Published: March 2016 ISSN: 2502 8634 Volume 1, Number 11 LSC INSIGHTS The Contemporary Policy Issues in Indonesia Jaminan Kesehatan untuk Semua? Tantangan Pembiayaan Kesehatan di Indonesia Firdaus Hafidz Leeds Institute of Health Sciences, University of Leeds Ringkasan Eksekutif Dalam tulisan ini, Firdaus Hafidz memberikan analisis atas Jaminan Kesehatan di Indonesia dengan mencatat beberapa problem dan tantangan, antara lain pada (1) kepesertaan (2) pekerja kesehatan dan (3) penerima bantuan iuran kesehatan. Masalah pembiayaan menjadi problem utama yang mengharuskan pemerintah memikirkan skema pembiayaan yang lebih tepat di masa depan. www.policyreview.id
Pendahuluan Dalam sebuah sesi persiapan keberangkatan penerima beasiswa LPDP, ada fenomena menarik. Di sesi tersebut, seorang pembicara perencana keuangan bertanya, Siapa yang memiliki asuransi? dari seluruh peserta, hanya beberapa orang yang mengangkat tangan, dan lebih sedikit lagi yang memiliki asuransi kesehatan. Hal ini menarik. Mengapa asuransi kesehatan menjadi sesuatu yang tidak banyak diambil oleh masyarakat Indonesia? Tidak heran, banyak orang di negeri ini berpotensi menjadi jatuh miskin karena sakit atau bahkan harus meninggal karena penyakit yang seharusnya dapat ditangani namun tidak dapat mengakses layanan kesehatan karena permasalahan pembiayaan. Tulisan ini akan berangkat dari keprihatinan tersebut untuk mengulas fenomena asuransi dan jaminan kesehatan di Indonesia. Meskipun muncul banyak klaim bahwa jaminan kesehatan ditujukan untuk semua warga negara, fenomena yang terjadi di lapangan tidak sepenuhnya mencerminkan hal tersebut, karena ada beberapa hambatan yang bisa jadi muncul. Jaminan Kesehatan di Indonesia: Beberapa Tantangan Pembiayaan kesehatan di Indonesia meningkat sangat tajam. Menurut data National Health Account yang dipublikasikan oleh World Health Organization (WHO), rata-rata biaya kesehatan per kapita di Indonesia meningkat 12.6% per tahun dari 1995 hingga 2013 (4,8 USD per tahun). Peningkatan ini melebihi rata-rata negara dengan pendapatan yang setara (lower-middle income) yang hanya sekitar 8%. Hal tersebut bisa menjadi indikasi positif dan negatif secara bersamaan. Dari kacamata positif, masyarakat berarti telah semakin sadar akan pentingnya layanan kesehatan. Dibuktikan dengan persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di tahun 1995 hanya kurang dari 50%, dan telah mencapai 83% di tahun 2012. Meskipun dari sisi kacamata negatif biaya yang harus dikeluarkan dari kantong masyarakat sendiri untuk mengakses layanan tidak banyak berubah sejak tahun 1995 hingga 2013 sekitar 47%. Oleh karena itu, dengan digulirkannya program jaminan kesehatan (JKN), masyarakat menjadi semakin mudah untuk mengakses layanan kesehatan. Setelah berjalan selama satu tahun, euforia masyarakat terhadap program JKN begitu terasa. Peserta yang awalnya hanya 117 juta jiwa di bulan Januari 2014, telah mencapai 144 juta jiwa pada Mei 2015. Dari berbagai jenis kepesertaan, pekerja bukan penerima upah (setiap orang bukan fakir miskin dan tidak mampu yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri, seperti petani, tukang becak, tukang ojek, dan lain-lain) memberikan 1
kontribusi paling signifikan dalam pertumbuhan kepesertaan JKN. Rata-rata setiap bulannya terdapat 735 ribu peserta baru, sehingga dalam 17 bulan telah mencapai 12 juta peserta. Di sisi lain, penambahan peserta bagi pekerja penerima upah masih jauh dari target. Target badan usaha swasta dan BUMN yang ditargetkan mencapai 31 juta jiwa di tahun 2015, hingga bulan Mei ini baru mencapai 8 juta jiwa (26%). Tantangan Kepesertaan Masing-masing jenis kepesertaan memiliki tantangan tersediri. Meskipun untuk peserta pegawai bukan penerima upah telah mengalami perkembangan yang pesat, hal ini menjadi masalah karena sifat pembayaran premi dilakukan secara sukarela layaknya asuransi komersial. Pertama, adverse selection, yakni peserta yang mendaftar hanyalah peserta dengan risiko tinggi saja. Peserta mendaftarkan diri ketika sakit atau memiliki kecenderungan untuk menggunakan pelayanan rawat inap yang mahal di rumah sakit. Hal ini tentu mengakibatkan pengeluaran kesehatan jauh di luar perkiraan. Klaim rasio (biaya pelayanan kesehatan dibagi pendapatan iuran) di tahun 2014 telah mencapai 104%, atau dengan kata lain telah mengalami defisit sebesar 3,3 triliun rupiah termasuk dana cadangan. Kedua, tantangan lain pada pekerja bukan penerima upah adalah tingkat keberlanjutan pembayaran premi akibat dari ketidakpastian pendapatan. Meskipun strategi pembayaran secara fleksibel dapat diterapkan untuk meningkatkan kepatuhan, sebagai contoh para pekerja dapat membayar lebih tinggi ketika sedang mendapatkan banyak keuntungan dan membayar lebih rendah ketika masa masa merugi, namun secara bersamaan dimungkinkan terjadi moral hazard dalam bentuk penunggakan pembayaran berkepanjangan. Sebaliknya, peserta patuh dan ingin membayar premi secara rutin, namun kesulitan karena minimnya media untuk pembayaran. Hal ini menyebabkan implikasi lain yaitu mahalnya biaya administrasi untuk mengumpulkan data dari masyarakat. Tantangan Pekerja Kesehatan Sedangan tantangan untuk pekerja penerima upah juga tidak kalah kompleks. Pertama, persepsi peserta terhadap kualitas layanan kesehatan. Sebagian besar badan usaha telah memberikan paket manfaat yang lebih baik kepada pegawainya dibandingkan JKN. Oleh karena itu, terjadi penundaan kepesertaan sampai dengan Juni 205 sebagai akibat kompleksitas mekanisme koordinasi manfaat yang harus dilakukan. 2
Kedua, dinamisnya mobilitas pekerja penerima upah juga penting. Hal ini menambah kesulitan dalam ketersediaan dan pendaftaran peserta pada salah satu fasilitas kesehatan tingkat pertama. Tantangan Penerima Bantuan Iuran Tantangan terakhir juga dialami oleh peserta penerima bantuan iuran. Pertama, permasalahan yang sama terjadi dari tahun ke tahun, yaitu mengenai ketersediaan dan akurasi data. Hal ini menyebabkan masih seringnya fasilitas kesehatan menjumpai masyarakat miskin namun tidak memiliki jaminan kesehatan. Pada akhirnya pemerintah daerah melalui program Jamkesda berusaha menutup kesenjangan ini, meskipun sangat tergantung dengan kemampuan daerah masing-masing. Kedua, peserta penerima bantuan iuran cenderung kurang memanfaatkan layanan kesehatan akibat dari pengetahuan terhadap kesehatan yang masih rendah, termasuk program jaminan kesehatan, sulitnya mengakses layanan kesehatan akibat kondisi geografi dan transportasi, dan rendahnya persepsi kualitas layanan kesehatan akibat menggunakan jaminan kesehatan. Pengalaman Negara Berkembang Jika kita belajar dari Negara berkembang lain seperti Thailand dan Rwanda, skema asuransi masih tetap terbagi menjadi tiga, yaitu asuransi untuk pegawai negeri sipil, swasta, dan kelompok masyarakat lainnya. Dari awal, seluruh masyarakat telah ditanggung oleh pemerintah dengan paket manfaat yang minimal, yang lalu kemudian secara bertahap ditingkatkan dengan seiring meningkatknya kemampuan Negara. Berbeda dengan Sri Lanka dan Sierra Leonne, seluruh masyarakat ditanggung oleh pemerintah dengan paket manfaat yang sama, lalu untuk golongan tertentu dapat menambah paket manfaatnya. Pembiayaan bersumber dari pajak atau dana publik sesuai dengan arahan dari WHO telah terbukti di berbagai Negara lebih hemat dan cepat dalam mencapai jaminan kesehatan untuk semua. Beberapa contoh dari sumber pendanaan tersebut adalah earmarked tax (pajak yang ditujukan secara speisfik untuk pengeluaran tertentu), sin tax (pajak dosa, yang berasal dari produk tertentu seperti alcohol, tembakau, perjudian, dan lain-lain), atau pengalihan subsidi negara terhadap jenis barang/ jasa tertentu. Prospek untuk Indonesia: Re-Alokasi Subsidi Jika melihat dari konteks di Indonesia, pengurangan subsidi bahan bakar minyak (BBM) dapat dijadikan sebagai salah satu sumber alokasi untuk jaminan kesehatan di Indonesia. BBM dapat dipilih menjadi sebagai salah satu alternatif. Menurut data survei 3
sosial ekonomi nasional (Susenas) subsidi BBM lebih banyak dipergunakan oleh rumah tangga berpenghasilan menengah ke atas. Oleh karena itu, melalui pengurangan subsidi energi untuk kepentingan yang lebih besar yakni melindungi seluruh warga negara Indonesia dari beban biaya kesehatan,. Namun, sepertinya Presiden masih berfokus pada masalah kartu meskipun BBM sudah dinaikkan. Kita patut bertanya: di mana keberanian dan komitmen para pengambil kebijakan untuk kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia? Firdaus Hafidz adalah Kandidat PhD di Leeds Institute of Health Sciences, University of Leeds. Ia sehari-hari mengajar di Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada dan juga berprofesi sebagai Dokter. Ia meneliti efisiensi fasilitas kesehatan di Indonesia sebagai bagian dari riset Doktoralnya. 4