BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Quality Assurance Pelayanan Rumah Sakit 1. Pengertian Menjaga Mutu Quality Assurance atau menjaga mutu adalah suatu program yang disusun secara obyektif dan sistematik memantau dan menilai mutu kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap. Mutu pelayanan kesehatan menjadi sulit diukur, karena hasil yang terlihat merupakan resultan dari berbagai factor yang berpengaruh. Walaupun demikian secara jelas dapat dibedakan komponen tersebut, antaralain: Struktur Proses Out come * Kewajaran * Relevansi * Hasil segera * Kuantitas * Efektifitas * Hasil jangka panjang * Efisien Struktur adalah : sarana fisik, perlengkapan dan peralatan organisasi dan manajemen, keuangan, sumber daya manusia dan sumber daya yang lain. Proses adalah : Sarana kegiatan dokter, kegiatan perawata, kegiatan administrasi pasien. Out come adalah : out come jangka pendek meliputi sembuh dari sakit, cacat dan lain-lain. Out come jangka panjang meliputi kemugkinankemungkinan kambuh, kemungkinan sembuh di masa datang. 7
2. Aspek Mutu Mutu pelayanan rumah sakit dapat dilihat dari segi aspek yang berpengaruh. Aspek berarti hal-hal yang secara langsung atau tidak berpengaruh terhadap penilaian. Keempat aspek tersebut adalah seperti berikut : a. Aspek klinis Menyangkut pelayanan dokter, perawat dan terkait dengan teknis medis. (Indikator klinis terdiri dari : 1) Angka infeki nosokomial; 2) Angka kematian rumah sakit; 3) Kasus kelainan neurology yang timbul selama pasien dirawat; 4) Timbulnya dekubitus selama perawatan; 5) Indikasi operasi tidak tepat; 6) Salah yang dioperasi; 7) Kesalahan teknik operasi; 8) Komplikasi pembedahan; 9) Perbedaan antara diagosa pra bedah dengan penemuan patologi anatomi pasca bedah; 10) Operasi ulang untuk menanggulangi penyulit; 11) Infeksi pasca bedah; 12) Kematian karena operasi; 13) Reaksi obat; 14) Komplikasi pengobatan intravena; 15) Reaksi tranfusi; 16) Angka section Caesar yang tidak wajar tingginya; 17) Angka kematian ibu melahirkan) b. Aspek efisiensi dan efektifitas Pelayanan yang murah, tepat guna, tak ada diagnosa dan terapi berlebihan. (Indicator aspek efisiensi dan efektifitas terdiri dari : 1) Pasien menunggu terlalu lama di kamar operasi, kamar rontgen dan lain-lain sebelum ditolong; 2) Persiapan dikamar bedah, kamar bersalin tidak baik; 3) Masalah dengan logistik kamar bedah, ruang perawatan, kamar bersalin; 4) Masalah pemakaian obat; 5) Masalah lamanya pasien dirawat; 6) Masalah dengan prasarana (listrik, air, instalasi gas); 7) Masalah teknis dengan alat-alat dan perlengkapan; 8) Masalah dengan sumber daya manusia; 9) Prosedur administrasi yang rumit) 8
c. Aspek keselamatan pasien Upaya perlindungan terhadap pasien, misalnya perlindungan jatuh dari tempat tidur, kebakaran. (Indicator keselamatan pasien terdiri dari : 1) Pasien terjatuh dari tempat tidur, dikamar mandi, toilet; 2) Pasien diberi obat yang salah; 3) Pasien lupa diberi obat; 4) Tidak ada alat atau obat emergency ketika dibutuhkan; 5) Tidak dilakukan cross match pada pasien yang ditranfusi; 6) Tidak ada oksigen ketika dibutuhkan; 7) Infeksi nosokomial; 8) Alat penyedot lendir yang tidak berfungsi dengan baik; 9) Alat anesthesia tidak berfungsi baik; 10) Alat pemadam kebakaran tidak tersedia; 11) Tidak ada rencana penanggulangan bencana) d. Aspek kepuasan pasien Berhubungan dengan kenyamanan, keramahan dan kecepatan pelayanan. (Indikator aspek kepuasan pasien terdiri dari : 1) Jumlah keluhan dari pasien dan keluarga; 2) Hasil penilaian dengan kuisener atau survay tentang derajat kepuasan pasien; 3) Kritik dalam kolom surat pembaca Koran; 4) Pengaduan mal praktek; 5) Laporan dari staf medik dan perawatan tentang kepuasan pasien) Berdasarkan dari pengamatan, ternyata mutu yang baik adalah seperti berikut : 1) Tersedia dan terjangkau; 2) Tepat kebutuhan; 3) Tepat sumber daya; 4) Tepat standart profesi / etika profesi; 5) Wajar dan aman; 6) Mutu memuaskan bagi pasien yang dilayani. 3. Kepentingan Quality Assurance Quality assurance menjadi penting bagi berbagai pihak dengan alasannya masing-masing, diantaranya seperti dibawah ini : a. Bagi Rumah Sakit Persaingan antar rumah sakit memerlukan pelayanan bermutu agar mampu bertahan. Selain itu adanya kemajuan teknologi yang canggih, 9
memerlukan pemilihan yang tepat dan rasional antara mutu pelayanan dan biaya. b. Bagi Pasien Pasien semakin kritis, ia mengerti akan hak,maka ia ingin pelayanan yang aman dan memuaskan. Kemudian ia punya hak memilih, maka mutu pelayanan akan merupakan salah satu sebab dipilihnya rumah sakit tertentu. c. Bagi Dokter Selain standart profesi yang telah ditentukan juga berhadapan dengan asumsi dan tuntutan hukum yang semakin gencar, menyebabkan dokter hati-hati dan tertarik akan mutu pelayanan. Selain itu ternyata kesembuhan pasien tidak hanya oleh obat, tetapi juga oleh factor lain yang terkait. d. Bagi Pemerintah Pemerintah berusaha atas standart minimal pelanggaran maka pemantauan mutu yang baik akan bermanfaat dalam memutuskan salah benarnya tindakan. 4. Kualitas Pelayanan Keperawatan Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan. Di rumah sakit, keperawatn menjadi salah satu profesi yang berperan dalam quality assurance (Aditama, 2003) yang dilakukan dengan pengelolaan asuhan keperawatan secara professional yang memfokuskan pada kebutuhan pasien dan keluarganya (klien) dengan intervensi yang melandaskan pada ilmu keperawatan (Nurachmah, 2001). Asuhan keperawatan yang berkualitas merupakan asuhan manusiawi yang diberikan kepada klien, memenuhi standart dan criteria profesi keperawatan, sesuai dengan standart biaya dan kualitas yang diharapkan rumah sakit serta mampu mencapai tingkat kepuasan dan memenuhi harapan klien. Kualitas tersebut dipengaruhi oleh kondisi pasien, tenaga keperawatan, system manajerial, kemampuan rumah sakit dalam 10
memenuhi sarana dan prasarana, serta harapan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan/ keperawatan rumah sakit (Nurachmah, 2001). Untuk menciptakan kualitas tersebut diatas, perlu diperhatikan komponen sebagai berikut : a. Terlihat sikap caring ketika memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Sikap ini diyakini sebagai esensi keperawatan. Merupakan tindakan yang bertujuan memberikan asuhan fisik dan memperhatikan emosi sambil meningkatkan rasa aman dan keselamatan klien (Carruth et al. cit. Nurachmah, 2001). Perawat menawarkan sebuah kejujuran, kepercayaan dan niat baik untuk meningkatkan perubahan positif klien dalam aspek fisik, psikologis, spiritual dan social (Nurachmah, 2001). b. Hubungan perawat-klien yang terapeutik dan timbal balik agar efektifitas intervensi meningkat. Hubungan dibentuk melalui proses pembinaan dan pemahaman dua belah pihak. Perawat memprakarsai sikap empati dan keinginan berespon serta keinginan menolong klien. Keberhasilan ini menentukan keberhasilan hasil tindakan yang diharapkan (Nurachmah,2001). c. Kemampuan dalam memenuhi kebutuhan klien, karena rangkaian kegiatan keperawatan diorientasikan kepada klien. Hal ini dipengaruhi kemampuan perawat dalam berrespon terhadap keluhan dan masalah klien serta upaya menanganinya sesuai kebutuhan klien (Nurachmah, 2001). d. Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain. e. Quality assurance, yaitu membandingkan antara standart yang telah ditetapkan dengan hasil yang dicapai yang dilakukan dengan menilai, memantau,atau mengatur pelayanan yang berorientasi pada klien meliputi aspek struktur, proses dan outcome (Nurachmah, 2001). 11
B. Kepuasan Pasien 1. Pengertian Kepuasan Pasien Tingkat kepuasan merupakan evaluasi purnabeli dimana alternatif yang dipilih minimal memberikan hasil sama atau melampaui harapan (Engel et al., 1990 Tjiptono, 2000). Kotler, 1994 mengungkapkan kepuasan sebagai tingkat perasaan seseorang setelah membandingkan kinerja (hasil) yang dirasakan dengan harapannya. Sehingga dapat dinyatakan bahwa harapan dan kinerja yang dirasakan merupakan komponen pokok kepuasan konsumen/ pelanggan. Tujuan Perusahaan Kebutuhan & Keinginan Pelanggan PRODUK Tujuan Perusahaan Harapan Pelanggan Terhadap Produk Kepuasan Pelanggan Gambar 1 : Konsep kepuasan pelanggan (Tjiptono, 2000) Harapan merupakan perkiraan atau keyakinan konsumen tentang apa yang akan diterimanya bila ia membeli atau mengkonsumsi barang atau jasa. Sedangkan kinerja yang dirasakan merupakan persepsi konsumen terhadap apa yang ia terima setelah mengkonsumsi produk atau jasa yang dibeli. 12
Dalam menggunakan suatu jasa (pelayanan), konsumen seringkali mempunyai skenario tentang apa yang akan diterimanya, berupa : (1) Jasa ideal, (2) jasa yang diantisipasi atau harapan, (3) Jasa yang selayaknya diterima, (4) Jasa minimum yang dapat ditoleransi. Apabila jasa minimal yang diharapkan adalah jasa yang dapat ditoleransi, lalu yang terjadi sama dengan atau bahkan melampaui harapan tersebut, maka konsumen akan merasakan kepuasan. Sedangkan apabila jasa yang diharapkan adalah jasa ideal, tetapi yang terjadi kurang dari harapan tersebut, maka konsumen akan merasakan ketidakpuasan (Tjiptono, 2000). Dari penjelasan tersebut terlihat jelas bahwa konsumen memiliki peran besar sebagai standart perbandingan evaluasi kualitas maupun kepuasan. Kepuasan pasien adalah nilai subyektif terhadap kualitas pelayanan yang diberikan. Walaupun subyektif tetap ada dasar obyektifnya, artinya walaupun penilaian itu dilandasi oleh hal dibawah ini : 1) Pengalaman masa lalu; 2)Pendidikan; 3)Situasi psikis waktu itu; 4)Pengaruh lingkungan waktu itu. Tetap akan didasari oleh kebenaran dan kenyataan obyektif yang ada, tidak semata-mata menilai buruk kalau memang tidak ada pengalaman yang menjengkelkan, tidak semata-mata bilang baik bila memang tak ada suasana yang menyenangkan yang dialami. Ketidakpuasan yang paling sering dirasakan adalah sikap dan perilaku dokter dan perawat, keterlambatan pelayanan yang sulit dihubungi, kurangnya komunikasi dan informasi, proses penerimaan yang lama, serta kebersihan dan ketertiban lingkungan rumah sakit (Jacobis, 1996). Kepuasan / ketidakpuasan pasien tersebut dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Faktor internal berupa sumber daya, pendidikan, pengetahuan, sikap dan demografi. Faktor eksternal berupa budaya, keadaan sosial ekonomi, serta situasi saat itu (Engel, 1995). 13
2. Pentingnya Penilaian Penilaian kepuasan pasien penting diketahui karena berikut ini : a. Bagian dari mutu pelayanan Seperti telah dijelaskan dalam pendahuluan, kepuasan pasien merupakan bagian dari mutu pelayanan, karena upaya pelayanan haruslah dapat memberikan kepuasan, tidak semata-mata kesembuhan belaka. b. Berhubungan dengan pemasaran rumah sakit 1) Pasien yang puas akan memberi tahu kepada teman, keluarga dan tetangga. 2) Pasien yang puas akan datang lagi kontrol atau membutuhkan pelayanan yang lain. 3) Iklan dari mulut ke mulut akan menarik pelanggan baru. c. Berhubungan dengan prioritas peningkatan pelayanan dalam dana yang terbatas, peningkatan pelayanan harus selektif dan sesuai dengan kebutuhan pasien. d. Analisis kuantitatif Dengan bukti hasil survay berarti tanggapan tersebut dapat diperhitungkan dengan angka kuantitatif, tidak perkiraan atau perasaan belaka, dengan angka kuantitatif memberikan kesempatan pada berbagai pihak untuk diskusi. 3. Aspek Kepuasan Pasien Kepuasan pasien meliputi empat aspek dibawah ini : a. Kenyamanan meliputi ; Lokasi rumah sakit, kebersihan rumah sakit, kenyamanan ruangan, makanan dan peralatan ruangan. b. Hubungan pasien dengan petugas rumah sakit meliputi ; Keramahan, informasi, komunikatif, responatif, suportif dan cekatan. c. Kompetensi teknis petugas meliputi ; Keberanian bertindak, pengalaman, gelar dan terkenal. d. Biaya meliputi ; Mahalnya pelayanan, sebandingnya, terjangkau tidaknya dan ada tidaknya keringanan. 14
Walaupun demikian keempat hal ini tidak selamanya mudah dinilai dan dipertanyakan dalam quisoner. 4. Pengukuran Tingkat Kepuasan Salah satu metode yang digunakan untuk mengukur kepuasan konsumen adalah mengajukan pertanyaan kepada pelanggan menyangkut dua hal utama, yaitu harapan dan persepsi (kinerja) yang dirasakan (Kotler, 1994). Metode lain yang dapat digunakan adalah dengan pendekatan hipotesis bahwa pelayanan ditentukan oleh perbedaan harapan dan persepsi (Hart, 1999). C. Asuransi Kesehatan (Askes) Perusahaan Perseroan (Persero) PT. Askes Indonesia adalah perusahaan yang menyelanggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran dan perintis kemerdekaan beserta keluarganya yang selanjutnya disebut PT. Askes (Persero). Asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh PT. Askes Indonesia merupakan salah satu bentuk pelayanan dengan tujuan meringankan beban biaya kesehatan tanpa mengurangi mutu pelayanan kesehatan itu sendiri. Peserta wajib PT. Askes (Persero) adalah Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, dan Perintis Kemerdekaan yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan, selanjutnya disebut peserta. Keluarga adalah istri atau suami dari peserta dan anak yang sah atau anak angkat dari peserta yang berhak menerima tunjangan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Kartu Askes adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku. Rawat inap Tingkat Lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada peserta atau anggota keluarganya yang dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari. 15
Jenis pelayanan yang dijamin PT. Askes yang menjadi hak peserta dan anggota keluarganya antara lain : 1. Rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL) dilaksnakan pada poli spesialis RS, meliputi : a. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan dengan dokter spesialis / umum b. Pemeriksaan fisik c. Penunjang diagnostik ; laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik d. Tindakan medis kecil, sedang dan besar e. Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan f. Pelayanan rehabilitasi medik g. Bahan dan alat kesehatan habis pakai h. Pemberian obat-obatan sesuai ketentuan DPHO (Daftar dan Plafon Harga Obat) 2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dilaksanakan pada ruang perawatan RS, meliputi : a. Akomodasi rawat inap pada kelas sesuai ketentuan b. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan dengan dokter spesialis / umum c. Pemeriksaan fisik d. Penunjang diagnostik ; laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik e. Tindakan medis kecil, sedang dan besar f. Operasi kecil, sedang dan besar g. Persalinann normal oleh dokter umum / bidan, persalinan dengan penyulit oleh dokter spesialis h. Pelayanan rehabilitasi medik i. Perawatan intensif (ICU, ICCU) j. Pemberian obat-obatan sesuai ketentuan DPHO k. Pelayanan darah l. Bahan dan alat kesehatan habis pakai 16
3. Pelayanan gawat darurat (emergency) pada Unit / Instalasi Gawat Darurat untuk kasus gawat darurat. Pelayanan diperoleh dengan menggunakan rujukan dari puskesmas yang kemudian diteruskan ke rumah sakit yang ditunjuk, kecuali pada keadaan gawat darurat dapat langsung ke rumah sakit (tanpa membawa surat rujukan). rujukan Peserta Peskesmas Rumah Sakit Gawat Darurat Apotik Ambil Obat Gambar 2 : Prosedur pelayanan kesehatan PT. Askes (PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia, 2002) Akomodasi pasien diruang perawatan disesuaikan dengan haknya. Di rumah sakit pemerintah, PNS golongan I dan II menempati ruang kelas III. PNS golongan III menempati ruang kelas II dan PNS golongan IV menempati ruang kelas I. Pensiunan sipil dan pensiunan TNI/ POLRI di ruang kelas sesuai golongan pada saat pensiun. Prajurit dua sampai dengan pembantu letnan satu diruang kelas III, letnan dua sampai dengan kapten di ruang kelas II dan mayor sampai dengan kolonel di ruang kelas I, serta Brigjen sampai dengan jendral di ruang kelas VIP. Veteran di ruang kelas II, pejabat negara dan perintis kemerdekaan di ruang kelas I. Sedangkan di rumah sakit swasta yang ditunjuk, golongan I dan II menempati ruang kelas II dan gologan III dan IV menempati ruang kelas I. Biaya pelayanan kesehatan dengan fasilitas askes menggunakan sistem cost sharing, dimana peserta mendapat sebagian pembebanan biaya yang dibayarkan kepada rumah sakit. Dan apabila perawatan yang dipilih pasien lebih tinggi dari haknya, maka selisih biaya pelayanan yang timbul menjadi beban peserta. Sedangkan standart biaya rumah sakit ditentukan 17
oleh PT. Askes bagi rumah sakit yang ditunjuk (PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia, 2002). Pelayanan kesehatan PT. Askes dilakukan sesuai dengan standart yang ditetapkan dengan biaya terkendali. Dan untuk kelancaran operasional, Askes juga telah memperkenalkan standart pelayanan non medik, antara lain bahwa pelayanan kartu Askes selesai dalam satu hari, prosedur dan ketetapan waktu pelayanan klaim rumah sakit serta pelayanan keuhan peserta Askes (Sulastomo, 2002). Bagi penggunanya, pelayanan Askes diharapkan dapat memenuhi : 1) perasaan tenang; 2) tersedia bila diperlukan; 3) efisien; 4) mengurangi ketidakpastian; 5) membantu dalam mengambil keputusan; 6) pelayanan sesuai premi; 7) pelayanan berkualitas; 8) mempunyai kewenangan menentukan diri sendiri dalam kesehatan; 9) setia dengan mitra; 10) dihormati. D. Kualitas Pelayanan Keperawatan dan Pengguna Askes Kartiko (2000) mengemukakan dalam penelitiannya bahwa ketidakpuasan pengguna Askes meliputi ketepatan jam pelayanan, kecepatan menangani keluhan pasien (responsiveness), kemauan menepati janji, kecepatan pelayanan, keandalan karyawan, kepastian jam pelayanan (reliability), perhatian terhadap individu, mengutamakan kepentingan pasien, kesesuaian jam pelayanan (emphaty), peralatan mutakhir, daya tarik bangunan fisik, kesesuaian penampilan dengan pelayanan (tangibles), kepercayaan pasien terhadap karyawan, kemampuan memberikan rasa aman bagi pasien, kesopanan karyawan, kelengkapan fasilitas (assurance). Selanjutnya dijelaskan bahwa ketidakpuasan pengguna Askes lebih tinggi daripada pengguna kartu sehat, khususnya pada dimensi responsiveness dan emphaty. Ketidakpuasan pengguna Askes dikarenakan harapan tinggi terhadap pelayanan yang harus diterima. Harapan tersebut dipengaruhi oleh tingkat pendidikan dan status pegawai negeri (Kartiko, 2000). Sedangkan menurut Sulastomo (2002), ketidakpuasan pengguna Askes dikarenakan biaya ekstra 18
yang harus dikeluarkan ketika meminta hak perawatan diatas kelasnya dan karena adanya kenaikan tarif yang meningkat tajam. Selain itu, ketidakpuasan pengguna Askes juga sering dihubungkan dengan sikap perawat (INSSA, 2000). Hal tersebut telah menunjukkan bahwa ketidakpuasan pengguna Askes tidak hanya terhadap pelayanan administrasi saja tetapi juga terhadap pelayanan keperawatan. E. Kerangka Teori Landasan teori yang digunakan untuk menjelaskan tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan adalah model kualitas jasa (gap model) oleh Parasuraman dalam Tjiptono, 2000 meliputi ; 1) gap antara harapan konsumen dan persepsi manajemen; 2) gap antara persepsi manajemen terhadap harapan konsumen dan spesifikasi kualitas jasa; 3) gap antara spesifikasi kualitas jasa dan penyampaian jasa; 4) gap antara penyampaian jasa dan komunikasi eksternal; 5) gap antara jasa yang dirasakan / dipersepsikan dan jasa yang diharapkan. Gap antara jasa yang dirasakan dan jasa yang diharapkan inilah yang dimaksud dengan tingkat kepuasan. Gap ini berdasarkan tangible, reliability, responsiveness, assurance, emphaty. Tingkat kepuasan pasien merupakan salah satu indikator pelayanan keperawatan yang berkualitas. Akan tetapi dalam kenyataannnya, kualitas dipersepsikan berbeda oleh klien dan perawat. Bagi kllien, pelayanan yang berkualitas berarti dapat memenuhi harapan. Sedangkan bagi perawat, pelayanan keperawatan yang berkualitas berarti perawat mempunyai kewenangan utuh dalam merancang hingga mengevaluasi pelayanan, mempunyai tenaga perawat, sarana dan prasarana yang memadai, memberikan pelayanan dalam lingkungan yang profesional, serta mendapat penghargaan yang pantas. Kerangka teori tersebut didasarkan pada pemikiran bahwa tingkat kepuasan terhadap pelayanan keperawatan ditentukan oleh persepsi dan harapan klien. 19
F. Kerangka Konsep Penelitian Pelayanan keperawatan Tangible Reliability Responsiveness Assurance Emphaty Askes Persepsi Harapan Tingkat Kepuasan Gambar 3 : kerangka konsep penelitian G. Variabel Penelitian Penelitian ini menggunakan variabel tunggal yaitu pelayanan keperawatan dengan dimensi tangible, reliability, responsiveness, assurance dan emphaty. 20