BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

HPO 4. 11 Ada beberapa fungsi saliva yaitu membentuk lapisan mukus pelindung pada 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Saliva Saliva adalah cairan kompleks yang diproduksi oleh kelenjar saliva dan mempunyai peranan yang sangat penting dalam mempertahankan keseimbangan ekosistem di dalam rongga mulut. Saliva merupakan hasil sekresi dari beberapa kelenjar saliva, dimana 93% dari volume total saliva disekresikan oleh kelenjar saliva mayor yang meliputi kelenjar parotid, submandibular dan sublingual, sedangkan sisa 7% lainnya disekresikan oleh kelenjar saliva minor yang terdiri dari kelenjar bukal, labial, palatinal, glossopalatinal lingual. Kelenjar-kelenjar minor ini menunjukkan aktivitas sekretori lambat yang berkelanjutan, dan juga mempunyai peranan yang penting dalam melindungi dan melembabkan mukosa oral, terutama pada waktu malam hari ketika kebanyakan kelenjar-kelenjar saliva mayor bersifat inaktif. 10 Komposisi saliva terdiri atas 94,0%-99,5% air, bahan organik dan bahan anorganik. Komponen organik saliva yang terutama adalah protein. Di samping itu, masih ada komponen-komponen lain seperti lipid, urea, asam amino, glukosa, amoniak dan vitamin. Adapun juga, komponen anorganik saliva terutama adalah elektrolit dalam bentuk ion seperti Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, Cl -, SO 2 4 -, H 2 PO 4 dan membran mukosa yang akan bertindak sebagai barier terhadap iritan dan akan mencegah kekeringan, membantu membersihkan mulut dari makanan, debris dan bakteri yang akhirnya akan menghambat pembentukan plak. Selain itu, dapat mengatur ph rongga mulut karena mengandung bikarbonat, fosfat dan protein. Peningkatan kecepatan sekresinya biasanya berakibat pada peningkatan ph dan kapasitas buffernya. Oleh karena itu, membran mukosa akan terlindung dari asam yang ada pada makanan dan pada waktu muntah. Selain itu, penurunan ph plak, sebagai akibat dari organisme asidogenik, akan dihambat. 11

6 Saliva juga membantu menjaga integritas gigi dengan berbagai cara karena kandungan kalsium dan fosfat. Saliva membantu menyediakan mineral yang dibutuhkan oleh enamel yang belum terbentuk sempurna pada saat awal setelah erupsi. Pelarutan gigi dihindari atau dihambat dan mineralisasi dirangsang dengan memperbanyak aliran saliva. Lapisan glikoprotein terbentuk oleh saliva pada permukaan gigi (acquired pellicle) juga akan melindungi gigi dengan menghambat keausan karena abrasi dan erosi, serta mampu melakukan aktivitas anti bakteri dan anti virus karena selain mengandung antibodi spesifik (secretory IgA), juga mengandung lysozime, laktoferin dan laktoperoksidase. 11 2.1.1 Laju Alir Saliva Laju alir saliva sangat mempengaruhi kuantitas saliva yang dihasilkan. Laju alir saliva tidak terstimulasi dan kualitas saliva sangat dipengaruhi oleh waktu dan berubah sepanjang hari. Terdapat peningkatan laju alir saliva saat bangun tidur hingga mencapai tingkat maksimal pada siang hari, serta menurun ketika tidur. Refleks saliva terstimulasi melalui pengunyahan atau adanya makanan asam dapat meningkatkan laju alir saliva hingga 10 kali lipat atau lebih. 10 Pada orang normal, laju alir saliva dalam keadaan tidak terstimulasi sekitar 0,3-0,5 ml/menit. Jumlah sekresi saliva per hari tanpa distimulasi adalah 300 ml. Sedangkan ketika tidur selama 8 jam, laju alir saliva hanya sekitar 15 ml. Dalam kurun waktu 24 jam, saliva rata-rata akan terstimulasi pada saat makan selama 2 jam. Lalu saliva berada dalam kondisi istirahat selama 14 jam, dengan total produksi saliva 700-1500 ml. Sisanya merupakan saliva dalam kondisi istirahat. Ketika saliva distimulasi, laju alir saliva meningkat hingga mencapai 7 ml/menit. 10 Peningkatan laju alir saliva akan meningkatkan ph karena adanya ion bikarbonat sehingga kemampuan mempertahankan ph saliva (kapasitas dapar) juga akan meningkat. Ion kalsium dan fosfat juga meningkat sehingga akan terjadi keseimbangan antara demineralisasi dan remineralisasi. 10

7 Laju alir saliva mengalami perubahan karena beberapa faktor seperti derajat hidrasi saliva. Derajat hidrasi atau cairan tubuh merupakan faktor yang paling penting karena apabila cairan tubuh berkurang 8% maka kecepatan alir saliva berkurang hingga mencapai nol. Sebaliknya hiperhidrasi akan meningkatkan kecepatan alir saliva. Pada keadaan dehidrasi, saliva menurun hingga mencapai nol. Pada posisi tubuh pula posisi tubuh dalam keadaan berdiri merupakan posisi dengan kecepatan alir saliva tertinggi bila dibandingkan dengan posisi duduk dan berbaring. Pada posisi berdiri, laju alir saliva mencapai 100%, pada posisi duduk 69% dan pada posisi berbaring 25%. Paparan cahaya juga mempengaruhi laju alir saliva. Dalam keadaan gelap, laju alir saliva mengalami penurunan sebanyak 30-40%. Selain itu, laju aliran saliva dipengaruhi oleh siklus circardian (circardian rhythms), yaitu irama jantung yang teratur dalam fungsi tubuh yang terjadi selama 24 jam. Laju alir saliva memperlihatkan dapat mencapai puncaknya pada siang hari dan menurun saat malam hari dan penggunaan tropine dan obat kolinergik seperti antidepresan trisiklik, antipsikotik, tropine, β-blocker dan antihistamin dapat menurunkan laju alir saliva. Laju alir saliva pada usia lebih tua mengalami penurunan, sedangkan pada anak dan dewasa laju alir saliva meningkat diikuti dengan efek psikis seperti berbicara tentang makanan yang disukai, melihat makanan dan mencium makanan yang disukai dapat meningkatkan laju alir saliva. Sebaliknya, berfikir makanan atau mencium bau yang tidak disukai dapat menurunkan sekresi saliva. Adapun juga, laju aliran saliva pada pria lebih tinggi daripada wanita meskipun keduanya mengalami penurunan setelah radioterapi. Perbedaan ini disebabkan oleh karena ukuran kelenjar saliva pria lebih besar daripada kelenjar saliva wanita. 2.1.2 Viskositas Saliva Viskositas adalah suatu keadaan viskus yang mempunyai hubungan yang erat dengan komposisi glikoprotein. Peran saliva sebagai pelumas sangat penting untuk kesehatan mulut, memfasilitasi pergerakan lidah dan bibir selama proses penelanan, dan juga penting dalam memperjelas ucapan saat berbicara. Viskositas saliva sangat

8 dipengaruhi oleh sekresi saliva. Viskositas saliva yang normal penting untuk pencernaan makanan dan fungsi motorik seperti mastikasi, penelanan dan bicara. Peningkatan viskositas saliva akan menyebabkan gangguan bicara dan penelanan. Individu yang mempunyai viskositas saliva yang tinggi berisiko tinggi mendapat penyakit periodontal. Efisiensi saliva sebagai pelumas tergantung pada viskositas dan perubahan laju aliran saliva. Apabila viskositas saliva meningkat, komposisi air dalam saliva menurun dan ini akan menyebabkan saliva menjadi lebih kental. 2.1.3 Volume Saliva Volume saliva yang disekresikan setiap hari diperkirakan antara 1,0-1,5 Liter. 14 Seperti yang telah diketahui, bahwa saliva disekresi oleh kelenjar parotis, submandibularis, sublingualis dan kelenjar minor. Pada malam hari, kelenjar parotis sama sekali tidak berproduksi. Jadi, sekresi saliva berasal dari kelenjar submandibularis, yaitu lebih kurang 70% dan sisanya (30%) disekresikan oleh kelenjar sublingualis dan kelenjar ludah minor. Sekresi saliva dapat dipengaruhi oleh rangsangan yang diterima oleh kelenjar saliva. Rangsangan tersebut dapat terjadi melalui jalan mekanis dimana mengunyah permen karet ataupun makanan yang keras, kimiawi yaitu rangsangan rasa seperti asam, manis, asin, pahit dan juga pedas, psikis yaitu stres yang akan menghambat sekresi saliva, dapat juga karena membayangkan makanan yang enak sehingga sekresi saliva meningkat, neural yaitu rangsangan yang diterima melalui sistem saraf otonom baik simpatis maupun parasimpatis, dan rangsangan rasa sakit misalnya karena adanya peradangan, gingivitis dan juga karena protesa yang akan menstimulasi sekresi saliva. Sekresi saliva sebenarnya tidak tergantung pada umur, tetapi pada efek samping dari obat-obatan tertentu yang dikonsumsi sehingga mengurangi alir saliva. Sekresi saliva yang berkurang akan mengakibatkan mulut kering, penurunan pengecapan, kesukaran mengunyah dan menelan makanan, timbulnya keluhan rasa sakit pada lidah dan mukosa, juga dapat menyebabkan karies dan kehilangan gigi. 12

9 2.1.4 Derajat Keasaman Saliva (ph dan Buffer Saliva) Derajat keasaman saliva juga disebut sebagai ph (potential of hydrogen) merupakan suatu cara untuk mengukur derajat asam maupun basa dari cairan tubuh. Keadaan basa maupun asam dapat diperlihatkan pada skala ph sekitar 0-14 dengan perbandingan terbalik yang makin rendah, nilai ph makin banyak asam dalam larutan sedangkan meningkatnya nilai ph berarti bertambahnya basa dalam larutan, dimana 0 merupakan ph yang sangat rendah dari asam. ph 7,0 merupakan ph yang netral, sedangkan ph diatas 7,0 adalah basa dengan batas ph setinggi 14. 2 Menurut Mount dan Hume, ph berpengaruh terhadap terjadinya demineralisasi email jika saliva sudah mencapai ph kritis yaitu 5,5 karena pada ph tersebut hidroksiapatit email akan mengalami kerusakan. Penurunan ph yang secara terus-menurus mengakibatkan semakin banyak asam yang bereaksi dengan kalsium dan fosfat sehingga melarutkan hidroksiapatit. 12,13 Besarnya nilai ph mulut tergantung dari saliva sebagai buffer yang mereduksi formasi plak. Kapasitas buffer saliva merupakan faktor primer yang penting pada saliva untuk mempertahankan derajat keasaman saliva berada dalam interval normal sehingga keseimbangan (homeostatis) mulut terjaga. Sistem buffer yang memberi kontribusi utama (85%) pada kapasitas total buffer saliva adalah sistem bikarbonat dan (15%) oleh fosfat, protein dan urea. Pembentukan asam oleh bakteri didalam plak maka akan terjadi penurunan ph. Dengan adanya penurunan ph akan menyebabkan kadar asam menjadi tinggi didalam mulut akibatnya ph saliva menjadi asam. 11,12,13 Derajat keasaman ph dan kapasitas buffer saliva ditentukan oleh susunan kuantitatif dan kualitatif elektrolit di dalam saliva terutama ditentukan oleh susunan bikarbonat, karena susunan bikarbonat sangat konstan dalam saliva dan berasal dari kelenjar saliva. Derajat keasaman saliva dalam keadaan normal antara 5,6 7,0 dengan rata-rata ph 6,7. Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya perubahan pada ph saliva antara lain rata-rata kecepatan alir saliva, mikroorganisme rongga mulut, dan kapasitas buffer saliva. 2,11 Derajat keasaman saliva pada keadaan istirahat ph saliva total yang tidak dirangsang biasanya bersifat asam, bervariasi dari 6,4 sampai 6,9. Konsentrasi

10 bikarbonat pada saliva istirahat bersifat rendah, sehingga suplai bikarbonat kepada kapasitas buffer saliva paling tinggi hanya mencapai 50%, sedangkan pada saliva yang dirangsang dapat mensuplai sampai 85%. 11 Kecepatan sekresi saliva mempengaruhi derajat keasaman dalam saliva, dan juga berpengaruh pada proses demineralisasi gigi. Hal ini dapat ditemukan pada beberapa penyakit dengan gangguan sekresi saliva. Keadaan psikologis juga menyebabkan penurunan ph saliva akibat penurunan kecepatan sekresi saliva. 11 Derajat keasaman (ph) saliva optimum untuk pertumbuhan bakteri 6,5 7,5 dan apabila rongga mulut ph-nya rendah antara 4,5 5,5 akan memudahkan pertumbuhan kuman asidogenik seperti Streptococcus mutans dan Lactobacillus. 2 Beberapa proses fisiologis yang dipengaruhi oleh ph adalah aktifitas enzimatik, proses demineralisasi dan remineralisai jaringan keras serta ikatan zat asam. Penurunan ph dalam rongga mulut dapat menyebabkan demineralisasi elemenelemen gigi dengan cepat, sedangkan pada kenaikan ph dapat terbentuk kolonisasi bakteri dan juga meningkatkan pembentukan kalkulus. 3,14 Faktor yang mempengaruhi ph dan buffer saliva adalah siklus circadian. Siklus circadian mempengaruhi ph dan laju alir saliva. Pada keadaan istirahat atau segera setelah bangun ph saliva meningkat dan kemudian turun kembali dengan cepat. Pada seperempat jam setelah makan (stimulasi mekanik), ph saliva juga tinggi dan turun kembali dalam waktu 30-60 menit kemudian. ph saliva agak meningkat sampai malam dan setelah itu turun kembali. 11,12 Selain itu, diet dapat mempengaruhi ph saliva. Diet kaya karbohidrat dapat menurunkan buffer saliva, sedangkan diet kaya serat dan diet kaya protein mempunyai efek meningkat buffer saliva. Diet kaya karbohidrat meningkatkan metabolisme produksi asam oleh bakteri-bakteri mulut, sedangkan protein sebagai sumber makanan bakteri, meningkatkan zat-zat basa seperti ammonia. 15 Adapun juga Perangsangan kecepatan sekresi saliva dapat mempengaruhi ph dan buffer saliva. Laju alir saliva merupakan pengaturan fisiologis sekresi saliva. Pada keadaan normal, laju alir saliva berkisar antara 0,05-1,8 ml/menit. Kelenjar saliva dapat distimulasi dengan cara mekanis yaitu dengan pengunyahan, kimiawi yaitu dengan rangsangan rasa, neural yaitu melalui saraf

11 simpatis dan parasimpatis, psikis dan rangsangan rasa sakit. Bila dirangsang akan meningkat menjadi 2,5-5 ml/menit. 10,11 Bila alir saliva menurun, maka akan terjadi peningkatan frekuensi karies gigi. Jika laju alir saliva meningkat, akan menyebabkan konsentrasi sodium, kalsium, klorida, bikarbonat dan protein meningkat, tetapi konsentrasi fosfat, magnesium dan urea akan menurun. Apabila komponen bikarbonat saliva meningkat, maka hasil metabolik bakteri dan zat-zat toksik bakteri akan larut dan tertelan sehingga keseimbangan lingkungan rongga mulut tetap terjaga dan frekuensi karies gigi akan menurun. 10,12 Apabila sekresi saliva meningkat, maka ph dan kapasitas buffernya juga akan meningkat, dan volume saliva juga akan bertambah sehingga risiko terjadinya karies makin rendah. Penurunan ph dalam rongga mulut dapat menyebabkan demineralisasi elemen gigi dengan cepat, sedangkan pada kenaikan ph dapat terbentuk kolonisasi bakteri yang menyimpang dan meningkatnya pembentukan kalkulus. Rendahnya sekresi saliva dan kapasitas buffer saliva dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan saliva untuk membersihkan sisa makanan, mematikan kuman, mengurangi kemampuan menetralkan asam dan kemampuan menimbulkan remineralisasi lesi enamel. Penurunan sekresi saliva saliva dapat diikuti oleh peningkatan jumlah Streptokokus mutans dan Laktobasilus. Dengan demikian, aktivitas karies yang tinggi dapat dijumpai pada orang yang sekresi saliva berkurang. 12 2.2 Pengukuran Saliva Menggunakan Saliva-Check Buffer Kit Salah satu faktor dari lingkungan oral yang harus diperiksa dab dinilai dalam menentukan faktor risiko karies adalah saliva. Lima faktor yang dinilai dalam tes saliva (Saliva-Check Buffer Kit) adalah derajat hidrasi, viskositas, ph, kuantitas (laju alir saliva) dan kapasitas buffer (kualitas). 16

12 2.2.1 Tes Derajat Hidrasi Unstimulated saliva memiliki peran untuk hidrasi dan kenyamanan rongga mulut, karena stimulated saliva hanya diproduksi selama mastikasi. Kelenjar saliva minor menghasilkan 15% dari seluruh produksi saliva harian, dan kelenjar submandibula merupakan kelenjar yang memberi kontribusi utama. Terdapat banyak variasi flow rate pada kelenjar saliva minor yang terdapat pada berbagai macam area dalam mulut. Penurunan flow rate unstimulated saliva pada kelenjar saliva minor di daerah palatum dapat terjadi seiring pertambahan usia individu, namun tidak terdapat perubahan yang berhubungan dengan usia dari kelenjar-kelenjar minor yang terdapat pada daerah bukal dan labial, sehingga pemeriksaan dilakukan pada kelenjar minor yang terdapat pada bagian dalam bibir bawah. 16 Cara pemeriksaan dimulai dengan pasien diinstruksikan duduk tegak lalu bibir bawah pasien ditarik kearah luar dan dikeringkan dengan basa. Setelah itu waktu yang dibutuhkan saliva untuk keluar dari duktus kelenjar saliva minor dicatat. Hasil dan Interpretasi:- Waktu yang dibutuhkan bagi titik-titik saliva untuk muncul mengindikasikan keadaan kelenjar saliva minor. Tabel 1. Petunjuk interpretasi hasil tes hidrasi pada pemeriksaan saliva dengan menggunakan Saliva-Check Buffer Kit 16 Hasil Tes Hidrasi Pembagian Warna Lebih dari 60 detik Merah Kurang dari 60 detik Hijau Merah menunjukkan tidak adanya fungsi kelenjar saliva minor yang dapat disebabkan karena dehidrasi parah, kerusakan kelenjar saliva karena radioterapi atau karena proses patologis, ketidakseimbangan hormonal, efek samping obat. Hijau menunjukkan fungsi normal kelenjar saliva minor. 16

13 2.2.2 Tes Viskositas Saliva terdiri dari 99% air dan 1% protein dan elektrolit, sehingga saliva seharusnya tampak jernih, encer dan mengandung sedikit buih serta memiliki kemampuan untuk membentuk lapisan yang sangat tipis pada seluruh jaringan keras dan lunak. Nilai viskositas saliva diukur secara visual berdasarkan kemampuan mengalirnya saliva ketika gelas ukur dimiringkan dan banyaknya busa yang terlihat. 16 Cara pemeriksaan dimulai dengan pasien diminta untuk tidak menelan selama 30 detik lalu pasien diminta untuk mengumpulkan saliva secara pasif ke dalam gelas ukur yang sudah disediakan. Setelah saliva terkumpul, diamati dan dicatat hasil tampilan saliva di dalam gelas ukur. Hasil dan interpretasi: Salah satu fungsi penting saliva adalah untuk membersihkan debris dari rongga mulut. Saliva yang berbuih memiliki kandungan air yang lebih sedikit dan memiliki kemampuan protektif yang lebih rendah terhadap jaringan lunak dan keras yaitu berkurangnya kemampuan clearance dan ketidakmampuan saliva dalam membentuk lapisan yang dapat melindungi permukaan gigi. 16 Tabel 2. Petunjuk interpretasi hasil tes viskositas pada pemeriksaan saliva dengan menggunakan Saliva-Check Buffer Kit 16 Hasil Test Viskositas Saliva terlihat kental, lengket dan apabila gelas ukur dimiringkan saliva tidak mengalir ( sticky frothy) Saliva terlihat berwarna putih busa, tidak menggenang dan apabila gelas ukur dimiringkan saliva mengalir dengan pelan (frothy bubbly). Saliva terlihat cair, menggenang, tidak menunjukkan busa, dan apabila dimiringkan saliva mengalir dengan cepat (watery clear). Pembagian Warna Merah Kuning Hijau 2.2.3 Tes Derajat Keasaman Saliva (ph saliva) Permukaan gigi dilapisi oleh lapisan tipis unstimulated saliva, sehingga keadaan ph saliva dapat mempengaruhi keadaan biofilm pada permukaan gigi. Cara

14 pemeriksaan dimulai pasien diminta untuk meludah ke dalam gelas ukur lalu indikator ph dicelupkan ke dalam saliva yang terkumpul. Setelah 10 detik, ph diukur berdasarkan aturan pabrik. Hasil dan interpretasi: Derajat keasaman saliva (ph unstimulated saliva) merupakan indikator umum keadaan asam rongga mulut. Umumnya, ph kritis hidroksi apatit adalah 5,5 sehingga Hasil Tes ph ph < 5,8 ph 6,0-6,6 ph > 6,8 Pembagian Warna Merah Kuning Hijau semakan dekat ph unstimulated dengan ph kritis, maka semakin besar risiko demineralisasi. 16 Tabel 3. Petunjuk interpretasi hasil tes ph pada pemeriksaan saliva dengan menggunakan Saliva-Check Buffer Kit. 16 2.2.4 Tes Kuantitas Komposisi stimulated saliva tergantung pada laju alir saliva (flow rate) yang merupakan representasi produksi kelenjar saliva mayor dan minor. Rata-rata laju alir saliva distimulasi adalah 1,6 ml/menit. Laju alir saliva distimulasi sebesar 0,7 ml/menit dianggap sebagai ambang, dimana laju alir di bawah batas tersebut menunjukkan peningkatan risiko terjadinya karies. 16 Pasien diminta mengunyah permen paraffin tanpa rasa. Setelah 30 detik, pasien diminta untuk membuang saliva tanpa terkumpul lalu pasien diminta untuk mengunyah paraffin kembali selama 5 menit. Setelah itu, pasien diminta untuk membuang saliva ke dalam gelas ukur dengan interval teratur pada 5 menit pengunyahan. Setelah 5 menit, volume dicatat.

15 Tabel 4. Petunjuk interpretasi hasil tes kuantitas pada pemeriksaan saliva dengan menggunakan Saliva-Check Buffer Kit 16 Hasil Tes Kuantitas Saliva distimulasi setelah 5 menit < 3,5 ml Saliva distimulasi setelah 5 menit 3,5-5,0 ml Saliva distimulasi setelah 5 menit > 5 ml Pembagian Warna Merah Kuning Hijau 2.2.5 Tes Kapasitas Buffer Kapasitas buffer menunjukkan kemampuan saliva dalam menetralisir asam dan hal ini tergantung pada konsentrasi bikarbonat dalam saliva. Sampel yang digunakan adalah saliva yang dikumpulkan pada tes kuantitas saliva dan masingmasing strip tes ditetes oleh saliva. Kelebihan saliva dibuang dengan memiringkan strip sebesar 90 O untuk memastikan volume konstan. Setelah 2 menit, warna pada Hasil Tes Kapasitas Buffer Pembagian Warna 0-5 Merah 6-9 Kuning 10-12 Hijau strip test dibandingkan dengan panduan dari pabrik. Hasil dan interpretasi : Masing-masing warna memiliki skor berdasarkan instruksi pabrik. Seluruh skor dijumlahkan dan diinterpretasikan sesuai. Tabel 5. Petunjuk interpretasi hasil tes kapasitas buffer pada pemeriksaan saliva dengan menggunakan Saliva-Check Buffer Kit 16 2.3 Karies Karies gigi merupakan penyakit yang tersebar di seluruh dunia. Karies gigi dapat dialami oleh setiap orang, dapat timbul pada satu permukaan gigi atau lebih dan dapat meluas kebagian yang lebih dalam, misalnya dari email ke dentin atau ke pulpa. Karies gigi tidak akan sembuh dengan sendirinya. 17 Karies gigi merupakan suatu penyakit jaringan keras gigi yang disebabkan oleh aktivitas jasad renik dalam suatu karbohidrat yang diragikan. Proses karies

16 ditandai dengan adanya demineralisasi jaringan keras gigi, diikuti dengan kerusakan bahan organiknya. Hal ini akan menyebabkan invasi bakteri dan kerusakan pada jaringan pulpa serta penyebaran infeksi ke jaringan periapikal dan menyebabkan rasa nyeri. 18 Pada penelitian Pratiwi dkk dikemukakan bahwa karies pada siswa tunanetra termasuk dalam kategori yang tinggi. Hal ini karena rata-rata skor DMF-T penelitian beliau adalah 8,73 dan ini berhubungan dengan status OHIS yang yang jelek. 19 2.3.1 Mekanisme terjadinya Karies Teori multifaktorial Keyes menyatakan ada faktor penyebab yang saling berhubungan dan mendukung, yaitu host (saliva dan gigi), mikroorganisme, substrat dan waktu. Selain faktor penyebab yang langsung berhubungan dengan karies gigi, ada beberapa faktor tidak langsung yang berhubungan dengan karies, disebut sebagai faktor risiko. Yang dimaksud dengan faktor risiko karies adalah faktor-faktor yang memiliki hubungan sebab akibat terjadinya karies. Beberapa faktor yang dianggap sebagai faktor risiko adalah pengalaman karies, penggunaan fluor, oral higiene, jumlah bakteri, saliva dan pola makan. 17,19 Gambar 1. Skema yang menunjukkan karies sebagai penyakit multifaktorial 18

17 a. Faktor host atau tuan rumah Ada beberapa faktor yang dihubungkan dengan gigi sebagai tuan rumah terhadap karies yaitu faktor morfologi gigi (ukuran dan bentuk gigi), struktur enamel, faktor kimia dan kristalografis. Pit dan fisur pada gigi posterior sangat rentan terhadap karies karena sisa-sisa makanan mudah menumpuk di daerah tersebut terutama pit dan fisur yang dalam. Selain itu, permukaan gigi yang kasar juga dapat menyebabkan plak mudah melekat dan membantu perkembangan karies gigi. Enamel merupakan jaringan tubuh dengan susunan kimia kompleks yang mengandung 97% mineral (kalsium, fosfat, karbonat, fluor), air 1% dan bahan organik 2%. Bagian luar enamel mengalami mineralisasi yang lebih sempurna dan mengandung banyak fluor, fosfat, sedikit karbonat dan air. Kepadatan kristal enamel sangat menentukan kelarutan enamel. Semakin banyak enamel mengandung mineral maka kristal enamel semakin padat dan enamel akan semakin resisten. Gigi desidui lebih mudah terserang karies dari pada gigi permanen. Hal ini disebabkan karena enamel gigi desidui mengandung lebih banyak bahan organik dan air sedangkan jumlah mineralnya lebih sedikit dari pada gigi permanen. Selain itu, secara kristalografis kristal-kristal gigi susu tidak sepadat gigi tetap dan email orang muda lebih lunak dibandingkan orang tua. Mungkin alasan ini menjadi salah satu penyebab tingginya prevalensi karies pada anak-anak. Daerah yang mudah diserang karies adalah pit dan fisur pada permukaan oklusal molar dan premolar; pit bukal molar dan pit palatal insisif, permukaan halus di daerah aproksimal sedikit di bawah titik kontak, Email pada tepian di daerah leher gigi sedikit di atas tepi gingival, tepi tumpatan terutama yang kurang atau mengemper. b. Faktor agen atau mikroorganisme Plak gigi memegang peranan penting dalam menyebabkan terjadinya karies. Plak adalah suatu lapisan lunak yang terdiri atas kumpulan mikroorganisme yang berkembang biak di atas suatu matriks yang terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi yang tidak dibersihkan. Pada awal pembentukan plak, kokus gram positif merupakan jenis yang paling banyak dijumpai seperti Streptokokus mutans, Streptokokus sanguis, Streptokokus mitis, dan Streptokokus salivarius serta beberapa

18 strain lainnya. Selain itu, ada juga penelitian yang menunjukkan adanya laktobasilus pada plak gigi. Pada penderita karies aktif, jumlah laktobasilus pada plak gigi berkisar 104-105 sel/mg plak. Walaupun demikian, Streptokokus mutans yang diakui sebagai penyebab utama karies. 18 c. Faktor substrat atau diet Faktor substrat atau diet dapat mempengaruhi pembentukan plak karena membantu perkembangbiakan dan kolonisasi mikroorganisme yang ada pada permukaan enamel. Selain itu, dapat mempengaruhi metabolisme bakteri dalam plak dengan menyediakan bahan-bahan yang diperlukan untuk memproduksi asam serta bahan lain yang aktif yang menyebabkan timbulnya karies. Hasil penelitian menunjukkan bahwa orang yang banyak mengonsumsi karbohidrat terutama sukrosa cenderung mengalami kerusakan pada gigi, sebaliknya pada orang dengan diet yang banyak mengandung lemak dan protein hanya sedikit atau sama sekali tidak mempunyai karies gigi. Hal ini penting untuk menunjukkan bahwa karbohidrat memegang peranan penting dalam terjadinya karies. Karbohidrat merupakan sumber energi utama bagi bakteri mulut dan secara langsung terlibat dalam penurunan ph. Dibutuhkan waktu tertentu bagi plak dan karbohidrat yang menempel pada gigi untuk membentuk asam dan mampu mengakibatkan demineralisasi email. Plak akan tetap bersifat asam selama beberapa waktu, untuk kembali ke ph normal sekitar 7, dibutuhkan waktu 30-60 menit. Oleh karena itu konsumsi gula yang berulang-ulang menyebabkan demineralisasi email. 18 d. Faktor waktu Secara umum, karies dianggap sebagai penyakit kronis pada manusia yang berkembang dalam beberapa bulan atau tahun. Lamanya waktu yang dibutuhkan karies untuk berkembang menjadi suatu kavitas cukup bervariasi, diperkirakan 6-48 bulan. 11

19 2.3.2 Faktor-Faktor Risiko Karies Adanya hubungan sebab akibat terjadinya karies sering diidentifikasi sebagai faktor risiko karies. Oleh karena itu, individu dengan risiko karies yang tinggi adalah seseorang yang mempunyai faktor risiko yang lebih banyak. 18 Tabel 6. Faktor-faktor risiko karies dan akibatnya terhadap perkembangan lesi karies 15 Faktor Risiko Risiko Tinggi Risiko Rendah Plak Bakteri Pola Makan Plak banyak, berarti banyak bakteri yang dapat memproduksi asam Bakteri kariogenik banyak, sehingga menyebabkan ph rendah, plak mudah melekat Konsumsi karbohidrat tinggi terutama sukrosa, makanan yang mudah melekat Plak sedikit, jumlah bakteri yang memproduksi asam juga berkurang, oral hygiene baik Bakteri kariogenik sedikit, sehingga menyebabkan ph normal, plak tidak mudah melekat Konsumsi karbohidrat rendah dan diet makanan yang tidak mudah melekat Laju Alir Saliva Alir saliva berkurang mengakibatkan gula bertahan dalam waktu lama (daya proteksi saliva menurun) Alir saliva yang optimal, sehingga dapat membantu membersihkan sisa-sisa makanan Buffer saliva Fluor Buffer saliva rendah akan mengakibatkan ph rendah dalam waktu lama Tidak ada pemberian fluor, remineralisasi berkurang Kapasitas buffer yang optimal, ph rendah hanya sementara Mendapat aplikasi fluor, remineralisasi meningkat 2.3.3 Indeks Karies (DMFT Klein dan WHO) Untuk mendapatkan data tentang pengalaman karies seseorang digunakan indeks karies agar penilaian yang diberikan pemeriksa sama atau seragam. Ada beberapa indeks karies yang biasa digunakan seperti indeks Klein dan indeks WHO,

tooth). 18 Menurut DMFT ( gigi permanen) yang termasuk dalam D (Decayed) adalah 20 namun belakangan ini diperkenalkan indeks Significant Caries (SiC) untuk melengkapi indeks WHO sebelumnya. Dalam hal ini indeks karies yang dipakai adalah indeks yang diperkenalkan oleh Klein. Semua gigi diperiksa kecuali gigi molar tiga. Tiap gigi hanya dimasukkan dalam satu kategori saja : D, M, atau F. 18 Indeks Klein diperkenalkan oleh Klein H, Palmer CE, Knutson JW pada tahun 1938 untuk mengukur pengalaman seseorang terhadap karies gigi. Pemeriksaannya meliputi pemeriksaan pada gigi (DMFT) dan permukaan gigi (DMFS). Semua gigi diperiksa kecuali gigi molar tiga. Indeks ini tidak menggunakan skor; pada kolom yang tersedia langsung diisi kode D (gigi yang karies), M (gigi yang hilang) dan F (gigi yang ditumpat) dan kemudian dijumlahkan sesuai kode. Untuk gigi permanen dan gigi desidui hanya dibedakan dengan pemberian kode DMFT (Decayed Missing Filled Tooth) sedangkan untuk gigi susu adalah deft (decayed extracted filled gigi tetap dengan satu lesi karies atau lebih yang belum ditambal. Yang termsuk dalam Mi (Missing indicated) yaitu gigi tetap dengan lesi karies yang tidak dapat ditambal lagi dan harus dicabut dan Me (Missing extracted) yaitu gigi tetap dengan lesi karies yang tidak dapat ditambal lagi dan sudah dicabut. Yang termasuk dalam F (Filling) adalah gigi tetap dengan lesi karies dan sudah ditambal dengan sempurna. 18 Indeks DMFT yang dikeluarkan oleh WHO bertujuan untuk menggambarkan pengalaman karies seseorang atau dalam suatu populasi. Semua gigi diperiksa kecuali gigi molar. Indeks ini dibedakan atas indeks DMFT (Decayed Missing Filled Teeth) yang digunakan untuk gigi permanen pada orang dewasa dan deft (decayed extracted filled tooth) untuk gigi susu pada anak-anak. 18 Indek WHO dikategorikan seperti berikut: a. Sangat rendah : < 1,2 b. Rendah : 1,2-2.6 c. Sedang : 2,7-4,4 d. Tinggi : 4,5-6,5 e. Sangat tinggi : > 6,5

21 2.4 Tunanetra (Visually Impaired) Tunanetra adalah individu yang indera penglihatannya tidak berfungsi sebagai saluran penerima informasi dalam kegiatan sehari-hari seperti halnya orang normal. Mereka memiliki keterbatasan untuk melakukan berbagai aktivitas yang membutuhkan bantuan penglihatan seperti menonton televisi, membaca huruf atau tanda visual, serta hal lainnya yang berkenaan dengan penglihatan. Persatuan Tunanetra Indonesia/Pertuni (2004) mendefinisikan tunanetra sebagai mereka yang tidak memilki penglihatan sama sekali (buta total) hingga mereka yang masih memiliki sisa penglihatan tetapi tidak mampu menggunakan penglihatannya untuk membaca tulisan berukur 12 point dalam keadaan cahaya normal meskipun dibantu oleh kaca mata. 20 Secara umumnya dari segi kebijaksanaan, anak-anak tunanetra hampir sama dengan anak normal, dimana ada anak yang cerdas, ada yang rata-rata dan ada yang kurang. Dari segi perkembangan emosi, anak tunanetra akan sedikit mengalami hambatan dibandingkan dengan anak yang normal. Keterlambatan ini terutama disebabkan oleh keterbatasan kemampuan anak tunanetra dalam proses belajar. Pada awal masa kanak-kanak, anak tunanetra mungkin akan melakukan proses belajar untuk mencoba menyatakan emosinya, namun hal ini tetap dirasakan tidak efisien karena dia tidak dapat melakukan pengamatan terhadap reaksi lingkungannya secara tepat. Akibatnya pola emosi yang ditampilkan mungkin berbeda atau tidak sesuai dengan apa yang diharapkan oleh diri sendiri maupun lingkungannya. 21 Dari segi perkembangan sosial pula, anak tunanetra mengahadapi hambatan langsung maupun tidak langsung. Motivasi yang kurang, ketakutan dalam menghadapi lingkungan sosial yang lebih luas atau baru, perasaan rendah diri, malu dan sikap masyarakat yang seringkali tidak menguntungkan penghinaan, sikap tak acuh serta terbatasnya kesempatan bagi anak tunanetra untuk mempelajari pola tingkah laku yang diterima merupakan kecenderungan tunanetra yang dapat mengakibatkan kehambatan perkembangan sosial. Perlakuan dan penerimaan lingkungan terutamanya lingkungan keluarga penting bagi perkembangan sosial anak tunanetra. 21

22 2.4.1 Klasifikasi Tunanetra Berdasarkan kemampuan daya lihat tunanetra dibagi atas tiga klasifikasi yaitu: a. Low vision yaitu mereka yang mempunyai kelainan atau kekurangan daya penglihatan, seperti pada penderita rabun, juling, myopia ringan yang juga disebut tunanetra ringan. Mereka masih dapat melakukan pekerjaan-pekerjaan yang membutuhkan penglihatan dengan baik. b. Partially sighted yaitu mereka yang kehilangan sebagian daya penglihatan yang juga disebut tunanetra sedang. c. Totally blind yaitu mereka yang sama sekali tidak dapat melihat atau oleh masyarakat disebut buta yang juga disebut tunanetra berat. 20 2.4.2 Etiologi terjadinya Tunanetra Tunanetra dapat disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya yaitu faktor internal dan faktor eksternal. Hal yang termasuk faktor internal yaitu faktor keturunan atau genetik dan faktor yang erat hubungannya selama bayi masih dalam kandungan seperti kurang gizi, terkena infeksi, keracunan, aborsi yang gagal, ataupun adanya penyakit kronis. Faktor eksternal diantaranya adalah faktor ketika lahir atau maupun faktor setelah lahir misalnya kecelakaan, terkena penyakit sifilis yang mengenai matanya saat dilahirkan, kelahiran yang lama sehingga kehabisan cairan, kelahiran yang dibantu alat yang mengenai saraf, kurang gizi atau vitamin, terkena racun, virus trachoma, panas badan yang terlalu tinggi, serta peradangan mata karena penyakit, bakteri ataupun virus. 20

23 2.5 Kerangka Konsep Kondisi Saliva Siswa Tunanetra 1. Level Hidrasi Saliva a. Rendah: > 60 detik b. Normal: < 60 detik 2. Viskositas Saliva a. Normal : Watery clear b. Sedang : Frothy bubbly c. Buruk : Sticky frothy 3. Derajat Keasaman Saliva (ph saliva) a. Normal: ph > 6,8 b. Rendah: ph 6,0-6,6 c. Sangat Rendah: ph < 5,8 4. Kuantitas Saliva (ml) a. Normal: > 5,0 ml b. Rendah: 5,0-3,5 ml c. Sangat rendah: < 3,5 ml 5. Kapasitas Buffer Saliva a. Normal: nilai akhir 10-12 b. Rendah: nilai akhir 6-9 c. Sangat Rendah: nilai akhir 0-5 Pengalaman Karies (Indeks Klein) : D(Decay) M(Missing) Mi (Missing indicated) Me (Missing extracted) F(Filling)