BAB II TINJAUAN PUSTAKA. pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Rekam Medis 2.1.1 Pengertian Rekam Medis Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medik memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien. Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun rekaman tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis serta segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan/perawatan, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien (Firdaus, 2008). Selain itu, rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan dan gawat darurat (KEPMENKES, 2008). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor: 269/MENKES/PER/II/2008, yang diwajibkan membuat rekam medis adalah 10

11 dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Adapun yang dimaksud dengan tenaga kesehatan yang diatur dalam Undang-undang tenaga kesehatan adalah sebagai berikut: a. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi; b. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan; c. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asistenapoteker; d. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, Entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan,administrator kesehatan dan sanitarian; e. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien; f. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis danterapis wicara; g. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi h. Gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien,othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam kurum waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.

12 c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembimbingnya. d. Catatan yang dibuat oleh residen harus oleh dokter pembimbingnya. e. Dokter yang merawat dapat meperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya padasaat itu juga serta dibubuhi paraf. f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Rekam medis rumah sakit seringkali merupakan hanya satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah terjadi dan dilakukan selama pasien itu dirawat di rumah sakit dan suatu rekam medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan gambaran untuk dinilai: apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan, dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian. 2.1.2 Tujuan Rekam Medis Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administarsi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pembuatan rekam medis di rumah sakit bertujuan untuk mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, menegenai kehidupan

13 dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan. Sementara itu, menurut Rustiyanto (2009) rekam medis dibuat untuk tertib administrasi di rumah sakit yang merupakan salah satu faktor penentu dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. 2.1.3 Nilai Guna Rekam Medis Menurut Rustiyanto (2009), nilai guna rekam medis sebagai berikut: 2.1.3.1 Bagi Pasien a. Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang dietrima oleh pasien b. Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua kali dan seterusnya c. Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal praktek 2.1.3.2 Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan b. Sebagi bukti ata biaya pembayaran pelayanan medis pasien c. Mengevaluasi penggunaan sumber daya 2.1.3.3 Bagi Pemberi Pelayanan a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan

14 b. Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan c. Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan. 2.1.4 Kegunaan Rekam Medis Kegunan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut: 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit. 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kulaitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan. 7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan (Rustiyanto, 2009).

15 Menurut Sadi (2015), kegunaan rekam medis sering disebut dengan ALFRED (Administration, Legal, Financial, Research, Education, and Dokumentation) yaitu : a. Administration(Aspek Administrasi) Adalah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai sumber daya. b. Legal (Aspek Hukum) Adalah alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien dan provider kesehatan. c. Financial (Aspek Keuangan) Adalah setiap yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar, maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan. d. Research (Aspek Penelitian) Adalah berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guuna kepentingan penelitian. e. Education (Aspek pendidikan) Adalah para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dan mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis. f. Documentation (Aspek Dokumentasi)

16 Adalah rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang. 2.1.5 Isi Dokumen Rekam Medis Dalam menentukan isi rekam medis para petugas medik memerlukan acuan yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal yang tertinggal mengenai data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan pasien. Untuk itu berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, membagi isi rekam medis berdasarkan kondisi pasien yang sedang menjalani perawatan. Menurut pasal 3 ayat (1) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang kurangnya memuat: a. Identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan/atau tindakan; h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

17 Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang kurangnya memuat: a. Identitas; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan/atau tindakan; h. Persetujuan tindakan bila diperlukan; i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; j. Ringkasan pulang (discharge summary); k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, Isi Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang kurangnya memuat: a. Identitas pasien; b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c. Identitas pengantar pasien;

18 d. Tanggal dan waktu; e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g. Diagnosis; h. Pengobatan dan/atau tindakan; i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus di isi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu oleh petugas yag berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien, lengkap adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman tertulis, tepat waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2 x 24 jam rekam medis kembali dari ruangan ke rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke unit rekam medis. Adapun lembaran lembaran yang perlu ditandatangani dokter adalah sebgai berikut: surat pengantar rawat inap, catatan medis, lembar instruksi dokter,

19 surat rujukan (konsul) dan balasan konsul, permintaan pemeriksaan laboratorium, radiologi, histopatologik, resep, permintaan darah, surat persetujuan atau penolakan tindakan medik (operasi), Surat persetujuan pembiusan, laporan operasi, surat laporan pasien positif HIV/AIDS, resume medis, surat laporan sebab kematian, dan surat izin membawa mayat. Pada waktu audit rekam medis, tanda tangan dokter pada lembaran lembaran tersebut perlu di teliti keberadaannya. 2.1.6 Formulir Rekam Medis Rawat Inap Formulir Rekam Medis Dasar untuk pasien rawat nginap terdiri dari lembaran lembaran umum dan lembaran lembaran khusus, serta lembaran lembaran pemeriksaan diagnostik/terapi. Lembaran lembaran umum, misalnya : a. Ringkasan masuk dan keluar b. Anamnese dan pemeriksaan fisik c. Lembaran grafik d. Perjalanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan e. Catatan perawat/bidan f. Hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen g. Resume keluar Lembaran lembaran khusus, misalnya : a. Lembaran kontrol istimewa b. Laporan operasi

20 c. Laporan anastesi d. Riwayat kehamilan e. Catatan/laporan persalinan f. Identifikasi bayi 2.1.6.1 Ringkasan Masuk dan Keluar Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang kurangnya mencari hal hal sebagai berikut: nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, dan pekerjaan. Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya: status perkawinan, keikut sertaan dalam PHB/asuransi lain, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk dikirim oleh, nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya, nama keluarga terdekat dan alamatnya, tanggal dan jam masuk ruang rawat nginap, tanggal dan jam keluar ruang rawat nginap, bagian/spesialisasi, ruang rawat, kelas, lama dirawat, diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi), operasi/tindakan, anestesi yang diberikan (jika ada), infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika

21 ada), imunisasi yang pernah di dapat, imunisasi yang diperoleh selama dirawat, transfusi darah (jika ada), keadaan keluar, nama dan tanda tangan dokter yang merawat. 2.1.6.2 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat digunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk pokok pokok pengisian anamnese, meliputi: keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga, keadaan sosial, catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya, dan pengamatan ulang sistemik. Sedangkaan pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. 2.1.6.3 Lembaran Grafik Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet dan lain lain.

22 2.1.6.4 Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter harus mengamati: a. Semua perintah harus telah ditanda tangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telpon harus ditanda tangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar benar bertanggung jawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan diusahakan agar perintah lisan maupun telpon ini tidak sering terjadi. b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. c. Hasil hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. d. Catatan medik harus diisi laporan laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis. 2.1.6.5 Catatan Perkembangan Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan selama pasien dalam perawatan memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,

23 setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditanda tangani oleh dokter pemeriksa. 2.1.6.6 Catatan Perawat/Bidan Catatan perawat/bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka berikan kepada pasien. catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter. 2.1.6.7 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. cara meletakkan pasien formulir formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus keatas. 2.1.6.8 Ringkasan Keluar Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit rumah sakit keci hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini, terutama

24 untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis singkat, misalnya untuk kasus kecelakaan ringan. Tujuan dibuatnya resume ini adalah: 1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien tersebut di rawat kembali di rumah sakit. 2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit. 3) Untuk memenuhi permintaan dari badan badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan persetujuan pimpinan). 4) Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan pertanyaan berikut: a. Mengapa pasien masuk rumah sakit b. Apakah hasil hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan d. Bagaimana keadaan pasien saat keluar e. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan. Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya

25 apabila diperlukan. Resume ini harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat. Bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan sebab kematian (DEPKES RI, 2006). 2.1.7 Kerahasiaan Rekam Medis Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya sedangkan berkas/dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karen hal ini menjelaskan hubugan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan per undang-undangan yang berlaku. Rekam medis bersifat rahasia artinya tidak semua orang bisa membaca dan mengetahuinya. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat dalam Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, pasal 10 ayat 1 bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Akan tetapi kerahasiaan rekam medis menurut Permenkes sebagaimana tersebut diatas tidak mutlak bersifat rahasia, kewajiban tersebut ada batasnya. Informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau demi kepentingan kesehatan pasien. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas permintaan aparat penegakan hukum asalkan mendapatkan perintah dari

26 pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis. Pemeriksaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana di atas, harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan (pasal 10 ayat 3 Permenkes RI No. 269/Per/III/2008). Tanpa adanya izin tertulis dari pasien, dokter/dokter gigi tidak boleh memberikan penjelasan tentang rekam medis kepada publik (Firdaus, 2008). 2.1.8 Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis Informasi didalam Rekam Medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dengan BAB IV butir 2 keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor: 78/Yan.Med/RS.UM.DIK/YMU/I/91. Tentang petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan medical records rumah sakit yang berbunyi. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya untuk melindungi kerahasiaanya tersebut, maka dibuat ketentuan sebagai berikut: a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan rekam medis. b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badanbadan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. c. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.

27 Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien, baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memasukkan data yang ada didalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak diberi izin. Adapun tanggung jawab itu dibebankan kepada : 1. Tanggung jawab dokter yang merawat Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. 2. Tanggung jawab petugas rekam medis Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi rekam medis dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan. Dalam rangka membantu dokter dalam penganalisaan kembali dari rekam medis, personil rekam medis harus melakukan analisa kualitatif dan analisa kuantitatif. 3. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruang, peralatan, dan tenaga yang memadai. Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja secara

28 efektif memeriksa kembali dan memuat indeks, penyimpanan dari semua sistem medis dalam waktu singkat. 4. Tanggung jawab mahasiswa praktik Dalam kegiatan praktik kerja lapangan (PKL) diwajibkan semua mahasiswa baik itu dari fakultas kedokteran, keperawatan, kebidanan, rekam medis dan informasi kesehatan, dan mahasiswa kesehatan lainnya, diwajibkan untuk selalu bertanggung jawab dan menjaga kerahasiaan akan isi dokumen rekam medis milik pasien di rumah sakit tersebut. Untuk menjaga kerahasiaan tersebut maka setiap mahasiswa perekam medis wajib berjanji untuk menjungjung tinggi kode etik profesi dalam menjaga rahasia informasi medis (Rustiyanto, 2009). 2.1.9 Mutu Rekam Medis Rekam medis yang bermutu diperlukan untuk persiapan evaluasi/audit medis terhadap pelayanan medis. caranya yaitu dengan melakukan penelaahan secara retrospektif terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat mutu rekam medis, maka dokter maupun rumah sakit akan sukar membela diri di depan pengadilan apabila ada tuntutan malpraktik medis. Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil hasil pemeriksaan dari unit unit penunjang medis sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan

29 rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Disamping rumah sakit staf medis dapat terhindar dari gugatan mal praktek. Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal yaitu: 1. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembar lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien dirawat. 2. Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis, para medis dan unit penunjang medis lainnya. Ketidak lengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku (DEPKES RI, 2006).

30 Menurut Nurhasanah (2008), faktor-faktor yang mempengaruhi mutu kelengkapan rekam medis sangat dipengaruhi faktor-faktor sumberdaya tenaga kesehatan, temasuk antara lain tenaga, sarana, metode, teknologi, yang dihunakan dan pembiayaan. Berhasil tidaknya peningkatan mutu tergantung monitoring faktor-faktor diatas dan umpan balik dari hasil pelayanan yang dihasilkan untuk perbaikan lebih lanjut. a. Faktor sumber daya tenaga kesehatan, terutama dokter, paramedis, perawatan dan petugas lainnya dalam ketaatan pengisian rekam medis. karakteristik tenaga pengisi tersebut antara lain peendidikaan, pelatihan tentang rekam medis, masa kerja petugas, pembagian tugas yang sesuai dengan beban kerja. Sesudah dokter memerika pasien, membuat diagnosis, memberikan pengobatan dan instruksi perlu untuk meluangkan waktu segera mengisi rekam medis secara lengkap, akurat, jelas, dan tepat waktu. Sedangkan untuk tenaga medis perawatan yang sepanjang hari berhubungan dengan pasien dan mengikuti instruksi dokter, memberikan obat, makanan dan lainnya, juga memerlukan ketelitian. Disamping kesabaran dalam melayani pasien. segala sesuatu yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat secara cermat pada rekam medis. b. Faktor sarana dan prasarana untuk pengisian rekam medis adalah alat tulis, komputer, lembar status pasien dan tempat penyimpanan berkas rekam medis. c. Faktor prosedur, Standard Operating Procedure (SOP) untuk pengsisian rekam medis, agar pengisian sesuai dengan standar yang ada. Perlu adanya

31 pemantauan yang dilakukan secara berkesinambungan dan konsekuen terhadap prosedur kerja rekam medis. d. Faktor pembiayaan, perlu adanya anggaran yang memadai untuk pengisian rekam medis, baik untuk petugas, sarana/prasarana yang dibutuhkan untuk pelaksanaan rekam medis. 2.1.10 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis Dalam standar penilaian pelayanan rekam medis dalam memberikan pelayanan memberikan pelayanan di rumah sakit harus memperhatikan beberapa standar, yang mana standar penilaian ini dapat digunakan sebagai pedoman survei akreditasi rumah sakit. Akreditasi rumah sakit khususnya di bagian rekam medis terdapat 7 standar antara lain: 1. Falsafah dan Tujuan Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien. a. Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan. b. Rekam medis tersimpan baik disusun secara akurat, tepat waktu mudah didapat, serta mudah dianalisis untuk keperluan statistik dan informasi. c. Rekam medis bersifat rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir yang dapat dipertanggungjawabkan, dan mudah dibaca dan dilengkapi. 2. Administrasi dan Pengelolaan

32 Rekam medis diorganisasi dan dikelola untuk mendukung pelayanan medis yang efektif. a. Adanya pernyataan tertulis yang memuat tujuan yang menggambarkan peranan unit rekam medis dan kegiatan pelayanannya. b. Adanya bagan organisasi yang menggambarkan garis komando, tanggungjawab dan hubungan kerja dengan unit lain. c. Adanya uraian kerja dan kewajiban kerja tertulis yang diberikan setiap pegawai. d. Adanya komite rekam medis yang ditunjuk yang bertanggungjawab kepada pimpin rumah sakit. e. Adanya susunan komite rekam medis yang ditentukan oleh pimpinan rumah sakit. f. Pengelola rekam medis harus membuat informasi statistik g. Adanya kepala unit rekam medis yang bertanggungjawab. 3. Staf dan Pimpinan Unit rekam medis dilengkapi dengan pimpinan, staf dan fasilitas yang cukup untuk menyelenggarakan fungsinya dengan baik dan efisien. 4. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang efisien. a. Lokasi unit rekam medis memugkinkan pengembalian dan distribusi rekam medis lancar.

33 b. Ada ruang kerja untuk staf yang memadai sehingga dapat mengelola rekam medis dengan baik. c. Adanya ruang penyimpanan dokumen 5. Kebijakan dan Prosedur Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan pengelolaan unit rekam medis untuk menjadi acuan bagi staf rekam medis yang bertugas. Identifikasi dilakukan secara lengkap dan memberikan nomor RM tunggal yaitu pasien memperoleh satu nomor selama menjalani proses pelayanan di seluruh unit pelayanan di rumah sakit. Jika sistem dilakukan dengan sistem komputer, harus ditetapkan dalam Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) rumah sakit. Back-up kartu indeks utama pasien harus dibuat dengan membuat print-out kartu indeks utama pasien secara berkala. Rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang. 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan penegetahuan dan keterampilan. a. Adanya program orientasi yang terstruktur untuk staf baru agar dapat mengetahui pekerjaan dan tanggung jawabnya b. Adanya mekanisme identifikasi pengembangan staf dan kebutuhan pendidikan berkaitan dengan peningkatan prestasi

34 c. Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan kerja dan pendidikan berkelanjutan yang sesuai d. Staf profesional perlu dibantu untuk dapat menghadiri pertemuan dan program profesi 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Ada prosedur untuk menilai kualitas pelayanan dan mengoreksi masalah yang ada. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit. Pelayanan rekam medis dipantau dan dinilai terus menerus. Pengendalian mutu meliputi hal-hal sebagai berikut: a. Pemantauan adalah pengumpulan informasi rutin mengenai aspek pelayanan yang penting b. Analisis adalah penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting dalam pelayanan untuk perbaikan c. Tindakan adalah bila ada masalah, tindakan penyelesaian dilakukan dan dicatat d. Evaluasi adalah efektivitas tindakan dinilai untuk peningkatan jangka panjang e. Umpan balik adalah hasil kegiatan disebarluaskan kepada staf, secara teratur (Firdaus, 2008). 2.2 Rumah Sakit 2.2.1 Pengertian Rumah Sakit Menurut UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit menyatakan bahwa adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan

35 perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Sementara itu menurut WHO tahun 2011 rumah sakit adalah institusi yang merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi sosial berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif maupun preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis serta perawatan. 2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit Komponen pelayanan di rumah sakit mencakup 20 pelayanan sebagai berikut: (1) administrasi dan manajemen, (2) pelayanan Medis, (3) pelayanan gawat darurat, (4) pelayanan kamar operasi, (5) pelayanan intensif, (6) pelayanan perinatal resiko tinggi, (7) pelayanan keperawatan, (8) pelayanan anastesi, (9) pelayanan radiologi, (10) pelayanan farmasi, (11) pelayanan laboratorium, (12) pelayanan rehabilitasi medis, (13) pelayanan gizi, (14) rekam medis, (15) pengendalian infeksi di rumah sakit, (16) pelayanan sterilisasi sentral, (17) keselamatan kerja, (18) pemeliharaan sarana, (19) pelayanan lain, (20) perpustakaan. Dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara berjenjang dan fungsi rujukan, rumah sakit umum diklasifikasikan berdasarkan fasilitas dan kemampuan pelayanan rumah sakit. Adapun Klasifikasi rumah sakit umum yaitu: a. Rumah Sakit umum kelas A adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan subspesialistik luas.

36 b. Rumah Sakit umum kelas B adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 spesialistik luas dan subspesialistik terbatas. c. Rumah Sakit umum kelas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan medis spesialistik dasar. d. Rumah Sakit umum kelas D adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis dasar (UU RI No. 44 Tahun 2009). 2.2.3 Pelayanan Rawat Inap Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien rawat inap, antara lain: a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit. b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung. c. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit. d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumah sakit. e. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh setiap bagian selama pasien dirawat.

37 f. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien (Muslihatun, 2009). 2.3 Dokter Menurut UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran, profesi kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu pekerjaan kedokteran atau kedokteran gigi yang dilaksanakan berdasarkan suatu keilmuan, kompetensi yang diperoleh melalui pendidikan yang berjenjang, dan kode etik yang bersifat melayani masyarakat. Hak dokter sebagaimana disebutkan pada Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran adalah: a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. b. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional. c. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya. d. Menerima imbalan jasa Kewajiban dokter sebagaimana disebutkan pada Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran adalah: a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;

38 b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan; c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia; d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya; e. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran. 2.4 Fokus Penelitian Fokus penelitian dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: Input Proses Output Isi Rekam Medis pasien rawat inap : 1.Tanggal dan waktu 2.Anamnese 3.Pemeriksaan fisik 4.Diagnosis 5.Pengobatan 6.Persetujuan tindakan 7.Catatan observasi klinis 8.Ringkasan pulang 9.Tanda tangan dan nama dokter Pengisian/pencatatan Rekam Medis Rawat Inap Sesuai Permenkes RI No. 269 MENKES/PER/III/2008 Lengkap: Semua item terisi sesuai Permenkes RI No.269 Tahun 2008. Tidak Lengkap: Ada satu atau beberapa item yang tidak terisi. Gambar 2.4 Fokus Penelitian