BUKU PEDOMAN PROGRAM BINAAN TAHUN ANGGARAN 2016 LP2M UIN WALISONGO PUSAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (PPM) LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LP2M) UNIVERSITAS NEGERI WALISONGO SEMARANG 2016 1 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
PEDOMAN PROGRAM BINAAN LP2M UIN WALISONGO TAHUN 2016 BAB I KETENTUAN UMUM A. PENGERTIAN 1) Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) adalah organ pengelola akademik dan administratif di lingkungan Universitas Islam Negeri (UIN) Walisongo yang bergerak di bidang penelitian dan penerbitan, pengabdian kepada masyarakat, dan studi gender dan anak. 2) Program binaan merupakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh LP2M untuk pemberdayaan dan pendampingan kelompok masyarakat, lembaga sosial kemasyarakatan dan atau keagamaan, dan lembaga pendidikan keagamaan tertentu. 3) Program binaan LP2M terbagi menjadi tiga cluster, yaitu; desa binaan, pesantren binaan dan madrasah binaan. B. FUNGSI, TUJUAN, DAN ASAS 1) Program binaan berfungsi sebagai sarana pengabdian kepada masyarakat yang diperuntukkan bagi kelompok masyarakat, lembaga sosial kemasyarakatan dan atau keagamaan, dan lembaga pendidikan keagamaan tertentu yang membutuhkan bantuan atau fasilitasi dari LP2M sesuai dengan visi misi UIN Walisongo. 2) Tujuan program binaan ini adalah 1)terwujudnya peningkatan kualitas kompetensi mitra binaan, 2)terselenggaranya kegiatan fasilitasi pengabdian masyarakat yang sesuai dengan kebutuhan mitra binaan, dan 3)terwujudnya bina lingkungan masyarakat lingkar kampus UIN Walisongo. 3) Asas-asas program binaan ini adalah asas kerjasama, pengabdian, pemberdayaan, terpadu, manfaat, partisipasi, interdisipliner, kesetaraan, profesionalitas, dan asas responsibilitas. 2 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
C. RUANG LINGKUP Ruang lingkup program binaan ini adalah kegiatan bantuan fasilitasi peningkatan kompetensi mitra binaan: a) kelompok masyarakat, lembaga sosial kemasyarakatan dan atau keagamaan, dan b) lembaga pendidikan keagamaan tertentu. BAB II PROGRAM DESA BINAAN A. PENGERTIAN DESA BINAAN Desa binaan adalah kelompok masyarakat, lembaga sosial kemasyarakatan dan atau keagamaan yang ruang lingkup kerjanya berada di dusun atau desa atau kelurahan dan atau lokasi tertentu yang secara khusus dipilih atau ditetapkan oleh LP2M UIN Walisongo sebagai lokasi program desa binaan. B. KRITERIA DESA BINAAN Kriteria calon mitra desa binaan adalah: 1) Terdapat kelompok masyarakat, organisasi kemasyarakatan, lembaga kemasyarakatan (bidang sosial, pendidikan, ekonomi, atau lainnya) dan atau lembaga keagamaan calon mitra binaan yang sangat membutuhkan bantuan pendampingan atau fasilitasi bantuan peningkatan kompetensi. 2) Bersedia melaksanakan program desa binaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di LP2M UIN Walisongo. C. TUJUAN DESA BINAAN 1) Tujuan Umum Tujuan umum program desa binaan UIN Walisongo adalah menumbuhkan partisipasi masyarakat dalam pembangunan untuk meningkatkan kesejahteraan. 2) Tujuan Khusus a. Memberdayakan masyarakat melalui perubahan sikap mental. 3 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
b. Membantu meningkatkan pemahaman dan pengamalan nilai-nilai keagamaan dengan pendekatan Unity of Scince untuk kemanusiaan dan peradaban. c. Menggali dan mengembangkan potensi masyarakat untuk meningkatkan kesejahteraan. d. Meningkatkan partisipasi dan keswadayaan masyarakat dalam pembangunan. e. Meningkatkan hubungan simbiosis mutualisme antara desa binaan dengan UIN Walisongo secara kelembagaan. D. TARGET DAN SASARAN 1) Target kegiatan program desa binaan UIN Walisongo adalah: a. Meningkatnya kegiatan sosial keagamaan yang lebih bersifat sosiologis dan fungsional di tengah masyarakat. b. Meningkatnya kesadaran masyarakat dalam memanfaatkan potensipotensi yang dimiliki untuk meningkatkan kesejahteraan. c. Meningkatnya peran serta masyarakat dalam pembangunan. d. Terwujudnya kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai wahana eksperimentasi akademik bagi tenaga akademik maupun mahasiswa. 2) Sasaran kegiatan desa binaan in ditujukan kepada : a. Warga masyarakat terutama warga yang sangat membutuhkan pendampingan sosial. b. Kader atau seseorang yang dipersiapkan untuk menjadi pelopor kegiatan penggerak pembangunan. E. METODE DAN PENDEKATAN KEGIATAN 1) Metode yang digunakan dalam pelaksanaan program desa binaan yaitu: a. Pelatihan dan atau penyuluhan b. Pemberian bantuan dana stimulant. 2) Pendekatan yang digunakan dalam pelaksanaan program desa binaan a. Community development yaitu pendekatan yang melibatkan masyarakat secara langsung sebagai subyek dan obyek pembangunan. 4 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
b. Partisipatif yaitu pendekatan yang berorientasi pada peningkatan peran serta masyarakat secara langsung dalam pembangunan. c. Persuasif yaitu pendekatan yang bersifat seruan dan ajakan tanpa unsur tekanan untuk meningkatkan kesejahteraan hidup. d. Edukatif yaitu pendekatan yang menjadikan segenap kegiatan pembinaan mengandung unsur pendidikan bagi masyarakat. F. ANGGARAN DAN ALOKASI PENGGUNAAN LP2M UIN Walisongo menyediakan dana bantuan untuk setiap proposal desa binaan yang disetujui. Adapun alokasi penggunaan dana bantuan tersebut adalah: a) untuk modal usaha atau belanja modal atau belanja barang; dan b) untuk kegiatan peningkatan kompetensi masyarakat dalam mendukung program sesuai dengan proposal yang telah disetujui LP2M. Pencairan dana bantuan akan diberikan dalam satu tahap, melalui transfer ke nomor rekening Bank Jateng Syariah atas nama kelompok atau lembaga penerima (bukan perorangan). Program desa binaan yang dalam pelaksanaannya mendapatkan evaluasi penilaian sangat baik,sangat dimungkinkan dilanjutkan pada tahun berikutnya. BAB III PROGRAM PESANTREN BINAAN A. PENGERTIAN PESANTREN BINAAN Pesantren binaan adalah lembaga pondok pesantren yang secara khusus dipilih atau ditetapkan oleh LP2M UIN Walisongo sebagai lokasi mitra pelaksanaan program binaan. B. KRITERIA PESANTREN BINAAN Kriteria Pondok pesantren calon mitra binaan: 5 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
1) Terdaftar di Kementerian Agama sebagai pondok pesantren dan atau terdapat surat keterangan sebagai lembaga pondok pesantren dari lurah/kepala desa. 2) Memiliki potensi untuk berkembang. 3) Membutuhkan bantuan pendampingan untuk meningkatkan kualitas system pembelajaran dan tata kelola pondok pesantren. 4) Bersedia melaksanakan program pesantren binaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di LP2M UIN Walisongo. C. TUJUAN PESANTREN BINAAN 1) Tujuan umum program pesantren binaan UIN Walisongo adalah meningkatkan mutu sistem pembelajaran dan kemandirian pesantren 2) Tujuan Khusus a. Meningkatkan kualitas manajemen pesantren b. Meningkatkan kualitas pembelajaran di pesantren, tertatanya kurikulum pesantren c. Meningkatkan kemampuan untuk melakukan net working dan memiliki signifikansi bagi pengembangan pesantren d. Meningkatkan ketersediaan sarana prasarana dan optimalisasi pemanfaatan sarana yang tersedia e. Meningkatkan sumber ekonomi pesantren dan kemampuan pengelolaannya f. Meningkatkan kemampuan untuk melakukan perencanaan visioner bagi perkembangan pesantren baik jangka pendek maupun jangka panjang g. Meningkatkan hubungan simbiosis mutualisme antara pondok pesantren dan UIN Walisongo secara kelembagaan. D. TARGET DAN SASARAN 1) Target kegiatan program pesantren binaan UIN Walisongo adalah: a. Meningkatnya kualitas manajemen pengelolaan pesantren b. Meningkatnya kualitas pembelajaran, metodologi pembelajaran dan semakin tertatanya kurikulum pesantren 6 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
c. Meningkatnya partisipasi stakeholders untuk bersama-sama memberdayakan pesantren d. Meningkatnya jejaring pesantren (net working) produktif, strategic dan memiliki signifikansi bagi pengembangan pesantren e. Meningkatnya ketersediaan sarana prasarana dan optimalisasi pemanfaatan sarana yang tersedia f. Meningkatnya sumber ekonomi pesantren dan kemampuan pengelolaannya g. Meningkatnya kemampuan untuk melakukan perencanaan visioner bagi perkembangan pesantren baik jangka pendek maupun jangka panjang h. Meningkatnya kualitas output pesantren i. Meningkatnya hubungan simbiosis mutualisme antara pondok pesantren dan UIN Walisongo secara kelembagaan 2) Sasaran program pesantren binaan UIN Walisongo adalah: a. Pimpinan pondok pesantren. b. Pengurus, para guru / dewan asatidz, dan santri pondok pesantren. c. Stakeholders pondok pesantren. d. Orang tua atau wali santri pondok pesantren. e. Tokoh masyarakat sekitar pondok pesantren. f. Sistem pembelajaran, tata kelola dan sarana prasarana pondok pesantren E. METODE DAN PENDEKATAN KEGIATAN 1) Metode yang digunakan dalam pelaksanaan program pesantren binaan yaitu: a. Pelatihan atau penyuluhan b. Pemberian bantuan dana stimulan pengadaan sarana prasarana pembelajaran dan peningkatan mutu system pembelajaran. 2) Pendekatan yang digunakan dalam pelaksanaan program pesantren binaan a. Community development yaitu pendekatan yang melibatkan masyarakat secara langsung sebagai subyek dan obyek pembangunan. 7 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
b. Partisipatif yaitu pendekatan yang berorientasi pada peningkatan peran serta masyarakat secara langsung dalam pembangunan. c. Persuasif yaitu pendekatan yang bersifat seruan dan ajakan tanpa unsur tekanan untuk meningkatkan kesejahteraan hidup. d. Edukatif yaitu pendekatan yang menjadikan segenap kegiatan pembinaan mengandung unsur pendidikan bagi masyarakat. F. ANGGARAN DAN ALOKASI PENGGUNAAN LP2M UIN Walisongo menyediakan dana bantuan untuk setiap proposal pesantren binaan yang disetujui. Adapun alokasi penggunaan dana bantuan tersebut adalah untuk belanja sarana prasarana pembelajaran dan untuk kegiatan peningkatan mutu pembelajaran. Pencairan dana bantuan akan diberikan dalam satu tahap, melalui transfer ke nomor rekening Bank Jateng Syariah atas nama lembaga penerima (pondok pesantren) bukan perorangan. Program pesantren binaan yang dalam pelaksanaannya mendapatkan evaluasi penilaian sangat baik,sangat dimungkinkan dilanjutkan pada tahun berikutnya BAB IV PROGRAM MADRASAH BINAAN A. PENGERTIAN MADRASAH BINAAN Madrasah binaan adalah lembaga madrasah yang secara khusus dipilih atau ditetapkan oleh LP2M UIN Walisongo sebagai lokasi mitra pelaksanaan program binaan. B. KRITERIA MADRASAH BINAAN Kriteria madrasah calon mitra binaan: 1) Terdaftar di Kementerian Agama dan atau mendapat surat keterangan dari lurah atau kepala desa sebagai Tarbiyatul Atfal, Raudlatul Atfal, Bustanul Atfal, Madrasah Ibtidaiyah (MI), Madrasah Tsanawiyah 8 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
(MTs), Madrasah Aliyah (MA), Taman Pendidikan Al Quran (TPQ), atau Madrasah Diniyah (Madin). 2) Memiliki potensi untuk berkembang. 3) Membutuhkan bantuan pendampingan untuk meningkatkan kualitas system pembelajaran dan tata kelola madrasah. 4) Bersedia melaksanakan program madrasah binaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di LP2M UIN Walisongo. C. TUJUAN MADARASAH BINAAN 1) Tujuan Umum program madrasah binaan UIN Walisongo adalah meningkatkan mutu system pembelajaran dan kemandirian madrasah. 2) Tujuan Khusus a. Meningkatkan kualitas manajemen madrasah. b. Meningkatkan kualitas pembelajaran. c. Meningkatkan kemampuan untuk melakukan networking dan memiliki signifikansi bagi pengembangan madrasah. d. Meningkatkan ketersediaan sarana prasarana dan optimalisasi pemanfaatan sarana yang tersedia. e. Meningkatkan kemampuan untuk melakukan perencanaan visioner bagi perkembangan madrasah baik jangka pendek maupun jangka panjang. f. Meningkatkan hubungan simbiosis mutualisme antara madrasah dan UIN Walisongo secara kelembagaan. D. TARGET DAN SASARAN 1) Target kegiatan program madrasah binaan UIN Walisongo adalah a. Meningkatnya kualitas manajemen madrasah. b. Meningkatnya kualitas pembelajaran. c. Meningkatnya partisipasi stakeholders untuk bersama-sama memberdayakan madrasah d. Meningkatnya jejaring pesantren (net working) dan memiliki signifikansi bagi pengembangan madrasah e. Meningkatnya ketersediaan sarana prasarana dan optimalisasi pemanfaatan sarana yang tersedia 9 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
f. Meningkatnya kemampuan untuk melakukan perencanaan visioner bagi perkembangan madrasah baik jangka pendek maupun jangka panjang g. Meningkatnya kualitas output madrasah h. Meningkatnya hubungan simbiosis mutualisme antara madrasah dan UIN Walisongo secara kelembagaan. 2) Sasaran program madrasah binaan ditujukan kepada: a. Pengurus yayasan atau pengelola madrasah. b. Kepala madrasah, para guru atau dewan asatidz, dan siswa-siswi madrasah. c. Stakeholders madrasah. d. Orang tua atau wali murid madrasah. e. Tokoh masyarakat sekitar madrasah. f. Sistem pembelajaran dan tata kelola madrasah. E. METODE DAN PENDEKATAN KEGIATAN 1) Metode yang digunakan dalam pelaksanaan program madrasah binaan yaitu: a. Pelatihan atau Penyuluhan b. Pemberian bantuan dana stimulant untuk pengadaan sarana prasarana pembelajaran dan peningkatan mutu system pembelajaran. 2) Pendekatan yang digunakan dalam pelaksanaan program madrasah binaan a. Community development yaitu pendekatan yang melibatkan masyarakat secara langsung sebagai subyek dan obyek pembangunan. b. Partisipatif yaitu pendekatan yang berorientasi pada peningkatan peran serta masyarakat secara langsung dalam pembangunan. c. Persuasif yaitu pendekatan yang bersifat seruan dan ajakan tanpa unsur tekanan untuk meningkatkan kesejahteraan hidup. d. Edukatif yaitu pendekatan yang menjadikan segenap kegiatan pembinaan mengandung unsur pendidikan bagi masyarakat. 10 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
F. ANGGARAN DAN ALOKASI PENGGUNAAN LP2M UIN Walisongo menyediakan dana bantuan untuk setiap proposal madrasah binaan yang disetujui. Adapun alokasi penggunaan dana bantuan tersebut adalah untuk belanja sarana prasarana pembelajaran dan untuk kegiatan peningkatan mutu pembelajaran. Pencairan dana bantuan akan diberikan dalam satu tahap, melalui transfer ke nomor rekening Bank Jateng Syariah atas nama lembaga penerima (madrasah) bukan perorangan. Program madrasah binaan yang dalam pelaksanaannya mendapatkan evaluasi penilaian sangat baik, sangat dimungkinkan dilanjutkan pada tahun berikutnya BAB V PELAKSANAAN PROGRAM A. TAHAP PERSIAPAN 1) Tahap Persiapan merupakan tahap awal dari program pemberdayaan yang meliputi kegiatan perencanaan, perancangan desain, dan sosialisasi program. 2) Tahap persiapan meliputi beberapa proses sebagai berikut: a. Perumusan rencana kegiatan, merupakan kegiatan diskusi awal LP2M untuk menentukan tema, persyaratan dan waktu pelaksanaan. b. Sosialisasi program kepada masyarakat dan lembaga-lembaga sasaran. c. Proses rekruitmen, meliputi penerimaan proposal dari calon lokasi binaan, review dan seleksi proposal. d. Studi pendahuluan (preliminary research); penelitian awal terhadap lokasi binaan sekaligus proses verifikasi dan validasi. e. Need assessment dan mapping, penelusuran kebutuhan utama yang menjadi problem utama (core problem). f. Focus Group Discussion (FGD) dalam rangka penyusunan desain perencanaan kegiatan dan time schedule. 11 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
3) Mekanisme Pengajuan Program: a. Pemohon atau calon mitra binaan mengajukan: a) surat permohonan untuk menjadi calon mitra binaan, dan b) proposal permohonan bantuan, ditujukan kepada: Ketua LP2M UIN Walisongo sebanyak 2 (dua) eksemplar. Untuk desa binaan: Surat permohonan ditandatangani oleh: 1. Ketua kelompok atau ketua lembaga sosial kemasyarakatan/ keagamaan (bagi yang mempunyai legalitas akta pendirian, dengan melampirkan copy akta pendirian). 2. Ketua kelompok atau ketua lembaga sosial kemasyarakatan/ keagamaan dan diketahui lurah/ kepala desa setempat (bagi yang belum mempunyai legalitas akta pendirian). Untuk pesantren binaan / madrasah binaan: Surat permohonan ditandatangani oleh: 1. Pengasuh pesantren atau kepala madrasah (bagi yang mempunyai legalitas akta pendirian, dengan melampirkan copy akta pendirian / surat keterangan terdaftar / piagam terdaftar sebagai lembaga dari kementerian agama setempat). 2. Pengasuh pesantren atau kepala madrasah dan diketahui lurah / kepala desa setempat (bagi yang belum mempunyai legalitas lembaga). b. Proposal permohonan bantuan disusun dengan sistematika: a) Judul program, b) isu dan fokus program, c) alasan pengajuan program, d) kondisi calon mitra binaan saat ini, e) kondisi calon mitra yang diharapkan, f) strategi yang dilakukan untuk mencapai kondisi yang diharapkan, g) pihak-pihak yang terlibat (stakeholders) dan bentuk keterlibatannya, h) rencana anggaran biaya, i) alokasi waktu, j) lampiran-lampiran. c. Proposal permohonan diterima paling akhir tanggal 1 April 2016 di kantor LP2M Kampus 1 UIN Walisongo, setiap jam kerja. 4) Proposal yang dinyatakan layak dan disetujui oleh LP2M, pemohon akan dipanggil untuk mempresentasikan isi proposal dan selanjutnya melengkapi semua dokumen untuk proses pencairan bantuan. 12 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
5) Dokumen yang harus dilengkapi untuk pencairan bantuan: a) Surat permohonan pencairan dana bantuan, b) copy buku Bank Jateng Syariah atas nama kelompok / lembaga penerima bantuan (bukan perorangan), c) nota perjanjian penggunaan dana bantuan, bermaterai 6.000,- (form disediakan LP2M), d) surat pernyataan tanggungjawab mutlak penggunaan dana bantuan, dan surat pernyataan sanggup membuat laporan penggunaan dana bantuan dan menyerahkannya ke LP2M, bermaterai 6.000,- (form disediakan LP2M) dan e) copy KTP ketua dan anggota kelompok (untuk desa binaan), atau kepala madrasah atau pengasuh pondok pesantren. B. TAHAP PELAKSANAAN KEGIATAN Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh LP2M UIN Walisongo. C. TAHAP PENDAMPINGAN DAN CAPACITY BUILDING 1) Capacity building dilakukan untuk memberikan penguatan dan peningkatan pengetahuan dan kemampuan kelompok binaan yang bersangkutan 2) Materi capacity building disesuaikan dengan tema yang diangkat dalam program binaan masing-masing lokasi yang bersangkutan 3) Pelaksanaan capacity building dilaksanakan secara terpisah pada masing-masing lokasi binaan atau dilaksanakan secara bersama beberapa lokasi yang memiliki tema sejenis D. TAHAP PELAPORAN 1) Setiap penerima dana bantuan binaan diwajibkan untuk membuat laporan kegiatan 2) Laporan berisi: a) laporan pelaksanaan kegiatan yang telah dilakukan (laporan akademik), dan b) laporan penggunaan dana stimulan (dilampiri bukti-bukti pengeluaran). 3) Sistematika laporan sebagai berikut: Bab I Pendahuluan. Berisi: a) isu dan fokus program, b) alasan pengajuan program, c) kondisi calon mitra binaan saat ini, d) kondisi 13 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
calon mitra yang diharapkan, e) strategi yang dilakukan untuk mencapai kondisi yang diharapkan, f) pihak-pihak yang terlibat (stakeholders) dan bentuk keterlibatannya, dan g) anggaran biaya yang digunakan untuk membiayai program. Bab II Desain dan Pelaksanaan Program. Berisi: a) Profil lokasi, b) tempat dan waktu pelaksanaan, c) pendekatan dan strategi, d) hasil kegiatan, e) faktor pendukung dan penghambat Bab III Laporan Penggunaan Dana Bab IV Penutup. Berisi: a) simpulan, dan b) saran E. TAHAP MONITORING DAN EVALUASI 1) Proses monitoring dilakukan oleh oleh LP2M secara periodik untuk memantau perkembangan program yang sedang berjalan 2) Proses evaluasi dilakukan terhadap proses dan output program binaan BAB VI PENUTUP 1) Pedoman ini berlaku untuk program binaan di lingkungan UIN Walisongo. 2) Hal-hal yang belum diatur dalam pedoman ini akan diatur kemudian disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi di lapangan. Semarang, 11 Februari 2016 Ketua LP2M, Dr. H. Sholihan, M.Ag NIP. 19600604 199403 1 004 14 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
LAMPIRAN-LAMPIRAN Contoh: Surat permohonan Mitra Binaan KOP SURAT INSTITUSI / LEMBAGA PEMOHON Nomor Lamp Hal : (diisi nomor surat Institusi/ lembaga pemohon) : 1 (satu) bendel : Permohonan Mitra Binaan Kepada Yth. Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LP2M) UIN Walisongo Di Semarang Assalamu`alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :.. (sesuai KTP) Nomor KTP :.. (sesuai KTP) Alamat :.. (sesuai KTP) Jabatan : Ketua / Kepala / Pengasuh/pimpinan* (nama Institusi/ lembaga pemohon) Nomor telp dan HP : Bertindak untuk dan atas nama (diisi nama Institusi/ lembaga pemohon) d/a (diisi alamat domisili Institusi/ lembaga pemohon) Perkenankan kami mengajukan permohonan untuk mengikuti program mitra binaan LP2M UIN Walisongo Semarang Tahun Anggaran 2016. Adapun proposal sebagaimana terlampir. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan terkabulnya diucapkan banyak terimakasih. Wassalamu`alaikum Wr. Wb....,. 2016 Kepala/Ketua/Pengasuh/pimpinan*, (nama lengkap) 15 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
Contoh: Surat permohonan pencairan dana bantuan KOP SURAT INSTITUSI / LEMBAGA PENERIMA BANTUAN Nomor Lamp Hal :... (diisi nomor surat lembaga penerima bantuan) : 1 (satu) bendel : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Kepada Yth. Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LP2M) UIN Walisongo Di Semarang Assalamu`alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (sesuai KTP) Nomor KTP : (sesuai KTP) Alamat : (sesuai KTP) Jabatan : Ketua / Kepala / Pengasuh* (nama Institusi / lembaga penerima bantuan) Nomor telp / HP :. Bertindak untuk dan atas nama (diisi nama lembaga penerima bantuan) d/a (diisi alamat domisili lembaga penerima bantuan) Bersama ini perkenankan kami mengajukan permohonan pencairan dana bantuan Program Binaan LP2M UIN Walisongo Semarang Tahun 2016 untuk lembaga kami. Bahwa untuk keperluan pencairan dana bantuan Program Binaan tersebut, mohon ditransfer ke nomor rekening lembaga kami, yaitu: Nomor Rekening : Bank : Bank Jateng Syariah Capem UIN Walisongo Atas Nama :.. (diisi sesuai dengan nama lembaga yang tertera di buku tabungan/ foto copy rekening) Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan terkabulnya diucapkan banyak terimakasih. Wassalamu`alaikum Wr. Wb....,.. 2016 Kepala/Ketua/Pengasuh*, Materai Rp. 6.ooo *pilih salah satu (nama lengkap) 16 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
Contoh: Nota perjanjian penggunaan dana bantuan BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN PROGRAM BINAAN LP2M UIN WALISONGO NOMOR :... Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1 Dr. H. Sholihan, M.Ag : Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) Universitas Islam Negeri (UIN) Walisongo Semarang, bertindak untuk dan atas nama Universitas Islam Negeri (UIN) Walisongo Semarang, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2... (nama ketua lembaga penerima) : Ketua / kepala / pengasuh. berkedudukan di Jalan Rt. Rw. kelurahan. Kec kab/kota.., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama..., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat: Pasal 1 Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengadakan serah terima pemberian bantuan Program Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2016, dimana Pihak Pertama menyerahkan dana bantuan tersebut kepada Pihak Kedua sebesar Rp.,- ( rupiah), melalui transfer ke nomor rekening pihak kedua, yaitu: Nomor Rekening : Bank : Bank Jateng Syariah Capem UIN Walisongo Atas Nama :.. (diisi sesuai dengan nama lembaga yang tertera di buku tabungan/ foto copy rekening) Pasal 2 Pihak kedua akan menggunakan dana bantuan Program Binaan LP2M tersebut sesuai dengan usulan proposal permohonan bantuan dan mematuhi 17 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
ketentuan yang diatur di dalam Buku Pedoman Program Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2016. Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menerima, PIHAK KEDUA Semarang,... 2016 Yang Menyerahkan, PIHAK PERTAMA Materai Rp. 6.ooo... Dr. H. Sholihan, M.Ag Nip.196006041994031004 18 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
Contoh: surat pernyataan KOP SURAT INSTITUSI / LEMBAGA PENERIMA BANTUAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (sesuai KTP) Nomor KTP :.. (sesuai KTP) Alamat :.. (sesuai KTP) Jabatan : Ketua / Kepala / Pengasuh* (nama lembaga penerima bantuan) Nomor telp dan HP :. Bertindak untuk dan atas nama (diisi nama lembaga penerima bantuan).. d/a.. (diisi alamat domisili lembaga penerima bantuan) Dalam rangka pemberian bantuan Program Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2015, dengan ini saya menyatakan bahwa: 1) Di dalam kepengurusan organisasi / lembaga kami tidak terjadi konflik internal. 2) Saya bertanggungjawab mutlak atas penggunaan dana bantuan Program Binaan yang kami terima dari LP2M UIN Walisongo, dan bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana bantuan tersebut. 3) Saya akan menggunakan dana bantuan Program Binaan LP2M UIN Walisongo sesuai dengan usulan proposal permohonan bantuan dan mematuhi ketentuan yang diatur di dalam Buku Pedoman Program Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2016. 4) Saya sanggup membuat laporan penggunaan dana bantuan Program Binaan yang kami terima dari LP2M UIN Walisongo sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan asas-asas kepatutan. 5) Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan penuh tanggungjawab. Semarang,.... 2016 Penerima Bantuan Materai Rp 6.000 19 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6 (nama ketua)
FORMULIR KESEDIAAN CALON LOKASI MITRA BINAAN LP2M UIN WALISONGO Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat :.. Jabatan : Ketua / Kepala / Pengasuh* Nomor telp dan HP :. Bertindak untuk dan atas: Nama lembaga :.. Alamat lembaga :... Kami memberikan waktu dan tempat bagi Tim LP2M untuk hadir di tempat kami, besok pada : ** Hari / tanggal :.. Jam :.. Tempat :... Tema/materi penyuluhan yang relevan (Boleh lebih dari 1 tema) yaitu: 1. 2.. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih,....,... 2016 Hormat kami,.. NB: 1) Jumlah peserta 20 (dua puluh) orang. 2) Ada bantuan konsumsi snack dari LP2M untuk peserta tersebut. *coret yang tidak perlu **boleh dikosongi, sambil menunggu konfirmasi lebih lanjut 20 p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6