Lampiran I : Peraturan Bupati Aceh Barat Daya CONTOH KEBUTUHAN BARANG/JASA 1. Contoh kebutuhan barang/jasa dalam rangka mendukung pelaksanaan swakelola antara lain : - Pembelian material pada swakelola pembangunan jembatan/jalan gampong seperti pembelian semen, besi beton dan lain-lain bahan bangunan yang dapat mendukung pelaksanaan swakelola untuk pembangunan/jalan gampong - Sewa peralatan untuk penggalian pondasi jembatan, Mesin Molen untuk membuat campuran beton, Mesin Penggilas untuk pemadatan badan jalan, dan lain-lain jenis peralatan yang dibutuhkan dan perlu disewa berdasarkan pertimbangan teknis dan volume pekerjaan sehingga perlu disewa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan pembangunan. - Penyediaan tukang batu dan tukang kayu untuk swakelola pembangunan tempat posyandu - Dan sebagainya 2. Contoh kebutuhan barang/jasa secara langsung di Gampong antara lain: - Pembelian Komputer, Printer, dan Kertas - Langganan internet - Pembelian Meja, Kursi dan alat kantor - Dan sebagainya.
Lampiran II : Peraturan Bupati Aceh Barat Daya 01 Jumadil Awal CONTOH SPESIFIKASI TEKNIS BARANG/JASA Contoh spesifikasi teknis barang/jasa yang diperlukan untuk penyusunan rencana pengadaan : - Kapasitas mesin (cc) dan transmisi (automatic atau manual) untuk kendaraan roda 2 (dua) - Kapasitas memori dan kecepatan prosesor (RAM) Komputer - Bandwidth (kecepatan transfer data) untuk langganan internet - Dimensi, jenis, dan kualitas material pembangunan jembatan gampong - Dan sebagainya
Lampiran III : Peraturan Bupati Aceh Barat Daya 01 Jumadil Awal CONTOH : PENAWARAN YANG DIBUAT OLEH PENYEDIA BARANG/JASA KOP PENYEDIA BARANG/JASA.(tempat/tgl/bln/tahun) Nomor :. Kepada Lampiran :. Yth : Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Perihal :Penawaran Barang/Jasa Gampong.. Di- Nama Jabatan Alamat Yang bertanda tangan dibawah ini : : : Direktur/Pimpinan/atau sebutan dengan nama lain atas nama Perusahaan :... Berdasarkan Surat Ketua TPK Gampong Kecamatan Kabupaten Aceh Barat Daya Nomor Tanggal Tahun.. Perihal Penawaran Pengadaan Barang/ Jasa, maka dengan ini kami menawarkan barang/jasa sebagai berikut: No Nama Barang/Jasa Volume/ Satuan Spesifikasi Harga Satuan Jumlah Harga Ket. Jumlah Rp. (terbilang) Bersama ini terlampir dokumen yang disyaratkan berupa : 1. Fotocop Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) 2. Dsb (bila disyaratkan) Demikian untuk maklum dan terima kasih. Penyedia Barang/ Jasa.. Keterangan : Jika uraian barang/jasa tidak dapat dimuat pada kolom diatas maka dilampirkan, termasuk dokumen atau data pendukung lainnya
Lampiran IV : Peraturan Bupati Aceh Barat Daya CONTOH : SURAT PERMINTAAN PENAWARAN PENGADAAN BARANG/JASA YANG DIBUAT OLEH TPK KEPADA PENYEDIA BARANG/JASA KOP TPK.(tempat/tgl/bln/tahun) Nomor :. Kepada Lampiran :. Yth : Perihal :Pemberitahuan Di-.. Nama Jabatan Alamat Yang bertanda tangan dibawah ini : : : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Gampong.. Kecamatan.. Kabupaten Aceh Barat Daya :... Dalam rangka mendukung pelaksanaan : Kegiatan :. Lokasi :. Bersama ini sampaikan spesifikasi teknis yang kami syaratkan sebagai berikut: No Nama Barang/Jasa Volume/ Satuan Spesifikasi Keterangan Selanjutnya kami mohon agar saudara dapat menyampaikan penawaran atas pengadaan barang/jasa tersebut diatas dengan mencantumkan nama barang/jasa, volume/satuan, spesifikasi dan harga dan melampiran : 1. Foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) 2. Fotocop Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Demikian untuk maklum dan terima kasih. Ketua TPK.. Keterangan : Jika uraian barang/jasa tidak dapat dimuat pada kolom diatas maka dilampirkan, termasuk dokumen atau data pendukung lainnya
Lampiran V : Peraturan Bupati Aceh Barat Daya CONTOH : BERITA ACARA NEGOSIASI/ KLARIFIKASI KOP TPK BERITA ACARA NEGOSIASI / KLARIFIKASI Pekerjaan :.. (uraikan lingkup pekerjaan) Nomor :. Tanggal :. Lampiran :. Pada hari ini. Tanggal..Tahun. bertempat Yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Gampong..Kecamatan Kabupaten Aceh Barat Daya Tahun Anggaran. Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Keuchik Gampong..nomor tanggal.bulan tahun telah melaksanakan negosiasi/klarifikasi terhadap penawaran untuk pekerjaan tersebut diatas yang diajukan oleh (CV../Toko / UD.), dengan Hasil Negosiasi/ Klarifikasi adalah sebagai berikut : No Uraian Pekerjaan Spesifikasi Memenuhi/ tidak memenuhi persyaratan Harga Penawaran (RP) Harga Negosiasi (RP) Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Keterangan Diterima/ tidak diterima (berdasarkan pertimbangan spesifikasi dan harga) Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) 1. Nama :.. Jabatan :.. Tanda Tangan :. 2. Nama :.. Jabatan :.. Tanda Tangan:.. Setuju, Penyedia Barang/Jasa Nama Jabatan 3. Tanda Tangan :. Jabatan :.. Tanda Tangan :..
Lampiran VI : Peraturan Bupati Aceh Barat Daya CONTOH : PERJANJIAN PERJANJIAN Nomor : Pada hari ini.., tanggal, bulan.tahun bertempat di, kami yang bertanda tangan dibawah ini: I. Nama :.. Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Alamat :. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II. Nama :.. Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik Alamat :. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK. Bahwa PARA PIHAK telah setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 RUANG LINGKUP PEKERJAAN Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah ( menguraikan lingkup pekerjaan sesuai spesifikasi, lokasi, jumlah atau volume) Pasal 2 NILAI PEKERJAAN Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah sebesar Rp.. (dengan huruf) termasuk pajak dan biaya materai. Pasal 3 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA berhak meneliti, menerima, menolak atau memerintahkan PIHAK KEDUA untuk menyempurnakan atau mengganti barang/jasa yang diadakan oleh PIHAK KEDUA hasil pekerjaan tepat pada waktunya sesuai spesifikasi, waktu, jumlah atau volume pekerjaan pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh PARA PIHAK. (2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2, apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan kewajibannya atas pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh PARA PIHAK (3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya. PASAL 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN Jangka waktu untuk penyelesaian pekerjaan adalah. hari kalender mulai tanggal..tahun sampai dengan tanggal.. tahun.. Pasal 5 FORCE MAJEUR (1) Yang dimaksud dengan force majeur adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya. (2) Apabila terjadi keadaan force majeur sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini, maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan. Pasal 6 SANKSI Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA harus membayar denda sebesar..% dari nilai pekerjaan dengan nominal sebesar Rp. (.) Pasal 7 KETENTUAN PENUTUP Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hokum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA...
Lampiran VII : Peraturan Bupati Aceh Barat Daya CONTOH : BERITA ACARA PENELITIAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA BERITA ACARA PENELITIAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA NOMOR : Pekerjaan :.. (uraikan lingkup pekerjaan) Pada hari ini.. tanggal..bulan..tahun, bertempat di, kami yang bertanda tangan dibawah ini secara bersama-sama telah melaksanakan pemeriksaan atas pekerjaan yang telah dikerjakan Penyedia Barang/Jasa dari. Pada saat pemeriksaan hasil Pengadaan Barang/ Jasa pihak penyedia barang/jasa yang dihadiri oleh selaku.., dengan hasil sebagai berikut : 1. Secara visual kondisi barang/ pekerjaan dalam keadaan [..baik/ tidak baik..] 2. Barang/pekerjaan yang diselesaikan [ sebelum/ melewati/ tepat ] batas akhir pelaksanaan pekerjaan. 3. Barang/pekerjaan yang dikirimkan [ sesuai/ tidak sesuai ] dengan spesifikasi yang ditetapkan dalam surat perjanjian. 4. Bahwa Tim Pengelola Kegiatan.. menyatakan [ telah menerima/ tidak menerima ] hasil pekerjaan ( pengadaan barang/jasa) yang telah diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa dan telah sesuai dengan yang telah disepakati bersama; (uraian jenis, volume dan spesifikasi Barang/jasa pada lampiran Berita Acara ini sebagai satu kesatuan yang tak terpisahkan) Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA.
Lampiran VIII : Peraturan Bupati Aceh Barat Daya CONTOH : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN BARANG/JASA BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN BARANG/JASA NOMOR : Pekerjaan :.. (uraikan lingkup pekerjaan) Pada hari ini.. tanggal..bulan..tahun, bertempat di, telah dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan antara : I Nama : Jabatan : Keuchik Gampong Alamat : Gampong. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA II Nama : Jabatan : Ketua Tim pengelola kegiatan Alamat : Gampong. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa.dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA. Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA.