PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH P E N G U M U M A N Nomor : 01 / Pansel-JPT / V / 2016 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS TAHUN 2016 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kudus secara terbuka sebagai amanat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, telah ditetapkan Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kudus berdasarkan Keputusan Bupati Kudus tanggal 09 Mei 2016 Nomor 821/083/2016. Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kudus yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kudus, dengan ketentuan sebagai berikut : A. KETENTUAN UMUM 1. berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kudus, usia paling tinggi 57 tahun pada tanggal 01 Juli 2016 ; 2. menduduki jabatan struktural Eselon III.a atau menduduki Eselon III.b yang memiliki hak-hak kepegawaian Eselon III.a sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun ; 3. menduduki pangkat/golongan ruang serendah-rendahnya Pembina (IV/a) ; 4. berpendidikan serendah-rendahnya Sarjana (S.1) atau yang sederajat ; 5. telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III atau yang sederajat ; 6. telah mengikuti Tes Potensi / Kompetensi dan/atau Tes Assesment yang diselenggarakan Instansi Pemerintah / Lembaga Assesment yang kompeten ; 7. semua unsur penilaian dalam DP-3 (Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan) atau Penilaian Prestasi Kerja PNS sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir ; 8. tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tidak pidana korupsi ; 9. tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak pidana ; 10. tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau berat dalam 2 (dua) tahun terakhir ; 11. memiliki NPWP dan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Tahun 2015 ; 12. telah melaporkan LHKPN ; 13. memiliki kompetensi manajerial pada Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama ; 14. sehat jasmani dan rohani ; 15. setiap calon diperbolehkan mendaftar lebih dari 1 (satu) Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang dibuka.
- 2 - B. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI 1. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu ; 2. Kepala Dinas Perdagangan dan Pengelolaan Pasar ; dan 3. Kepala Dinas Pertanian, Perikanan dan Kehutanan. C. TATA CARA PENDAFTARAN Pendaftaran dibuka selama jam kerja, mulai tanggal 12 Mei s.d. 01 Juni 2016, bertempat di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kudus, Jl. Simpang Tujuh Nomor 1 Kudus, dengan mengirimkan Surat Lamaran (sesuai format pada lampiran I) yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam yang ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kudus, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Daftar Riwayat Hidup (sesuai format pada Formulir II) ; 2. Fotocopy sah Kartu Tanda Penduduk (KTP) ; 3. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6000 (sesuai format pada Formulir III) ; 4. Fotocopy sah Ijazah dan transkrip nilai terakhir ; 5. Fotocopy sah SK Jabatan terakhir ; 6. Fotocopy sah SK Pangkat terakhir ; 7. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III ; 8. Fotocopy diklat teknis dan/atau diklat fungsional yang terkait dengan jabatan yang dilamar (bila ada) ; 9. Fotocopy Sertifikat / Surat Keputusan Penghargaan yang pernah diperoleh (bila ada) ; 10. Fotocopy sah DP-3 atau Penilaian Prestasi Kerja PNS (termasuk SKP dan Penilaian SKP) dalam 2 (dua) tahun terakhir ; 11. Fotocopy NPWP ; 12. Fotocopy SPT Pajak Tahun 2015 ; 13. Fotocopy bukti laporan LHKPN Tahun 2014 ; 14. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah ; 15. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Pemeriksaan/Hukuman (sesuai format pada Formulir IV) ; 16. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. D. TAHAPAN SELEKSI 1. Seleksi Administrasi ; 2. Seleksi Hasil Assesment ; 3. Pembuatan Makalah, Visi dan Misi ; 4. Presentasi Makalah / Gagasan dan Wawancara ; E. JADWAL PELAKSANAAN TAHAPAN SELEKSI NO KEGIATAN TANGGAL 1. Pengumuman Seleksi 12 Mei 01 Juni 2016 2. Penerimaan Berkas Lamaran 13 Mei 02 Juni 2016 3. Seleksi Administrasi 03, 06 07 Juni 2016 4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 08 Juni 2016 5. Seleksi Hasil Assesment 09 10 Juni 2016 6. Pengumuman Hasil Seleksi Assesment 13 Juni 2016 7. Penulisan Makalah, Visi dan Misi 14 17 Juni 2016 8. Presentasi dan Wawancara 20 22 Juni 2016 9. Penelusuran Rekam Jejak 23 24 Juni 2016 10. Rapat Akhir Pansel untuk Rekomendasi kepada PPK 27 Juni 2016 Catatan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut.
-3- F. KETENTUAN LAIN.LAIN 1. Berkas Administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan ; 2. Bagi pelamar yang tioax memenuhi syarat administrasi, berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi milik Panitia ; 3. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disusun rapi dan diurutkan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, disampaikan secara langsung dalam 1 (satu) amplop tertutup ; 4. Keputusan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat ; 5. Keseluruhan pelaksanaan tahapan seleksitidak dipungut biaya ; 6. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi ; Z. Pengumuman Pendaftaran, Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi dan Pen[umuman Hasil Seleksi PCAP / Assesment akan diumumkan melalui papan pengumuman tempel Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Kudus dan website Pemerintah KabuPaten Kudus. Kudus, lt Mei 2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KUDUS selaku Panitia Seleksi Tinggi Pratama Kudus, S ETDA 4..)----= \g-p'q Utama Madya NtP. 19580122197711 1 001
Contoh : SURAT LAMARAN WAJIB ditulis tangan sendiri dengan Tinta Hitam dan Berbahasa Indonesia Lampiran I Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Kudus selaku Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kudus Tanggal : 12 Mei 2016 Nomor : 01 / Pansel-JPT / V / 2016,. Kepada Yth. : Lampiran : Lembar Ketua Panitia Seleksi Pengisian Perihal : Permohonan untuk mengikuti Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Seleksi Pengisian jabatan Pimpinan Kabupaten Kudus Tinggi Pratama. di - K U D U S Sehubungan dengan adanya pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kudus tanggal... Nomor..., bersama ini dengan hormat yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama : NIP : Pangkat / Golongan ruang : Tempat tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat lengkap : No HP/Telp : mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama...*) dan akan mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut : 1. Daftar Riwayat Hidup ; 2. Fotocopy sah Kartu Tanda Penduduk (KTP) ; 3. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6000 ; 4. Fotocopy sah Ijazah dan transkrip nilai terakhir ; 5. Fotocopy sah SK Jabatan terakhir ; 6. Fotocopy sah SK Pangkat terakhir ; 7. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III ; 8. Fotocopy diklat teknis dan/atau diklat fungsional yang terkait dengan jabatan yang dilamar (bila ada) ; 9. Fotocopy sah DP-3 atau Penilaian Prestasi Kerja PNS (termasuk SKP dan Penilaian SKP) dalam 2 (dua) tahun terakhir ; 10. Fotocopy NPWP ; 11. Fotocopy SPT Pajak Tahun 2014 ; 12. Fotocopy bukti laporan LHKPN Tahun 2014 ; 13. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah ; 14. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Pemeriksaan/Hukuman ; 15. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. Catatan : *) Tulis pilihan jabatan yang dilamar. **) Tanda tangan asli. Demikian untuk menjadikan maklum. Hormat Saya, Ttd **)...
Lampiran II Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Kudus selaku Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kudus Tanggal : 12 Mei 2016 Nomor : 01 / Pansel-JPT / V / 2016 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA Pas Photo berwarna terbaru Ukuran 4 x 6 cm I. IDENTITAS DIRI 1 Nama Lengkap 2 N I P 3 Pangkat, Golongan Ruang, TMT 4 Tempat dan Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 Agama 7 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) 8 Alamat Rumah / Telepon 9 Alamat Kantor / Telepon 10 Nomor HP *) Coret yang tidak perlu II. RIWAYAT KEPANGKATAN NO. PANGKAT, GOL./RUANG NOMOR SK TANGGAL SK TMT
III. RIWAYAT JABATAN NO. NAMA JABATAN ESELON NOMOR SK TANGGAL SK TMT IV. PENGALAMAN BEKERJA NO BIDANG INSTANSI KEDUDUKAN NOMOR DAN TANGGAL SK TMT V. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM NO TINGKAT JURUSAN/PROGRAM STUDI NAMA SEKOLAH TAHUN LULUS VI. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NO NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA TANGGAL PELAKSANAAN S.D. SELESAI VII. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NO NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA TANGGAL PELAKSANAAN S.D. SELESAI
VIII. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS NO NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA TANGGAL PELAKSANAAN S.D. SELESAI IX. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM NO NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA TANGGAL PELAKSANAAN S.D. SELESAI X. PENGALAMAN ORGANISASI NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN PERIODE XI. PENGUASAAN BAHASA NO JENIS BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN XII. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO TEMPAT DALAM RANGKA TAHUN
XIII. PRESTASI / TANDA JASA NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN PERIODE XIV. DATA KELUARGA NO NAMA ( Isteri / Suami / Anak ) JENIS KELAMIN TEMPAT, TGL. LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR Yang membuat,
Lampiran III Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Kudus selaku Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kudus Tanggal : 12 Mei 2016 Nomor : 01 / Pansel-JPT / V / 2016 PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya : Nama : NIP : Pangkat, Gol./Ruang : Tempat tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari siapapun juga, hal-hal sebagai berikut : 1. Akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela. 2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara lengsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 3. Akan bersikap jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. 4. Sanggup melaksanakan tugas-tugas sebagai Pejabat di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kudus. 5. Sanggup mewujudkan Visi, Misi dan Program Bupati Kudus masa jabatan 2013 2018 dengan sungguh-sungguh, penuh dedikasi dan loyalitas kepada Bupati Kudus masa jabatan 2013 2018 sebagai pemegang kekuasaan Pemerintah Kabupaten Kudus yang sah. 6. Sanggup untuk meningkatkan kinerja pada bidang tugas yang ditugaskan kepada saya. 7. Sanggup untuk mentaati dan melaksanakan ketentuan serta peraturan perundangundangan yang berlaku di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kudus. Dalam melaksanakan hal-hal tersebut di atas, saya sanggup untuk dievaluasi setiap saat, dan apabila dalam hasil evaluasi saya belum menunjukkan hasil kerja yang diharapkan, maka saya sanggup untuk mengundurkan diri dari jabatan struktural yang ditugaskan kepada saya tanpa menuntut jabatan baru. Kudus,... 2016 Yang menyatakan, Materai Rp. 6000... NIP....
Lampiran IV Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Kudus selaku Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kudus Tanggal : 12 Mei 2016 Nomor : 01 / Pansel-JPT / V / 2016 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya : Nama : NIP : Pangkat, Gol./Ruang : Tempat tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat lengkap : Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tidak pidana korupsi ; 2. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak pidana ; 3. Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 (dua) tahun terakhir. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kudus,...2016 Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6000... NIP....