Jurnal Skripsi HUBUNGAN GAYA HIDUP DENGAN KEJADIAN OBESITAS PADA ANAK USIA 3 TAHUN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ASEMROWO KOTA SURABAYA VERGO HARI HARYONO 201001070 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT MOJOKERTO 2015 1
2
3
HUBUNGAN GAYA HIDUP ORANGTUA DENGAN KEJADIAN OBESITAS PADA ANAK USIA 3 TAHUN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ASEMROWO KOTA SURABAYA Vergo Hari Haryono, Sri Sudarsih, Mujiadi Program Studi S1 Keperawatan cacakgohari@gmail.com ABSTRAK Obesitas atau kegemukan dari segi kesehatan merupakan salah satu penyakit salah gizi, sebagai akibat konsumsi makanan yang jauh melebihi kebutuhannya. Faktor utama penyebab obesitas tersebut ialah kebiasaan hidup sehari-hari, seperti pola makan, aktivitas fisik, dan pola tidur. Kegemukan bukan lagi masalah estetika bukan pula masalah genetik dan masalah lingkungan tapi masalah manajemen berat badan yang kurang tepat yang dapat dirubah dengan pengetahuan yang benar melalui pola hidup yang sehat, seperti istirahat teratur, pola makan yang sehat dan aktivitas yang seimbang. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis hubungan pola makan dengan kejadian obesitas, hubungan aktivitas fisik dengan kejadian obesitas, hubungan pola tidur dengan kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Asemrowo Kota Surabaya. Desain penelitian ini adalah corelasional dengan menggunakan teknik sample random sampling. Jumlah sampel sebanyak 51 anak sesuai kriteria inklusi, instrumen pengumpulan data dengan quesioner menggunakan uji logistic regression dan pengolahan data melalui editing, coding, scoring dan tabulating. Hasil Penelitian didapatkan bahwa sebagian besar pola makan baik sebanyak 27 responden (52.9%), aktivitas fisik ringan sebanyak 31 responden (60.8%), Pola tidur tidak normal sebanyak 30 responden (58.8%), kejadian obesitas sebanyak 34 responden (66.7%). Hasil dari penelitian yaitu ada hubungan pola makan dengan kejadian obesitas, Ada hubungan aktivitas fisik dengan kejadian obesitas, Ada hubungan pola tidur dengan kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun di Wilayah Kerja 1
Puskesmas Asemrowo Kota Surabaya yang signifikan (bermakna) dengan uji logistic Regression diperoleh angka significancy p = 0,020 dimana p < 0,05. Upaya untuk meningkatkan pemahaman orangtua terhadap perkembangan anaknya khususnya dari segi gaya hidup anak agar terhindar dari resiko obesitas dimasa depan. Petugas kesehatan bertugas sebagai konselor dan memberikan penyuluhan kesehatan agar tidak terjadi obesitas pada anak usia 3 tahun. Kata kunci : Pola Makan, Aktivitas Fisik, Pola Tidur, Obesitas, Anak PENDAHULUAN Obesitas atau kegemukan dari segi kesehatan merupakan salah satu penyakit salah gizi, sebagai akibat konsumsi makanan yang jauh melebihi kebutuhannya (Soetjiningsih, 2012). Faktor utama penyebab obesitas tersebut ialah kebiasaan hidup sehari-hari, seperti pola makan, aktivitas fisik, dan pola tidur yang diterapkan pada anak dan akan memicu beberapa masalah penyakit, masalah fisik, psikologis dan isolasi sosial pada anak (Arisman, 2010). Di beberapa daerah pada sekelompok masyarakat Indonesia terutama di kota-kota besar (Jakarta, Surabaya, Manado, Medan, Yogjakarta) masalah kesehatan masyarakat utama justru dipicu dengan adanya kejadian obesitas, meledaknya kejadian obesitas di beberapa daerah di Indonesia akan mendatangkan masalah baru yang mempunyai konsekuensi yang serius bagi pembangunan bangsa Indonesia khususnya di bidang kesehatan (Khomsan, 2006). Terjadinya perubahan kebiasaan dari makan secara teratur menjadi pola makan yang kurang terstruktur, yang lebih menyukai konsumsi kudapan dengan produk makanan siap saji dan minuman ringan ketimbang makan sampai kenyang dengan selang waktu yang lebih panjang. Makanan yang dikonsumsi tersebut kaya lemak dan karbohidrat dengan indeks glikemik tinggi, serta kurang mengandung sumber karbohidrat yang lambat diserap dan kurang mikronutrien. Akibat kebiasaan ini mekanisme pengendalian nafsu makan menjadi kurang efektif sehingga dampak kualitas dan kuantitas makanan yang di hasilkan lebih berpengaruh terhadap kecenderungan obesitas (Barasi, 2009). Kebiasaan makan anak, sangat dipengaruhi oleh kebudayaan setempat dan gaya hidup keluarga (Soetjiningsih, 2012). 2
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mencatat, pada tahun 2005, secara global ada sekitar 1,6 miliar orang dewasa yang kelebihan berat badan atau overweight dan 400 juta di antaranya dikategorikan obesitas. Bahkan, hampir 43 juta anak-anak balita mengalami kelebihan berat badan (overweight) pada 2010. Pada Tahun 2015 diprediksi kasus obesitas akan meningkat dua kali lipat dari angka itu. Dan yang terbaru menurut data Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2011, tingkat obesitas di dunia telah meningkat lebih dari dua kali lipat sejak 1980. Sungguh sebuah fakta yang amat mengkhawatirkan. Sedangkan prevalensi obesitas di Indonesia mengalami peningkatan mencapai tingkat yang membahayakan. Berdasarkan data SUSENAS tahun 2004 prevalensi obesitas pada anak telah mencapai 11%. Prevalensi kegemukan pada balita diindonesia meningkat melampaui angka malnutrisi pada balita. Data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2010 menunjukkan, prosentase balita gemuk mencapai 14% lebih tinggi dari jumlah balita yang sangat kurus dan kurus yakni 6% dan 7,3% atau 13,3%. Prevalensi obesitas meningkat secara signifikan dalam beberapa dekade terakhir dan dianggap oleh banyak orang sebagai masalah kesehatan masyarakat yang utama. Temuan itu diungkap dalam sejumlah dokter anak dalam acara Siang Klinik yang digelar Ikatan dokter Anak Indonesia (IDAI) Jatim dengan tema "New Insight and Understanding on Child Nutrition". Temuan prevalensi tertinggi memang terjadi di Jakarta tetapi Jatim juga menjadi penyumbang obesitas anak secara nasional menjadi meningkat dari tahun 2007 hanya 12,2% dan tahun 2010 menjadi 14% dari total 84 juta anak di Tanah Air. Menurut Dinkes Jawa Timur tahun 2012, prevalensi balita obesitas kota Surabaya meduduki peringkat pertama yaitu sekitar 4,25%, peringkat kedua adalah kota Madiun yaitu sebesar 3,48%. Selanjutnya data Dinas Kesehatan kota Surabaya, menunjukkan puskesmas Asemrowo menduduki peringkat pertama yaitu 37,05% dari 63 puskesmas yang tersebar di wilayah kota Surabaya. Hasil studi pendahuluan yang dilakukan di posyandu wilayah kerja puskesmas Asemrowo kota Surabaya, pada tanggal 14 april 2014 dari 10 orangtua (ibu) didapatkan data 8 ibu (50%) memberikan makanan pokok > 3 kali sehari, 3 ibu (30%) meberikan 2 kali sehari dan 2 ibu (20%) memberikan 2 kali sehari Adapun jenis makanan yang biasa anak makan adalah nasi, mie instan dan daging 3
sebagian ada yang menambahkan sayuran. Karena lokasinya padat penduduk serta banyaknya warung dan jajanan sekolah, selain makanan pokok orangtua juga memberikan makanan tambahan setelah sarapan seperti susu cair sebanyak 6 ibu (60%), sedangkan untuk es krim dan susu kedelai masing-masing 2 ibu (40%). Aktivitas yang biasa anak lakukan di rumah adalah 6 ibu (60%) menjawab bermain dengan menonton televisi, 2 ibu (20%) menjawab bermain game, 1 ibu (10%) menjawab berlari-lari, dan 1 ibu (10%) menjawab naik turun tangga. Di sela-sela menonton televisi biasanya 6 anak (60%) di selingi camilan, 3 anak (30%) suka minum susu cair dan sisanya 1 anak (7,6%) hanya diam. Pola tidur anak sehari 4 ibu (40%) menjawab tidur anak lebih dari 12 jam/hari, dan 4 ibu (40%) menjawab antara 10 12 jam/hari sedangkan 2 ibu (20%) menjawab anaknya tidur kurang dari 10 jam/ hari. Sebagian besar 8 ibu (80%) mengaku anaknya jarang sekali tidur siang. Para ibu mengakui bahwa makanan yang di konsumsi kurang sehat karena faktor banyaknya menu jajanan atau camilan yang ada dilingkungan sehingga mempengaruhi konsumsi anak, selain itu dengan kesibukan orangtua anak lebih banyak mengahabiskan untuk menonton televisi sehingga membuat anak malas untuk beraktivitas. Peran serta orang tua memegang peranan penting dalam penangan anak obesitas. Pencegahan sebaiknya dilakukan sebelum anak menjadi obesitas karena pencegahan lebih mudah daripada pengobatan. Pencegahan harus dimulai sejak dini dengan menerapkan gaya hidup sehat dalam keluarga (Misnadiarly, 2007 ). Institute of Medicine Amerika Serikat tahun 2011 merekomendasikan pentingnya aktifitas fisik yang ringan, moderate dan keras, selam 15 menit dalam periode 1 jam atau sama dengan 3 jam setiap hari. Kegemukan bukan lagi masalah estetika bukan pula masalah genetik dan masalah lingkungan tapi masalah manajemen berat badan yang kurang tepat yang dapat dirubah dengan pengatahuan yang benar melalui pola hidup yang sehat, seperti istirahat teratur, pola makan yang sehat dan aktivitas yang seimbang (Pulungan, 2011). Berdasarkan masalah tersebut diatas maka peneliti tertarik melakukan penelitian dengan judul Hubungan Gaya Hidup Orangtua Dengan Kejadian Obesitas Pada Anak Usia 3 Tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Asemrowo Kota Surabaya. 4
METODE Jenis penelitian ini menggunakan pendekatan Case Control. Populasi pada penelitian ini adalah seluruh ibu yang mempunyai anak usia 3 tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Asemrowo Kota Surabaya. Besar populasinya sejumlah 58 anak. sampel dengan jumlah 51 responden dari 58 populasi, setelah itu dilakukan pengambilan sampel pada anak usia 3 tahun yang sesuai dengan proporsi. Dalam penelitian ini peneliti menggunakan lembar kuesioner untuk menilai Gaya Hidup Orangtua. Mengetahui hubungan antara variabel independen (gaya hidup orangtua) yang meliputi pola makan, aktivitas fisik dan pola tidur dengan variabel dependen (obesitas) dengan menggunakan data berskala nominal maupun ordinal digunakan uji regresi logistik untuk memperkirakan probabilitas kejadian tertentu. HASIL DAN PEMBAHASAN Tabel 1. Tabulasi Silang Hubungan pola makan dengan kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun Obesitas Total Pola Makan Obesitas Tidak Obesitas F % f % f % Baik 10 19. 17 33.3 27 52.9 6 Kurang Baik 24 47. 0 0 24 47.1 1 Total 34 66. 7 17 33.3 51 100 P value uji logistic Regression P value : 0.020 < α 0.05 Berdasarkan tabel 1 diatas menjelaskan bahwa sebagian kecil responden yang pola makan baik mengalami obesitas yaitu sebanyak 10 responden (19.6%). Untuk mengetahui hubungan antara pola makan dan kejadian obesitas peneliti menggunakan uji logistic Regression diperoleh angka significancy p = 0,020 dimana p < 0,05 sehingga Ho di tolak dan Ha di terima yang menunjukkan bahwa pola makan dengan kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Asemrowo Kota Surabaya mempunyai hubungan yang signifikan (bermakna). 5
Tabel 2. Tabulasi Silang Hubungan aktivitas fisik dengan kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun Aktivitas Fisik Obesitas Total Obesitas Tidak Obesitas F % f % F % Ringan 30 58.8 1 2.0 31 60.8 Sedang 3 5.9 9 17.6 12 23.5 Berat 1 2.0 7 13.7 8 15.7 Total 34 66.7 17 33.3 51 100 P value uji logistic P value : 0.020 < α 0.05 Regression Berdasarkan tabel 2 diatas menjelaskan bahwa sebagian kecil dari 31 responden yang aktivitas fisik ringan tidak mengalami obesitas yaitu sebanyak 1 responden (2.0%). Sedangkan sebagian kecil dari 8 responden yang aktivitas fisik berat mengalami obesitas yaitu sebanyak 1 responden (2.0%). Untuk mengetahui hubungan antara aktivitas fisik dan kejadian obesitas peneliti menggunakan uji logistic Regression diperoleh angka significancy p = 0,020 dimana p < 0,05 sehingga Ho di tolak dan Ha di terima menunjukkan bahwa aktivitas fisik dengan kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Asemrowo Kota Surabaya mempunyai hubungan yang signifikan (bermakna). Tabel 3. Tabulasi Silang Hubungan pola tidur dengan kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun Obesitas Pola Tidur Obesitas Tidak Obesitas Total f % f % F % Normal (10-12 4 7.8% 17 33.3 21 41.2% jam/hari) % Tidak Normal (<10 30 58.8% 0 0% 30 58.8% jam/hari atau >12 jam/hari) Total 34 66.7% 17 33.3 % 51 100% P value uji logistic P value : 0.020 < α 0.05 Regression 6
Berdasarkan tabel 8 diatas menjelaskan bahwa sebagian kecil dari 21 responden yang pola tidur normal mengalami obesitas yaitu sebanyak 4 responden (7.8%). Untuk mengetahui hubungan antara pola tidur dan kejadian obesitas peneliti menggunakan uji logistic Regression diperoleh angka significancy p = 0,020 dimana p < 0,05 sehingga Ho di tolak dan Ha di terima menunjukkan bahwa pola tidur dengan kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Asemrowo Kota Surabaya mempunyai hubungan yang signifikan (bermakna). Pembahasan 1. Pola Makan Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa sebagian besar anak pola makannya baik yaitu sebanyak 27 reponden (52,9%). Menurut peneliti pola makan memang sudah selayaknya diterapkan kepada anak mulai usia dini usia 5-6 bulan yangmana anak sudah mengenal nasi tim. Berdasarkan hasil penelitian bahwa sebagian besar pola makan anak baik yaitu sebanyak 27 responden (52.9%. Meskipun sibuk dengan pekerjaan namun orangtua masih memakimalkan intensitas perhatiannya dengan menyiapkan dan menyuapi anaknya sebelum mereka berangkat kerja. Pada tabel 4.2 dengan pendapatan orangtua sejumlah 1-3 juta/bulan yaitu sebanyak 25 responden (49%) orangtua tidak kesulitan untuk memberikan makanan tambahan untuk menunjang kebutuhan makan anaknya disaat orangtua tidak berada dirumah seperti menyiapkan makanan cepat saji yaitu nugget, sosis atau pentol yang meraka simpan didalam lemari es. 2. Aktivitas Fisik Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa sebagian besar anak beraktivitas ringan yaitu sebanyak 31 responden (60,8%). Menurut peneliti dari keseluruhan responden sebanyak 51 responden sebagian besar beraktivitas ringan seperti menonton televisi yaitu sebanyak 31 responden (60.8%). Aktivitas tersebut sering dilakukan anak 7
usia 3 tahun di kelurahan Genting Kota Surabaya. Kecenderungan aktivitas ringan tersebut berlangsung 3-5 jam/hari. Selain menonton televisi adapula aktivitas fisik ringan yang dilakukan oleh anak-anak yang tidak banyak mengeluarkan energi yaitu bermain game atau komputer. 3. Pola Tidur Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa sebagian besar anak mengalami pola tidur yang tidak normal yaitu 30 responden (58,8%). Menurut peneliti tidak normalnya pola tidur pada anak yaitu sebanyak 30 responden (58.8%) hal ini disebabkan perilaku anak tersersebut karena peran orang tua yang belum makimal. Faktor lain kemungkinan disebabkan karena kesibukan orangtua yang sebagian besar bekerja sebagai wiraswasta yaitu sebanyak 23 responden (45%) pada tabel 4.3 yang dituntut pulang pada sore hari sehingga anak tidak terbiasa tidur siang pada akhirnya anak cenderung memanfaatkan waktunya untuk bermain, maupun asik memonton televisi. 4. Kejadian Obesitas Pada Anak Usia 3 Tahun Berdasarkan tabel 5 menunjukkan bahwa sebagian besar anak mengalami obesitas yaitu sebanyak 34 responden (66,7%). Berdasarkan hasil didapatkan bahwa sebagian besar anak usia 3 tahun di kelurahan Genting yaitu sebanyak 34 responden (66.7%) mengalami obesitas menurut peneliti disebabkan karena gaya hidup anak yang kurang baik seperti banyak yang beraktivitas fisik ringan seperti menonton televisi maupun bermain game selain itu karena pola makan pokok maupun tambahan mereka yang berlebihan sehingga tidak sesuai dengan pengeluaran anak. Orangtua yang memberikan pemberian makanan atau minuman yang manis seperti makanan yang kaya lemak dan gula tapi rendah zat gizi membuat anak tersebut juga mengalami obesitas. Faktor lain kemungkinan disebabkan karena adanya penyakit keturunan (genetik) dari keluarganya yang mempunyai berat badan berlebih pula. 8
5. Hubungan Pola Makan Dengan Kejadian Obesitas Pada Anak Usia 3 Tahun Berdasarkan tabel 6 diatas menjelaskan bahwa sebagian kecil responden yang pola makan baik mengalami obesitas yaitu sebanyak 10 responden (19.6%). Menurut peneliti berdasarkan pola makan baik namun ada yang mengalami obesitas yaitu sebanyak 10 responden (19.6%) hal ini karena kecenderungan anak untuk menonton televisi membuat pergerakan tubuh menjadi berkurang sehingga memungkinkan anak hanya berdiam diri sambil menikmati acara televisi. Kemungkinan lain disebabkan karena faktor genetik yaitu keturunan sehingga mengakibatkan obesitas. Selain itu adanya faktor jenis kelamin, yang nyatanya cenderung anak laki-laki lebih banyak mengeluarkan kalori dari pada perempuan yang sesuai dengan tabel 4.1 bahwa jenis kelamin anak usia 3 tahun di kelurahan Asemrowo sebagian besar berjenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 28 responden (54.9%). 6. Hubungan Aktivitas Fisik Dengan Kejadian Obesitas Pada Anak Usia 3 Tahun. Berdasarkan tabel 7 diatas menjelaskan bahwa sebagian kecil dari 31 responden yang aktivitas fisik ringan tidak mengalami obesitas yaitu sebanyak 1 responden (2.0%). Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa aktivitas fisik ringan dari 31 responden tidak mengalami obesitas yaitu sebanyak 1 responden (2.0%) kemungkinan disebabkan karena orangtua memberikan asupan makanan yang tidak berlebihan sehingga dengan aktivitas yang ringan tidak selalu membuat anak menjadi obesitas. Disamping itu adanya kontrol atau pengawasan ibu dalam memilih jenis makanan, porsi makan dan pembatasan dalam mengkonsumsi camilan. Dari hasil penelitian juga didapatkan bahwa dengan aktivitas fisik berat anak mengalami obesitas yaitu sebanyak 1 responden (2.0%) hal ini disebabkan karena penerapan pola makan anak yang 9
tidak efektif dengan aktifitas anak yang berat tersebut membuat anak justru cenderung lapar dan haus sehingga kecenderungan anak untuk makan lebih dari 3x sehari serta ditambah susu sebagai pelengkapnya dan tidak adanya pembatasan makanan oleh orangtua, kemungkinan lain adanya kebiasaan anak yang tidur setelah makan karena kekenyangan. 7. Hubungan Pola Tidur Dengan Kejadian Obesitas Pada Anak Usia 3 Tahun Berdasarkan tabel 8 diatas menjelaskan bahwa sebagian kecil dari 21 responden yang pola tidur normal mengalami obesitas yaitu sebanyak 4 responden (7.8%). Dari hasil data kuesioner yang diisi responden bahwa dari 21 responden yang pola tidurnya normal mengalami obesitas yaitu sebanyak 4 responden (7.8%). Pola tidur yang tidak normal ini terjadi pada anak yang cenderung kurang tidur. Obesitas yang terjadi pada anak tersebut karena perilaku atau gaya hidup yang kurang baik dengan terbiasanya anak makan sebelum tidur serta adanya kebiasaan menghabiskan waktu dengan aktivitas ringan seperti bermain game berjam-jam yang dibarengi dengan makanan camilan seperti sosis maupun pentol kanji sebagai tambahannya. Sekali lagi peran orangtualah yang lebih memperhatikan dan mengontrol anaknya bukan berarti ada larangan dalam tindakan atau perilaku anak namun adanya pengawasan dan perilaku pola asuh, asih dan asah yang perlu diterapkan oleh ibu. SIMPULAN DAN SARAN Dari pembahasan diatas dapat disimpulkan bahwa : 1. Pola makan anak sebagian besar dalam kategori baik yaitu sebanyak 27 reponden (52,9%). 2. Aktivitas fisik anak sebagian besar dalam kategori ringan yaitu sebanyak 31 responden (60,8%). 3. Pola tidur anak sebagian besar dalam kategori tidak normal 30 responden (58.8%). 10
4. Kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun sebagian besar dalam kategori obesitas sebanyak 34 orang (66.7%). 5. Ada hubungan pola makan dengan kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Asemrowo Kota Surabaya. 6. Ada hubungan aktivitas fisik dengan kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Asemrowo Kota Surabaya. 7. Ada hubungan pola tidur dengan kejadian obesitas pada anak usia 3 tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Asemrowo Kota Surabaya. Saran bagi peneliti agar hasil penelitian ini digunakan untuk menambah pengetahuan dan pengalaman bagi peneliti untuk memaparkan metodologi penelitian yang sudah dipelajari dan dikaitkan dengan konsep keperawatan, serta dapat mengaplikasikan ilmu keperawatan dan bagi masyarakat supaya hasil penelitian ini digunakan bahan memberikan informasi tentang obesitas pada anak sehingga Masyarakat dan orangtua menyadari pentingnya memantau perkembangan anak. DAFTAR PUSTAKA Arisman, MB. M.Kes. (2010). OBESITAS, DIABETES MELITUS, & DISLIPIDEMIA Konsep, teori dan penanganan aplikatif. Jakarta, EGC Barasi, Mary. E. (2009). At a Glance ILMU GIZI. Jakarta. Erlangga Dewi, Ade Chintya Nirmala. (2011). Hubungan Pola Makan Aktivitas Fisik, Sikap dan Pengetahuan tentang Obesitas dengan Status Gizi Pegawai Negeri Sipil Dinas Kesehatan Prov. JaTim. Universitas AirLangga Fakultas Kesehatan Masyarakat Surabaya. Kemenkes RI. 2010. Riset Kesehatan Dasar. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Khomsan, Ali. (2006). SOLUSI MAKANAN SEHAT. Jakarta : PT Raja Grafindo Persada. Misnadiarly. (2007).Obesitas Sebagai Faktor Risiko Beberapa Penyakit. Jakarta:Pustaka Obor Populer Nursalam. (2003). Konsep dan penerapan Metodologi Penelitian IlmuKeperawatan. Jakarta: Salemba Medika. 11