KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAMPIRAN SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR SE-54/PJ/2013 TENTANG PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN II FORMASI 1 OKTOBER 2012 MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
LAMPIRAN I Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-54/PJ/2013 Tanggal : 8 November 2013 FORMAT SURAT USULAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL... (1) Nomor : S-... (2)... (3) Sifat : Sangat segera Lampiran : Dua set berkas Hal : Usul Pengangkatan Menjadi Pegawai Negeri Sipil a.n.... (4) NIP... (5) Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Jl. Jend. Gatot Subroto No. 40-42, Jakarta u.p. Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP Bersama ini disampaikan dengan hormat usul pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut dibawah ini: 1. Nama :... (6) 2. NIP/IP SIKKA :... (7) 3. Tempat, Tanggal Lahir :... (8) 4. a. Golongan Ruang b. TMT :... (9)... (10) 5. SK CPNS a. Nomor b. Tanggal : :... (11)... (12) pegawai tersebut, dalam menjalankan tugasnya telah menunjukkan kecakapan, kerajinan, dan kepatuhan dengan sebaik-baiknya serta telah memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil sesuai Pasal 14 Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Sebagaimana Telah Diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, maka dengan ini diusulkan agar pegawai tersebut dapat diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (golongan/pangkat II.c/Pengatur). Sebagai bahan kelengkapan persyaratan, bersama ini dilampirkan sebagai berikut : 1.1 (satu) lembar fotokopi SK CPNS yang telah dilegalisasi; 2.1 (satu) lembar fotokopi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang telah dilegalisasi; 3.1 (satu) lembar asli DP3 Tahun 2013; 4.1 (satu) lembar asli Surat Hasil Pengujian Kesehatan dari Dokter Penguji Tersendiri yang ditunjuk Menteri Kesehatan; Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan. Kepala Kantor, Nama... (13) NIP... (14)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT USULAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL Angka 1 : Diisi dengan nama instansi sesuai dengan yang diatur di dalam tata naskah dinas Angka 2 : Diisi dengan nomor surat usulan pengangkatan CPNS menjadi PNS Angka 3 : Diisi dengan tanggal surat usulan pengangkatan CPNS menjadi PNS Angka 4 dan 6 : Diisi dengan nama CPNS yang diusulkan menjadi PNS Angka 5 : Diisi dengan NIP CPNS yang diusulkan menjadi PNS Angka 7 : Diisi dengan NIP dan IP SIKKA CPNS yang diusulkan menjadi PNS, misalnya 198508302012101003/061081958 Angka 8 : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai yang tercantum pada SK CPNS) misalnya Pati, 12 Desember 1975 Angka 9 : Diisi dengan golongan ruang CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai dengan yang tercantum pada SK CPNS) Angka 10 : Diisi dengan TMT yang tercantum pada SK CPNS Angka 11 : Diisi dengan nomor SK CPNS Angka 12 : Diisi dengan tanggal penandatanganan SK CPNS Angka 13 : Diisi dengan nama pejabat kepala kantor/unit organisasi Angka 14 : Diisi dengan NIP pejabat kepala kantor/unit organisasi
LAMPIRAN II Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-54/PJ/2013 Tanggal : 8 November 2013 FORMAT CETAKAN DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN 8. LAIN-LAIN 10. DITERIMA TANGGAL,... November 2013 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ( ) NIP 9. DIBUAT TANGGAL.., 1 November 2013 PEJABAT PENILAI ( ) NIP 11. DITERIMA TANGGAL,... November 2013 ATASAN PEJABAT PENILAI ( ) NIP DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN KEUANGAN RI JANGKA WAKTU PENILAIAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 1 NOVEMBER 2012 s/d 31 OKTOBER 2013 1. YANG DINILAI a. Nama b. NIP c. Golongan ruang II/c d. Jabatan/Pekerjaan e. Unit Organisasi 2. PEJABAT PENILAI a. Nama b. NIP c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan/Pekerjaan e. Unit Organisasi 3. ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama b. NIP c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan e. Unit Organisasi
4. PENILAIAN UNSUR YANG DINILAI a. Kesetiaan b. Prestasi Kerja c. Tanggung Jawab d. Ketaatan e. Kejujuran f. Kerjasama g. Prakarsa h. Kepemimpinan i. JUMLAH j. NILAI RATA-RATA ANGKA 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) NILAI SEBUTAN KETERANGAN 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal,... Tanggal,... Tanggal,... 6... 8...
LAMPIRAN III Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-54/PJ/2013 Tanggal : 8 November 2013 FORMAT SURAT PERMINTAAN PENGUJIAN KESEHATAN... (1) Nomor : S-... (2)... (3) Sifat : Sangat segera Hal : Permohonan untuk melaksanakan pengujian kesehatan terhadap pegawai a.n.... (4) NIP... (5) Yth. Dokter Penguji Kesehatan... (6) di...(7) Dengan ini kami selaku Kepala...(8) mohon dengan hormat agar Saudara melakukan pengujian kesehatan menurut Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 terhadap Calon Pegawai Negeri Sipil: 1. Nama :... (9) 2. NIP :... (10) 3. Tempat, Tanggal Lahir :... (11) 4. Jenis Kelamin :... (12) 5. Unit Organisasi :... (13) 6. Agama :... (14) 7. Golongan Ruang :... (15) untuk keperluan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil. Kami mengharapkan agar hasil pengujian kesehatan dapat diberikan kepada kami. Demikian kami sampaikan untuk diproses lebih lanjut. Kepala... (16), Nama... (17) NIP... (18)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PENGUJIAN KESEHATAN Angka 1 : Diisi dengan nama instansi sesuai dengan yang diatur di dalam tata naskah dinas Angka 2 : Diisi dengan nomor surat permintaan pengujian kesehatan Angka 3 : Diisi dengan tanggal surat permintaan pengujian kesehatan Angka 4 dan 9 : Diisi dengan nama CPNS yang diusulkan menjadi PNS Angka 5 dan 10 : Diisi dengan NIP CPNS yang diusulkan menjadi PNS Angka 6 : Diisi dengan unit organisasi tempat Dokter Penguji Kesehatan berkedudukan misalnya RSU Kab. Sidoarjo, RSUD Abunawas (Kendari), Puskesmas Pandanaran (Semarang), dll Angka 7 : Diisi dengan alamat unit organisasi pada angka 6 Angka 8 dan 16 : Diisi dengan nama kantor/unit organisasi Angka 11 : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai yang tercantum pada SK CPNS) misalnya Pati, 12 Desember 1975 Angka 12 : Diisi dengan jenis kelamin CPNS yang diusulkan menjadi PNS (pria atau wanita) Angka 13 : Diisi dengan nama kantor/unit organisasi misalnya KPP Pratama Jakarta Tambora, Kantor Wilayah DJP Riau dan Kepulauan Riau, dll Angka 14 : Diisi dengan agama CPNS yang diusulkan menjadi PNS Angka 15 : Diisi dengan golongan ruang CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai dengan yang tercantum pada SK CPNS) Angka 17 : Diisi dengan nama pejabat kepala kantor/unit organisasi Angka 18 : Diisi dengan NIP pejabat kepala kantor/unit organisasi
LAMPIRAN IV Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-54/PJ/2013 Tanggal : 8 November 2013 FORMAT SURAT PERMINTAAN PENGUJIAN KESEHATAN KOLEKTIF... (1) Nomor : S-... (2)... (3) Sifat : Sangat segera Lampiran : Satu set Hal : Permohonan untuk melaksanakan pengujian kesehatan terhadap pegawai a.n.... (4) NIP... (5), dkk (... (6) orang) Yth. Dokter Penguji Kesehatan... (7) di...8) Dengan ini kami selaku Kepala... (9) mohon dengan hormat agar Saudara melakukan pengujian kesehatan menurut Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 terhadap Calon Pegawai Negeri Sipil sebagaimana daftar terlampir untuk keperluan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil. Kami harap hasil pengujian kesehatan dapat diberikan kepada kami. Demikian kami sampaikan untuk diproses lebih lanjut. Kepala... (10), Nama... (11) NIP... (12)
LAMPIRAN Surat Kepala... (13) Nomor : S-... (14) Tanggal :... (15) DAFTAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEMENTERIAN KEUANGAN YANG DIMOHON UNTUK DILAKUKAN PENGUJIAN KESEHATAN No NAMA NIP Jenis Kelamin Unit Organisasi TTL Agama Golongan Ruang 1... (16)... (17)... (18)... (19)... (20)... (21)... (22) 2 dst.
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PENGUJIAN KESEHATAN KOLEKTIF Angka 1 : Diisi dengan nama instansi sesuai dengan yang diatur di dalam tata naskah dinas Angka 2 dan 14 : Diisi dengan nomor surat permintaan pengujian kesehatan Angka 3 dan 15 : Diisi dengan tanggal surat permintaan pengujian kesehatan Angka 4 dan 16 : Diisi dengan nama CPNS yang diusulkan menjadi PNS Angka 5 dan 17 : Diisi dengan NIP CPNS yang diusulkan menjadi PNS Angka 6 : Diisi dengan jumlah CPNS yang dimohon untuk dilakukan pengujian kesehatan Angka 7 : Diisi dengan unit organisasi tempat Dokter Penguji Kesehatan berkedudukan misalnya RSU Kab. Sidoarjo, RSUD Abunawas (Kendari), Puskesmas Pandanaran (Semarang), dll Angka 8 : Diisi dengan alamat kantor/unit organisasi angka 7 Angka 9, 10, dan 13 : Diisi dengan nama kantor/unit organisasi Angka 11 : Diisi dengan nama pejabat kepala kantor/unit organisasi Angka 12 : Diisi dengan NIP pejabat kepala kantor/unit organisasi Angka 18 : Diisi dengan jenis kelamin CPNS yang diusulkan menjadi PNS (pria atau wanita) Angka 19 : Diisi dengan nama kantor/unit organisasi misalnya KPP Pratama Jakarta Tambora, Kantor Wilayah DJP Riau dan Kepulauan Riau, dll Angka 20 : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai yang tercantum pada SK CPNS) misalnya Pati, 12 Desember 1975 Angka 21 : Diisi dengan agama CPNS yang diusulkan menjadi PNS Angka 22 : Diisi dengan golongan ruang CPNS yang diusulkan menjadi PNS (sesuai dengan yang tercantum pada SK CPNS)
LAMPIRAN V Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-54/PJ/2013 Tanggal : 8 November 2013 CONTOH SURAT HASIL PENGUJIAN KESEHATAN YANG DIKELUARKAN OLEH DOKTER PENGUJI TERSENDIRI PNS
LAMPIRAN VI Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-54/PJ/2013 Tanggal : 8 November 2013 CONTOH PENULISAN KETERANGAN AMPLOP SURAT USULAN PNS KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PUSAT DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Jalan Gatot Subroto No. 40-42 JAKARTA 12190 BERKAS USULAN PNS PEGAWAI GOL. II FORMASI CPNS 1 OKTOBER 2012 Kepada:............