SISTEM PELAPORAN KEJADIAN DI RSG GAS A.Mariatmo, Edison, Jaja Sukmana ABSTRAK Sistem pelaporan kejadian di RSG GAS mengikuti sistem pelaporan kejadian untuk reaktor riset IRSRR yang dikeluarkan oleh IAEA, mengingat Indonesia merupakan sebuah negara anggota yang berpartisipasi dalam IRSRR. Sistem pelaporan kejadian untuk reactor riset memberikan informasi teknis dan pelajaran berharga kepada komunitas nuklir teknis berdasarkan analisis penyebab kejadian (cause analysis) sehingga kita dapat mengantisipasi kemungkinan kejadian di waktu mendatang. Pelaporan kejadian disusun dengan mengikuti format standar dan memasukkan parameter pengkodean kejadian yang telah ditentukan. Ada 3 kriteria kejadian atau penyimpangan operasi dalam system pelaporan kejadian yaitu kejadian tidak biasa, kejadian tidak biasa yang serius dan penting, serta kejadian tidak biasa akibat kejadian sebelumnya. Sebagai contoh implementasi dari sistem pelaporan kejadian dengan mengikuti IRSRR, dalam tulisan ini dilampirkan laporan kejadian kenaikan konduktivitas air pendingin primer RSG GAS. Kata kunci : Sistem Pelaporan Kejadian ABSTRACT Incident reporting system in RSG GAS comply with an Incident Reporting System for Research Reactor (IRSRR produced by IAEA), considering that Indonesia is a member state participating in IRSRR. The IRSRR will provide the Technical Nuclear Community with Technical Information and Lessons Learned that allow they prevent a recurrence of a similar event or to avoid the occurrence of a more serious unusual event in future, using the method of Cause Analysis. The incident report should follow a standard format including the prescribed the coded watchlist. There are three criteria that must be met unusual event for reporting to the IRSRR : the unusual event, the important and serious unusual event and the unusual event that is repercussion of previous similar event. For an example of implementing IRSRR to an event report, the event report of increasing of RSGGAS primary cooling water conductivity. Keywords : Incident Reporting System 560
PENDAHULUAN Sistem Pelaporan Insiden Reaktor Penelitian (Incident Reporting System for Research Reactors, IRSRR), merupakan salah satu program IAEA di bidang keselamatan operasi reaktor penelitian. RSG GAS telah menjadi anggota IRSRR IAEA dengan kedudukan sebagai lokal koordinator. National koordinator di pegang oleh badan pengawas tenaga nuklir Indonesia Bapeten. Laporan kejadian yang telah disusun akan disampaikan ke IAEA melalui nasional koordinator. Secara rutin anggota IRSRR dengan koordinasi IAEA mengadakan pertemuan untuk bertukar pikiran dan pengalaman atas kejadian pada operasi reaktor penelitian serta cara mengatasi kejadian kejadian tersebut. Sehingga pengalaman kejadian di reaktor lain dapat menjadi pelajaran untuk mencegah kejadian yang sama dan bila suatu ketika kejadian serupa tidak dapat dihindari kita telah lebih siap mengatasinya. Format pembuatan sistem pelaporan kejadian pada instalasi nuklir mengacu pada dokumen IAEA Guide On Incident Reporting System For Research Reactor. Informasi minimum dari insiden yang dilaporkan disajikan dalam bentuk kode yang seragam dan dikumpulkan dalam bentuk database insiden reaktor penelitian yang diharapkan dapat menjadi database insiden reaktor bersama. Database bersama ini diharapkan juga menyediakan informasi mengenai pengalaman operasi reaktor yang berharga dalam evaluasi prioritas program keselamatan reaktor baik bagi pihak manajemen reaktor maupun Bapeten sebagai Badan Pengawas. Sistem pelaporan kejadian reaktor penelitian lebih memberikan informasi teknis mengenai penyebab kejadian (cause analysis) dan tidak dipublikasi untuk masyarakat umum hal ini berbeda dengan sistem pelaporan INES (International Nuclear Event Scale). INES memberikan informasi umum untuk media dan masyarakat mengenai urutan dampak yang ditimbulkan suatu kejadian berdasarkan analisis konsekuensi (consequence analysis).dalam makalah ini akan disampaikan mekanisme penyusunan sistem pelaporan insiden sesuai dengan standar IRSRR dan diberikan contoh hasil laporan insiden di RSG GAS. Diharapkan dari makalah ini dapat dipakai sebagai acuan penyusunan sistem pelaporan insiden di instalasi nuklir tingkat lokal. Disamping itu diharapkan juga kita akan mempunyai budaya terbuka dan tidak tabu bila keadaan abnormal ini diketahui oleh pihak lain. Lampiran 1, Proses Sistem Pelaporan Kejadian. KRITERIA KEJADIAN Secara umum kriteria kejadian yang dilaporkan dibedakan menjadi : 1. Kejadian tidak biasa. 561
Kejadian tidak biasa dapat yang memberikan pelajaran penting dan berharga (lesson learned) yang memungkinkan komunitas reaktor riset international dapat mencegah kejadian serupa kembali yang serupa atau untuk menghindari terulangnya kembali kejadian biasa yang lebih serius dipandang dari segi keselamatan 2. Kejadian tidak biasa yang serius dan penting. Kejadian tidak biasa penting atau serius (berpotensial) dari segi implikasi keselamatannya atau kejadian itu berpotensi atau bahkan sudah mereduksi system pertahanan berlapis (defence in depth). 3. Kejadian tidak biasa akibat dari kejadian sebelumnya. Kejadian tidak biasa yang merupakan akibat dari kejadian sebelumnya yang pernah dilaporkan kepada IRSRR tetapi yang memberikan pelajaran berharga baru. FORMAT PELAPORAN KEJADIAN Laporan kejadian yang dilaporkan ke IAEA disusun dengan mengikuti standar pelaporan dan memasukan parameter pengkodean kejadian yang dikeluarkan oleh IAEA. Sistem laporan kejadian terdiri dari 6 bab : a. Halaman Judul b.diskripsi Naratif c. Investigasi kejadian dan pengkajian keselamatan d. Tinjauan penyebab dan langkah korektif e. Pelajaran berharga f. Pengkodean kejadian Laporan di tulis dalam bahasa Inggris, jelas dan terpisah dengan dokumen lain. Jika diperlukan boleh mencantumkan gambar gambar. Hindari pengunaan singkatansingkatan dan simbol simbol. Penggunaan satuan SI direkomendasikan. Bagian lain dari sub bab ini memberikan informasi dan pedoman terperinci untuk menyiapkan laporan IRSRR dalam format standar. Penjelasan isi dari masing sub bab sistem laporan kejadian adalah sebagai berikut : Halaman Judul, halaman depan laporan yang memuat judul kejadian yang dilaporkan, nama negara, tipe reaktor yang melapor dan abstrak. Diskripsi naratif, pada bagian ini menerangkan urutan kejadian mulai dari awal kejadian sampai dengan kondisi stabil akhir reaktor dengan memasukkan dan menerangkan spekaspek berikut : a. Status reaktor penelitian sebelum insiden b. Bagaimana operator mengetahui adanya insiden 562
c. Tindakan operator terhadap insiden d. Sistem, komponen dan peralatan eksperimen yang terlibat dalam insiden e. Dampak langsung insiden f. Diagram dan gambar untuk memudahkan pemahaman terhadap informasi insiden. g. Peristiwa peristiwa lain yang berkaitan dengan kejadian Investigasi kejadian dan pengkajian keselamatan, Pada bagian ini menerangkan investigasi dilakukan untuk menjelaskan penyebab kecelakaan dan mengkaji dampak safety dan implikasi kejadian ; a. Pelanggaran terhadap batas keselamatan, setting sistim keselamatan atau persyaratan batas operasi yang aman b. Pelanggaran terhadap syarat syarat inspeksi periodik atau persyaratan administratif. c. Analisa, termasuk perhitungan untuk menentukan penyebab kejadian d. Review terhadap prosedur. e. Pengkajian status terhadap bagian bagian dan sistem sistem yang penting bagi keselamatan. f. Pengkajian pentingnya kejadian dari segi keselamatan apakah kejadian tersebut menjadi lebih parah dalam kondisi alternatif yang layak (aman) g. Pengkajian kontribusi faktor manusia terhadap kejadian h. Ringkasan kesimpulan dan rekomendasi Tinjauan penyebab dan langkah korektif, pada bagian ini dijelaskan hal hal sebagai berikut ; a. Hasil penyelidikan penyebab yang teramati b. Tindakan korektif berkaitan dengan peralatan yang rusak/terpengaruh c. Tindakan untuk pencegahan timbulnya kejadian serupa di masa mendatang (misal : modifikasi disain, prosedur atau program uji periodik, pelatihan personil, perubahan batasan dan kondisi operasional) d. Langkah langkah pengawasan. Pelajaran berharga, pada bagian ini dijelaskan pelajaran yang dapat diambil sesuai klasifikasi sebagai berikut: a. Desain dan konstruksi b. Analisa keselamatan c. Persyaratan batasan dan kondisi operasi d. Pemeliharaan dan uji periodik 563
e. Prosedur f. Penggunaan/pemanfaatan g. Proteksi radiasi h. Rencana kedaruratan i. Jaminan kualitas j. Pelatihan dan kualifikasi personil k. Peralatan Lampiran 2, Format Laporan Sistem Pelaporan Kejadian. Pengkodean kejadian, IRSRR IAEA telah mengeluarkan daftar pengkodean kejadian untuk mendapatkan kembali informasi informasi mengenai kejadian terkomputerisasi. Hal ini dapat terlaksana dengan memberikan kode kode berupa angka kepada sistem sistem, akar penyebab, konsekuensi dan sebagainya yang umumnya menjadi karakter kejadian kejadian reaktor riset. Dalam hal ini berarti koordinator nasional harus memilih kode kode yang sesuai dari daftar kata kata yang berkaitan yang benar benar mendeskripsikan parameter parameter penting kejadian yang dilaporkan. Jika lebih dari satu kode yang digunakan untuk mendeskripsikan sebuah parameter khusus (seperti yang sering terjadi) harus dipilih semua kode kode yang sesuai. Untuk keperluan pengkodean parameterparameter kejadian atau deskripsi dibagi menjadi sembilan kelompok besar. Untuk masingmasing kelompok ini semua kode yang digunakan harus diisikan. Sembilan parameter pengkodean kejadian meliputi : 1. Kategori pelaporan 2. Status plant sebelum kejadian 3. System system yang gagal/terpengaruh 4. Komponen komponen yang gagal/terpengaruh 5. Penyebab Kejadian 6. Pengaruh pengaruh pada operasi 7. Karakteristik kecelakaan 8. Sifat kegagalan atau error 9. Sifat tindakan pemulihan 564
Implementasi IRSRR dalam pelaporan RSG GAS Sebagai anggota IRSRR IAEA, setiap pelaporan kejadian di RSG GAS yang memenuhi kreteria harus dilaporakan mengikuti sistem pelaporan kejadian IRSRR. Dalam lampiran 3 tulisan ini diberikan contoh laporan kejadian yang pernah terjadi di RSG GAS dengan judul Peningkatan Konduktivitas Air Primer di RSG GAS. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Sistem pelaporan kejadian yang diberikan dalam Guide On Incident Reporting System for Research Reactor (IRSRR IAEA) mudah untuk diimplementasikan. Namun untuk menentukan kriteria jenis jenis kejadian yang dilaporkan perlu penjelasan lebih lanjut atau peraturan dari koordinator IRSRR tingkat nasional. Contoh kejadian di RSG GAS yang dilampirkan (lampian 3) dalam tulisan ini tentu masih banyak kekurangan, untuk itu diharapkan masukan terutama dari koordinator tingkat nasional sehingga diperoleh sebuah contoh laporan yang mengikuti aturan system pelaporan nasional baku. 565
ACUAN 1. INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, INES: The International Nuclear Event Scale, User s Manual, Revised and Extended Edition, Vienna (1992). 2. INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Nuclear Research Reactors in the World, Reference Data Series No. 3, Vienna (1995). 3. BATAN, Safety Analysis Report of Indonesia Multi Purpose Reactor GA Siwabessy, Revisi 8, 1999. 4. INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Guide On Incident Reporting System For Research Reactors IRSRR IAEA, May 2000. 566
DISKUSI DAN TANYA JAWAB Penanya: Sudjatmi KA Pertanyaan: a.sudah berapa kali reaktor Serpong mengalami kejadian serius? b.apakah kejadian kejadian tersebut dilaporkan ke IRSRR? Jawaban: a.kejadian serius di RSG GAS belum pernah terjadi ambil contoh kejadian serius seperti: bloceked coaling channel, melelehnya bahan bakar, dll, belum pernah menimpa RSG GAS. Kejadian yang agak serius pernah terjadi pada september 2000 yaitu kegagalan iradiasi FPM. b.yang dilaporkan ke IRSRR yaitu kejadian kegagalan iradiasi FPM. Penanya: Sri Natiswati ( PTRKN BATAN ) Pertanyaan: a.apakah kejadian kenaikan kondustivitas perlu dilaporkan dalam sistem pelaporan IRSRR? Jawaban: a.perlu karena IRSRR adalah forum antara orang orang teknis yang berkecimpung dalam operasi reaktor. Sehingga pengalaman atau kejadian dapat dishare pada orang lain. 567