wajib Pajak :... Alamat Wajib Pajak :...... Letak Objek Pajak :... NOP :... No. Seri :...... sumbangkan kepada Negara Sebagai bahan pertimbangan/penelitian kami lampirkan a. Foto Copy :... SPPT/SKPD,... SKP,... STP, b. Foto Copy Salinan Seurat Keputusan tentang :... Penyelesaian Keberatan,... Pemberian Pengurangan Denda ***)... Banng c. Asli :... SSP,... SSPD,... Resi,...
Nomor : Perihal : PENUNDAAN JATUH TEMPO PEMBAYARAN PBB TAHUN... Yth. Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Yang bertanda tangan bawah ini : Nama :... Alamat :...... Dengan ini mengajukan permohonan Penundaan Jatuh Tempo Pembayaran atas ketetapan PBB tahun :... Nomor SPPT / NOP :... Nama Wajib Pajak :... Alamat Wajib Pajak :...... Letak Obyek Pajak :... Ketetapan Pajak :... Kecamatan :... Kelurahan :... Dengan alasan sebagai berikut : 1.... 2.... Lampiran : a.... b.... c.... Demikian atas perhatiannya ucapkan terima kasih.,...
,... Kepada Yth. Perihal : PEMBATALAN ATAS SPPT/SKPD PBB TAHUN... Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Dengan Hormat, Berkenaan dengan terbitkannya Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan Tahun... Nomor SPPT :... Nama Wajib Pajak :... Alamat Wajib Pajak :...... PBB Terhutang : Rp.... Letak Obyek Pajak :... Pengenaan PBB o LuasTanah :... M 2 o Kelas Tanah :... o Luas Bangunan :... M 2 o Kelas Bangunan :... Dengan ini ajukan permohonan Pembatalan atas SPPT PBB tersebut atas karena Untuk melengkapi permohonan ini, lampirkan : 1. SPPT PBB Tahun... No. SPPT... Atas nama... 2. Surat Kuasa dari WP Kepada Untuk mengurus masalah mutasi ini. 3. Foto copy KTP / SIM /Tanda Pengenal lain a/n.... 4. Foto copy bukti SuratTanah (Sertifikat,Akte,lual Beli, lainnya), 5. Print Out Tunggakan.,...
,... Kepada Yth. Perihal : PERMOHONAN SALINAN SPPT Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Dengan Hormat, Yang Bertanda Tangan bawah ini : Nama :... Alamat Wajib Pajak :...... Mohon Salinan SPPT untuk Tahun :... Atas Nama :... Alamat :... NOP :... Letak Objek Pajak :... Jalan / RT / RW :... Desa / Kelurahan :... Kecamatan :... Dengan ini mengajukan Permohonan Salinan SPPT karena : Salinan ini pergunakan Untuk :,...
LAPORAN PERBAIKAN DATA TAMBAHAN OBJEK DAN SUBJEK PBB-P2 Kabupaten : 75.04 / Bone Bolango Kecamatan : Desa / Kelurahan : DATA LAMA DATA BARU Nama Wajib Pajak Bumi Bangunan Nama Wajib Pajak Bumi Bangunan No Ket Nomor OP Seri Alamat Objek Pajak Psl RW Pokok PBB Nomor OP Seri Alamat Objek Pajak Psl RW Luas Kelas Luas Kelas Luas Kelas Luas Kelas Letak Objek Pajak Letak Objek Pajak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Mengetahui, Camat Gor ontal o, Kepal a Desa / Lurah......
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH (DPPKAD) KABUPATEN BONE BOLANGO SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH : No. Formulir Selain yang isi oleh Petugas (bagian yang arsir), isi oleh Wajib Pajak Beri tanda silang pada kolom yang sesuai. 1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data 2. NOP PROV KAB KEC KEL/DES BLOK NO URUT KODE 7 5 0 4 3. NOP BERSAMA 4. NOP ASAL A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU 5. NO SPPT LAMA B. DATA LETAK OBJEK PAJAK 6. NAMA JALAN 7. BLOK / KAV / NOMOR 8. KELURAHAN / DESA 9. RW 10. RT C. DATA SUBJEK PAJAK 11. STATUS 1. Pemilik 2. Penyewa 3. Pengelola 4. Pemakai 5. Sengketa 12. PEKERJAAN 1. PNS*) 2. ABRI*) 3. Pensiunan*) 4. Badan 5. Lainnya 13. NAMA SUBJEK PAJAK 15. NAMA JALAN 17. KELURAHAN/DESA 18. RW 19. RT 20. KABUPATEN KODE POS B O N E B O L A N G O 21. NOMOR KTP D. DATA TANAH 22. LUAS TANAH 24. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling 3. Tanah Kosong Bangunan Siap Bangun 23. ZONA NILAI TANAH 4. Fasilitas Umum Catatan: *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunaan lanjutkan halaman berikutnya
25. JUMLAH BANGUNAN E. DATA BANGUNAN F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Undang-undang No.12 Tahun 1985. 26. NAMA SUBJEK PAJAK/ 27. TANGGAL 28. TANDA TANGAN KUASANYA - Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat Kuasa harap lampirkan - Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan senri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/ Denah Lokasi Objek Pajak - Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak terima oleh Subjek Pajak sesuai Pasal 9 ayat (2) UU No. 12 Tahun 1985 G. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG PETUGAS PENDATA 29. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / / 30. TANDA TANGAN 31. NAMA JELAS 32. NIP MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG : 29. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / / 30. TANDA TANGAN 31. NAMA JELAS 32. NIP SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK KETERANGAN : Contoh Penggambaran - Gambarkan sket/ denah lokasi objek pajak (tanpa skala), yang hubungkan dengan jalan raya/ jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain, yang mudah ketahui oleh umum. Jl. Nani Wartabone - Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, Bu Ali Selatan, timur dan barat Sai Amin
LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulir 1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3.Pemutakhiran Data 4. Penilaian invidual PROV KAB KEC KEL/DES BLOK NO.URUT KODE 3. JUMLAH BNG 2. NOP 7 5 0 4 4. BANGUNAN KE A. RINCIAN DATA BANGUNAN 5. JNS PENGGUNAAN 1. Perumahan 2. Perkantoran Swasta 3. Pabrik BANGUNAN 4. Toko/Apotik/Pasar/Ruko 5. Rumah Sakit/Klinik 6. Olah Raga/Rekreasi 7. Hotel/Wisma 8. Bengkel/Gudang/Pertanian 9. Gedung Pemerintah 10.Lain-lain 11.Bng Tidak Kena Pajak 12.Bangunan Parkir 13.Apartemen 14.Pompa Bensin 15.Tangki Minyak 16.Gedung Sekolah 6. LUAS BANGUNAN 7. JUMLAH LANTAI (M2) 8. THN DIBANGUN 9. THN DIRENOVASI 10. DAYA LISTRIK TERPASANG (WATT) 11. KONDISI PADA 1. Sangat 2. Baik 3. Sedang 4. Jelek UMUMNYA Baik 12. KONSTRUKSI 1. Baja 2. Beton 3. Batu Bata 4. Kayu 13. ATAP 1. Decrabon/ 2. Gtg Beton/ 3. Gtg Biasa/ 4. Asbes 5. Seng Beton/ Aluminium Sirap Gtg Glazur 14. DINDING 1. Kaca/ 2. Beton 3. Batu Bata/ 4. Kayu 5. Seng Aluminium Conblok 6. Tidak Ada 15. LANTAI 1. Marmer 2. Keramik 3. Teraso 4. Ubin PC/ 5. Semen Papan 16. LANGIT-LANGIT 1. Akustik/ 2. Triplek/Asbes 3. Tidak Ada Jati Bambu B. FASILITAS 17. JUMLAH AC Split Window 18. AC Sentral 1. Ada 2. Tdk Ada 19. LUAS KOLAM RENANG (M2) 1. Diplester 2. Dengan Pelapis 21. JUMLAH DGN LAMPU TNP LAMPU LAPANGAN Beton TENIS Aspal Tanah Liat/ Rumput 24. PANJANG PAGAR (M) BAHAN PAGAR 1. Baja/Besi 2. Bata/ Batako 26. JML.SALURAN 27. KEDALAMAN SUMUR PES.PABX ARTESIS (M) 20. LUAS PERKERASAN HALAMAN (M2) Ringan Sedang 22. JUMLAH LIFT Penumpang Kapsul Barang Berat Dengan Penutup Lantai 23. JUMLAH TANGGA BERJALAN Lbr < 0,80 M Lbr > 0,80 M 25. PEMADAM 1. Hydrant 1. Ada 2. Tidak ada KEBAKARAN 2. Sprinkler 1.Ada 2. Tidak ada 3. Fire Al. 1. Ada 2. Tidak ada
C. DATA TAMBAHAN UNTUK JPB = 3 / 8 PABRIK/BENGKEL/GUDANG/PERTANIAN (JPB=3/8) 28. TINGGI KOLOM (M) 29. LEBAR BENTANG (M) 30. DAYA DUKUNG 31. KELILING 32. LUAS MEZZANINE LANTAI (Kg/M2) DINDING (M) (M2) D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON-STANDARD PERKANTORAN SWASTA / GEDUNG PEMERINTAH (JPB=2/9) 33. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 TOKO/APOTIK/PASAR/RUKO (JPB=4) 34. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 RUMAH SAKIT / KLINIK (JPB=5) 35. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 36. LUAS KMR DNG 37. LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (M2) AC SENTRAL (M2) OLAHRAGA / REKREASI (JPB=6) 38. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 HOTEL / WISMA (JPB=7) 39. JENIS HOTEL 1. Non-Resort 2. Resort 40. JML BINTANG 1. Bintang 5 2. Bintang 4 3. Bintang 3 4. Bintang 1-2 5. Non Bintang 41. JUMLAH KAMAR 42. LUAS KMR DNG 43. LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (M2) AC SENTRAL (M2) BANGUNAN PARKIR (JPB=12) 44. TIPE BANGUNAN 1. Tipe 4 2. Tipe 3 3. Tipe 2 4. Tipe 1 APARTEMEN (JPB=13) 45. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 46. JML APARTEMEN 47.LUAS APT DNG 48. LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (M2) AC SENTRAL (M2) TANGKI MINYAK (JPB=15) 49. KAPASITAS TANGKI 50. LETAK TANGKI 1. Di Atas 2. Di Bawah (M3) Tanah Tanah GEDUNG SEKOLAH (JPB=16) 51. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 E. PENILAIAN INDIVIDUAL ( x 1000 Rp) 52. NILAI SISTEM 53. NILAI INDIVIDUAL F. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG 54. TGL KUNJUNG / / KEMBALI 55. TGL PENDATAAN / / 56. TANDA TANGAN 57. NAMA JELAS 58. NIP 59. TGL PENELITIAN / / 60. TANDA TANGAN 61. NAMA JELAS 62. NIP