PEMERINTAH KOTA BONTANG SEKRETARIAT DAERAH JL. MOH. ROEM BONTANG LESTARI, BONTANG - KALIMANTAN TIMUR Bontang, 25 Juni 215 Nomor : 88/C71 /BKD.2 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pengusulan Kelengkapan Berkas Untuk Penetapan SK Pensiun Tahun 216 Kepada Yth.Kepala SKPD di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang di- BONTANG Menindaklanjuti Undang-Undang Nomor 5 Tahun 214 pasal 9 tentang Pemberhentian Pc-gawai Negeri Sipil karena mencapai Batas Usia Pensiun dan untuk tertib administrasi kepegawaian di Iingkungan Pemerintah Kota Bontang, dengan ini disampaikan sebagai berikut : 1. Penyampaian berkas untuk pengusulan penetapan SK Pensiun minimal 6 (enam) bulan sebelum terhitung mulai tanggal (TMT) pensiun; 2. Berkas disampaikan kepada Walikota Bontang c.q. Badan Kepegawaian Daerah Kota Bontang melalui bagian kepegawaian/sekretariat/tata Usaha masing - masing Dinas/instansi; 3. Usul pemberhentian dengan hormat sebagai PNS dengan hak pensiun dimaksud disampaikan dengan melampirkan berkas sebagai berikut a. Surat permohonan/permintaan dengan hormat sebagai PNS dengan hak pensiun dari yang bersangkutan; b. Foto copy surat nikah yang telah dilegalisir di Kantor Urusan Agama Kota Bontang; c. Daftar Susunan Keluarga, diisi dengan Iengkap oleh yang bersangkutan dan disahkan oleh SKPD berwenang; d. Foto copy akte kelahiran anak yang telah dilegalisir oleh $KPD berwenang; e. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCPP), diisi dengan data yang Iengkap oleh yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala SKPD; f. Surat keterangan tidak sedang dalam proses/menjalani hukuman tingkat berat atau" tingkat sedang dari Kepala SKPD/Atasan Langsung; g. Foto copy SKP dua tahun terakhir yang telah dilegalisir oleh Kepala SKPD yang bersangkutan; h. Surat keterangan tidak lagi menyimpan surat-surat berharga/barangbarang milik negara, diisi dengan data yang Iengkap oleh yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala SKPD; i. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD; j. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4), diisi dengan data yang Iengkap oleh yang bersangkutan;
Is, Pas photo ukuran 4 x 6 cm sabanyak 6 (enam) lembar (I3UP : (War belakang hijau, Janda/Duda : latar belakang merah). 4. Berkaitan dengan hal tersebut di atas, kepada pegawai yang namanya tercantum pada lampiran surat ini agar segera menyampaikan pengusulan berkas untuk penetapan Surat Keputusan Pensiun; Demikian disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. CFis Daerah, 4111111 41 ' t,w a ' OA IlLS7-1): din SH MT - -.,./ a Utama Muda -/. 966281987113 Tembusan disampaikan kepada, Yth : 1. Walikota dan Wakil Walikota Kota Bontang (sebagai laporan); 2. Inspektur Daerah Kota Bontang.
Bontang, Kepada Yth, Bapak Walikota Bontang Cq. Badan Kepegawaian Daerah di- BONTANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nomor Seri Karpeg Pangkat dan Golongan Ruang Unit Organisasi Alamat Rumah Sekarang Alamat Rumah Sesudah Pensiun Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pension karena mencapai Batas Usia Pensiun terhitung mulai awal bulan 216. Sebagai kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah dari Surat Keputusan Pengangkatan Pertama (SK Awal/ CPNS); b. Salinan sah dari Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS); c. Salinan sah dari SK pangkat dan gaji pokok (KGB) terakhir; d. Photo copy sah Kartu Pegawai (Karpeg); e. Photo copy Surat Nikah disahkan KUA setempat; f. Daftar Susunan Keluarga dan copy akte kelahiran anak, disahkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan (dilegalisir pihak berwenang); g. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCPP); h. Surat Keterangan Tidak Menyimpan Surat-Surat/Barang Milik Negara; i. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4); j. SKP dua tahun terakhir legalisir pimpinan; k. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat dari Pimpinan; I. Surat Keterangan Kematian dari Lurah/Rumah Sakit dan Surat Keterangan Janda/Duda dari Kelurahan setempat; m. 6 (enam) lembar pas photo terbaru ukuran 4 x 6, (BUP : latar belakang hijau, Janda/Duda : latar belakang merah). Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat Saya, Pemohon/Ahli waris Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas/Instansi yang bersangkutan. Catatan : Point a-d disiapkan oleh BKD
Kepada Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara Perihal : Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama di- Melalui Dengan hormat, Sehubungan dengan Surat Keputusan Presiden/Menteri/Pimpinan Lem baga Nomor tanggal, tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan 216 dan dapat diterima pada Kantor Kas Negara/Kantor Pos/Sentral Giro Pos/Bank Pemerintah di Bank (Rekening Nomor atas nama Atas perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih Pemohon/Ahli wares Alamat No. Telp/Hp :
SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Pangkat dan Golongan Ruang Departemen/Lembaga/Kantor Alamat dengan ini menyatakan, bahwa semua surat-surat, balk yang asli maupun turunan atau kutipan dan barang-barang (ainnya milik Negara yang ada padanya, telah diserahkan kepada yang berwenang. Mengetahui atasan Pemohon,.
CONTOH KOP DI NAS/I NSTANSI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor Yang bertanda tangan di bawah ini : Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil : Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Instansi Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Bontang, Kepala Dinas/Instansi,.
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA NAMA Nomor seri KARPEG Tempat/tanggal lahir Pangkat/Golongan ruang Unit Kerja Alamat Rumah Sekarang Alamat Rumah sesudah Pensiun SUSUNAN KELUARGA No. Hubungan Keluarga Tanggal Lahir Pekerjaan Tanggal Nikah Keterangan Bontang 216 PNS YG BERSANGKUTAN/ PEMOHQN Disahkan oleh, (Dinas Kependudukan,dan Pencatatan Sipil).
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA IFIHVIBON31,1 INVI1S/1831.S1 vevni3)i NVONFREIBY NVICIEIVON3d di NvNinsma SNd Nnsvvu iyinvi VIAIVD=13d NVIVNONV N3d NnHVI. slim 5_I TI E frei - mommooto rn m - -< -T. o 2 z Fri x - -o o K c- g 2 m z z m -13 c '2-1 z._i x2 ITI --I XI 71 - O3 j," 7) m M - t co Ps 6 m... m m r" co 6- co J,_ m.. j r-...... e"-: r- 13 -n C M - 2 g x z 2 S.?7, co cn ; i 23 m.1 -o m o H z c K c c Xi......... z _. X I I C C -13 fll Co --I q CO in C c M 71 -I --I 2 'V 13 55 F -1 co ti z m mmmm P?" K X g -I z to.--. 7.-- m g x T. 2s I. z -. z C X CI i 1. _ 1-) -1 m 2.4 g K g _< co (,) i a4-4 --I 1 X -< 2 IT, roil / m "< z g o, m c Ed co.--' -. z c m 5,; -< z 2-1 X co z --I -o m M 8 m ni ) 55 57.zg ' 2 5; co g i m w cu F7 K z ril C3 :1 z ni g C -I."*- C1-. PC / z X m -< -i --1 i ri,, _ m - - -I co - P- 55 x C m co - m, c - -I in -1 i Gi C M * 6 G)' 13 1 m o - n q - m 2 2 m z m z co z -I lo f K F, co c -< z 3 g co cii IiI, c o) co z - m z -<-I c-d" 2 M x -i I I,-- IL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN ta!:., 2. j''.1 (74