SURAT KEPUTUSAN Nomor. 016/A/SKEP/PDGI Cab MKS/XII/2016 Tentang PROSEDUR PEMBERIAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Dengan mengharap Rahmat dan Ridho Tuhan Yang Maha Esa, pengurus PDGI Cabang Makassar, setelah: Menimbang Mengingat : 1. Bahwa dalam rangka menjalankan fungsi organisasi sebagai organisasi profesi maka diperlukan upaya meningkatkan kapasitas organisasi; 2. Bahwa untuk maksud tersebut di atas dipandang perlu untuk menetapkan Prosedur Pemberian Surat Rekomendasi Izin Praktik PDGI Cabang Makassar; 3. Bahwa ketetapan ini merupakan upaya meningkatkan kualitas pelayanan kepada anggota. : AD dan ART PDGI Surat Keputusan PB PDGI Nomor: SKEP/357/PB PDGI/II/2013 Memperhatikan : 1. Hasil Workshop Penguatan Sistem Pelayanan Anggota dan Tata Kelola Organisasi PDGI Cabang Makassar 2. Saran dan pendapat anggota PDGI Cabang Makassar Menetapkan : MEMUTUSKAN 1. Prosedur Pemberian Surat Rekomendasi Izin Praktik PDGI Cabang Makassar; 2. Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Ditetapkan Di : Makassar Makassar : 13 Desember 2016 Pengurus PDGI Cabang Makassar Periode 2014-2017 Dr. drg. Asdar Gani, M.Kes Ketua drg. Adam Malik Hamudeng, MMedEd Sekretaris
Lampiran SK Nomor: Nomor. 016/A/SKEP/PDGI Cab MKS/XII/2016 PROSEDUR PEMBERIAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK 1. Pemohon mengambil formulir permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik yang telah tersedia di sekretariat PDGI Cabang Makassar atau dapat diunduh di laman PDGI Cabang makassar (www.pdgimakassar.org). (format 1) 2. Pemohon mengajukan permohonan tertulis untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik kepada pengurus PDGI Cabang Makassar sesuai lokasi tempat praktek. 3. Pemohon mengembalikan surat permohonan rekomendasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan lampiran yang diperlukan kepada Sekretariat PDGI Cabang Makassar. 4. Surat permohonan rekomendasi yang telah diterima oleh sekretariat PDGI Cabang Makassar diteruskan kepada Panitia Tetap Rekomendasi Izin Praktek (PANTAP RIP) untuk diproses sesuai dengan ketentuan. (format 2) 4.1 Apabila persyaratan permohonan rekomendasi dinyatakan lengkap maka PANTAP RIP mengembalikan ke sekretariat PDGI Cabang Makassar untuk ditandatangani oleh ketua PDGI Cabang Makassar, selanjutnya sekretariat PDGI Cabang Makassar akan menghubungi pemohon untuk mengambil berkas rekomendasi izin praktik. 4.2 Apabila pemohon yang persyaratan permohonan rekomendasinya tidak lengkap atau pernah terkena sanksi profesi atau disinyalir pernah melakukan pelanggaran Kode Etik Kedokteran Gigi (KODEKGI) maka PANTAP RIP akan menghubungi pemohon untuk melengkapi persyaratan yang belum lengkap atau mengikuti wawancara 4.2.1 Wawancara dilakukan pada tempat dan waktu yang ditetapkan oleh PANTAP 4.2.2 Pada saat wawancara PANTAP RIP melakukan hal-hal sebagai berikut: - Memperkenalkan anggota PANTAP RIP; - Mencocokan dan memperjelas data-data pada surat permohonan; - Menjelaskan hal-hal berkaitan dengan praktik dokter gigi seperti: a. Pembinaan dokter gigi praktik oleh Tim Pembina Dokter Praktik Kota Makassar; b. Standar praktek dokter gigi; c. KODEKGI sumpah dokter dan upaya mencegah pelanggarannya; d. Malpraktik atau kolusi dengan industri farmasi, alat kedokteran gigi atau fasilitas penunjang medis; e. Prosedur bantuan PDGI tentang masalah hukum yang berkaitan dengan profesi kedokteran gigi bagi anggota PDGI; f. Informasi tentang organisasi PDGI; 4.2.3 PANTAP RIP melakukan rapat untuk memutuskan menyetujui atau menolak permohonan surat rekomendasi tersebut. 4.2.3.1 Bila hasil wawancara telah memenuhi semua persyaratan, maka akan dikeluarkan surat persetujuan pembuatan surat Rekomendasi Izin Praktik. 4.2.3.2 1) Bila hasil wawancara tidak memenuhi persyaratan, maka akan dikeluarkan surat penolakan permohonan rekomendasi izin praktik disertai dengan alasan dan sarannya. 2) Pemohon dapat mengajukan banding ke Tingkat Pengwil PDGI SULSELBAR dan PB PDGI secara bertahap 5 Keputusan persetujuan atau penolakan disampaikan kepada Ketua PDGI Cabang Makassar; 6 Ketua PDGI cabang Makassar atau Pejabat Sementara Ketua PDGI Cabang Makassar menandatangani surat rekomendasi izin praktik. (Format 4) 7 Sekretariat PDGI Cabang Makassar menghubungi pemohon untuk mengambil berkas surat rekomendasi izin praktik.
8 Lamanya proses pengeluaran Surat Rekomendasi Izin Praktik, tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari dari saat diterimanya berkas oleh Sekretariat PDGI Cabang Makassar. 9 Sekretariat PDGI Cabang Makassar mengarsipkan berkas surat rekomendasi izin praktik.
(FORMAT 1) FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK Kepada Yth : Sejawat Ketua Pengurus PDGI cabang Makassar Dengan ini, saya Nama Tempat & Tanggal Lahir Alumni Tahun lulus Anggota PDGI cabang NA PDGI STR No. Masa berlaku STR No. KTP/ NIK Alamat Rumah :... :... :... :... :... :... Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya akan melakukan pelayanan kesehatan di : 1. Nama fasilitas kesehatan :... Alamat :... 2. Nama fasilitas kesehatan :... Alamat :... 3. Nama fasilitas kesehatan :... Alamat :... Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih... Pemohon...
FORMAT 2 PERSYARATAN UNTUK UNTUK MENDAPATKAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK Surat Rekomendasi Izin Praktik dapat diberikan kepada dokter gigi lulusan dalam dan luar negeri, bila mana memenuhi persyaratan sbb: a. Fotocopi ijasah dokter gigi atau dokter gigi spesialis yang diakui oleh negara dan sudah dilegalisasi Khusus untuk lulusan luar negeri melampirkan salinan surat keterangan selesai melakukan adaptasi. b. Fotocopi STR c. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh dokter Rumah Sakit yang memiliki SIP dan NPA IDI d. Bagi dokter gigi spesialis ditambah surat keterangan dari Ikatan Keahlian sesuai dengan spesialisasinya e. Surat pernyataan yang bersangkutan tidak sedang dalam sanksi profesi dan atau sanksi hukum, sesuai Surat keterangan dari Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi Cabang (Format 3) f. Fotocopi KTP g. Fotocopi KTA PDGI bagianggota PDGI atau surat keterangan sementara bagi calon PDGI yang belum KTA h. Fotocopi bukti transfer pelunasan biaya administrasi Surat Rekomendasi Izin Praktikdari Bank yang ditunjuk. i. Fotocopi bukti transfer pelunasan iuran anggota PDGI dari Bank yang ditunjuk*catatan batas pelunasan iuran diatur dengan ketentuan tersendiri.
FORMAT 3 MAJELIS KEHORMATAN ETIK KEDOKTERAN GIGI PDGI SURAT KETERANGAN Nomor : 0000/0000/00/0 /00 Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG) PDGI cabang Makassar, memperhatikan: 1. Sumpah Dokter Gigi dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEGI) 2. Surat permohonan dari sejawat...no...tertanggal... 3. Hasil wawancara pada tanggal... 4. Sikap dan prilaku sejawat selama ini menunjukkan Moral dan Etika yang baik untuk melakukan tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi. Dengan ini, memberikan Surat Keterangan kepada sejawat : Nama :... Alamat Rumah :... NA PDGI :... PDGI cabang :... Memiliki Moralitas dan Etika Kedokteran gigi yang ==== BAIK =========== Demikianlah surat keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... MAJELIS KEHORMATAN ETIK KEDOKTERAN GIGI PDGI KETUA... NPA... P D G I C a b a n g M a k a s s a r P e r i o d e 2 0 1 4-2 0 1 7
FORMAT 4 SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK Nomor : 0000/0000/00/0/00 Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua PDGI Cabang Makassar, setelah memperhatikan: 1. Surat Keterangan Sehat dari... No...tertanggal...yang menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental layak praktik. 2. Surat Tanda Registrasi No :... 3. Pada saat ini Sejawat tersebut diatas memiliki moral dan Etika yang baik untuk melakukan tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi sebagaimana dinyatakan oleh MKEKG. Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktik (SIP) bagi sejawat : Nama :... Alamat Rumah :... NA PDGI :... PDGI cabang :... Pada fasilitas pelayanan kesehatan di : 1. Nama fasilitas kesehatan :... 2. Alamat :... Demikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat memberikan bantuannya....,... KETUA PDGI...... P D G I C a b a n g M a k a s s a r P e r i o d e 2 0 1 4-2 0 1 7