PERAWATAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) DENGAN METODE KANGURU

2008 HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm1/38 PERAWATAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) DENGAN METODE KANGURU HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT INDONESIA DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm2/38 PANEL AHLI Prof. dr. Rulina Suradi, SpA (K) Divisi Perinatologi, IKA, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Rina Rohsiswatmo, Sp.A (K) Divisi Perinatologi, IKA, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Rosalina Dewi, Sp.A Divisi Perinatologi, IKA, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Bernie Endyarni, Sp.A Divisi Perinatologi, IKA, FK UI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Ns. Yeni Rustina, S.Kep, MappSc.,PhD RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta UNIT PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN Prof.Dr. dr. Eddy Rahardjo, SpAn, KIC Ketua dr.santoso Soeroso, SpA (K), MARS Anggota dr. Mulya A. Hasjmy, Sp. B. M. Kes Anggota dr. K. Mohammad Akib, Sp.Rad, MARS Anggota dr.suginarti, Mkes Anggota dr.diar Wahyu Indriarti, MARS Anggota dr. Titiek Resmisari Anggota

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm3/38 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Setiap tahun di dunia diperkirakan lahir sekitar 20 juta bayi berat lahir rendah (BBLR). 1 Kelahiran BBLR sebagian disebabkan oleh lahir sebelum waktunya (prematur), dan sebagian oleh karena mengalami gangguan pertumbuhan selama masih dalam kandungan PJT (Pertumbuhan Janin Terhambat). Di negara berkembang, BBLR banyak dikaitkan dengan tingkat kemiskinan. 2,3 BBLR merupakan penyumbang utama angka kematian pada neonatus. Menurut perkiraan World Health Organization (WHO), terdapat 5 juta kematian neonatus setiap tahun dengan angka mortalitas neonatus (kematian dalam 28 hari pertama kehidupan) adalah 34 per 1000 kelahiran hidup, dan 98% kematian tersebut berasal dari negara berkembang. 4 Secara khusus angka kematian neonatus di Asia Tenggara adalah 39 per 1000 kelahiran hidup. 5 Dalam laporan WHO yang dikutip dari State of the world s mother 2007 (data tahun 2000-2003) dikemukakan bahwa 27% kematian neonatus disebabkan oleh Bayi Berat Lahir Rendah. Namun demikian, sebenarnya jumlah ini diperkirakan lebih tinggi karena sebenarnya kematian yang disebabkan oleh sepsis, asfiksia dan kelainan kongenital sebagian juga adalah BBLR. 6 Di Indonesia, menurut survey ekonomi nasional (SUSENAS) 2005, kematian neonatus yang disebabkan oleh BBLR saja sebesar 38,85%. 7 Perawatan BBLR merupakan hal yang kompleks dan membutuhkan infrastruktur yang mahal serta staf yang memiliki keahlian tinggi sehingga seringkali menjadi pengalaman yang sangat mengganggu bagi keluarga. 8 Oleh karena itu, perawatan terhadap bayi tersebut menjadi beban sosial dan kesehatan di negara manapun. 1 Analisis terkini menunjukkan bahwa sekitar 3 juta kematian bayi baru lahir (BBL) dapat dicegah per tahun menggunakan intervensi yang tidak mahal dan tepat guna. 9 Salah satu intervensi tersebut adalah perawatan metode kanguru (PMK). Perawatan dengan metode kanguru merupakan cara yang efektif untuk memenuhi kebutuhan bayi yang paling mendasar yaitu kehangatan, air susu ibu, perlindungan dari infeksi, stimulasi, keselamatan dan kasih sayang. 1 Metode ini merupakan salah satu teknologi tepat guna yang sederhana, murah dan sangat dianjurkan untuk perawatan BBLR. Metode kanguru tidak hanya sekedar menggantikan peran inkubator, namun juga memberikan berbagai keuntungan yang tidak dapat diberikan inkubator. 10 Dibandingkan dengan perawatan konvensional, PMK terbukti dapat menurunkan kejadian infeksi, penyakit berat, masalah menyusui dan ketidakpuasan ibu serta meningkatkan hubungan antara ibu dengan bayi. 11

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm4/38 1.2 Permasalahan Permasalahan yang dihadapi di Indonesia salah satunya adalah masih tingginya angka kejadian BBLR yang menjadi penyumbang utama angka kematian pada neonatus. Sebagian besar BBLR terjadi akibat gangguan pada pertumbuhan intrauterin. Adanya intervensi diharapkan akan dapat menurunkan angka kejadian BBLR meskipun secara perlahan. Akan tetapi karena faktor penyebabnya sangat beraneka ragam dan masih banyak yang belum diketahui, intervensi yang efektif masih sangat terbatas sehingga intervensi pada BBLR menjadi sangat penting. Di Indonesia, perawatan BBLR masih memprioritaskan pada penggunaan inkubator tetapi keberadaannya masih sangat terbatas. Hal ini menyebabkan morbiditas dan mortalitas BBLR menjadi sangat tinggi, bukan hanya akibat kondisi prematuritasnya, tetapi juga diperberat oleh hipotermia dan infeksi nosokomial. Di sisi lain, penggunaan inkubator memiliki banyak keterbatasan. Selain jumlahnya yang terbatas, inkubator membutuhkan biaya perawatan yang tinggi, serta memerlukan tenaga terampil yang mampu mengoperasikannya. Selain itu, dengan menggunakan inkubator, bayi dipisahkan dari ibunya, hal ini akan menghalangi kontak kulit langsung antara ibu dan bayi yang sangat diperlukan bagi tumbuh kembang bayi. Oleh karena itu diperlukan suatu metode praktis sebagai alternatif pengganti inkubator yang secara ekonomis cukup efisien dan efektif. Dengan ditemukannya metode kanguru telah terjadi revolusi pada perawatan BBLR. Metode ini bermanfaat bagi BBLR untuk membantu pertumbuhannya dan menjadikan orang tua lebih percaya diri serta dapat berperan aktif dalam merawat bayinya. 12 1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Menurunkan angka mortalitas dan morbiditas BBLR. 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Terwujudnya kajian ilmiah berdasarkan Kedokteran berbasis-bukti (Evidencebased medicine) tentang manfaat perawatan metode kanguru pada perawatan BBLR. 2. Terwujudnya rekomendasi pemerintah dalam menetapkan kebijakan program yang berkenaan dengan kesehatan bayi khususnya tentang perawatan metode kanguru.

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm5/38 BAB II METODOLOGI PENILAIAN 2.1. Strategi Penelusuran Kepustakaan Penelusuran artikel dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: WHO, American Academy of Pediatrics, Petunjuk Praktis Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah dengan Metode Kanguru, dan Lancet dalam dua puluh tahun terakhir (1988-2008). Kata kunci yang digunakan adalah kangaroo mother care, preterm infants, low birth weight, pschycological impact, dan perawatan metode kanguru. 2.2. Level of evidence dan Tingkat Rekomendasi Setiap literatur yang diperoleh dilakukan penilaian kritis (critical appraisal) berdasarkan kaidah evidence-based medicine, kemudian ditentukan levelnya. Rekomendasi yang ditetapkan akan ditentukan tingkat rekomendasinya. Level of evidence dan tingkat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network, sesuai dengan kriteria yang ditetapkan US Agency for Health Care Policy and Research. Level of evidence Ia. Meta-analisis randomized controlled trials Ib. Minimal satu randomized controlled trials IIa. Minimal satu non-randomized controlled trials IIb. Studi kohort dan/atau studi kasus kontrol IIIa. Studi cross-sectional IIIb. Seri kasus dan laporan kasus IV. Konsensus dan pendapat ahli Tingkat Rekomendasi A. Evidence yang termasuk dalam level Ia atau Ib B. Evidence yang termasuk dalam level IIa atau IIb C. Evidence yang termasuk dalam level IIIa, IIIb, atau IV

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm6/38 BAB III PERAWATAN METODE KANGURU 3.1 Perawatan Metode Kanguru Perawatan metode kanguru (PMK) adalah perawatan untuk BBLR dengan melakukan kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu (skin-to-skin contact). Metode ini sangat tepat dan mudah dilakukan guna mendukung kesehatan dan keselamatan BBLR. Esensinya adalah: 1 Kontak badan langsung (kulit ke kulit) antara ibu dengan bayinya secara berkelanjutan, terus-menerus dan dilakukan sejak dini. Pemberian ASI eksklusif (idealnya). Dimulai dilakukan di RS, kemudian dapat dilanjutkan di rumah. Bayi kecil dapat dipulangkan lebih dini. Setelah di rumah ibu perlu dukungan dan tindak lanjut yang memadai. Metode ini merupakan metode yang sederhana dan manusiawi, namun efektif untuk menghindari berbagai stres yang dialami oleh BBLR selama perawatan di ruang perawatan intensif. Gambar 1. Perawatan Metode Kanguru 1 3.2 Sejarah Metode ini pertama kali diperkenalkan oleh Rey dan Martinez di Bogota, sebagai salah satu alternatif bagi perawatan BBLR yang telah melewati masa krisis, tetapi masih memerlukan perawatan khusus untuk pemberian makanan untuk pertumbuhannya. 13 Dari penemuan tersebut akhirnya diketahui bahwa cara skin to skin contact (kontak kulit bayi langsung kepada ibu/pengganti ibu) dapat meningkatkan kelangsungan hidup BBLR. Cara ini sebenarnya meniru binatang berkantung kanguru yang lahirnya memang sangat imatur karena tidak memiliki plasenta sehingga setelah lahir bayi kanguru disimpan di kantung perut ibunya untuk

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm7/38 mencegah kedinginan. Dengan demikian, terjadi aliran panas dari tubuh induk kepada bayi kanguru sehingga bayi kanguru dapat tetap hidup terhindar dari bahaya hipotermi. Karena salah satu penyebab kematian BBLR adalah masalah pengaturan suhu, maka prinsip tersebut digunakan dalam masalah ini. 14 3.3 Hasil Penelitian Selama hampir dua dekade dilakukan penerapan dan penelitian yang berkaitan dengan metode ini untuk membuktikan bahwa PMK lebih dari hanya sekedar alternatif untuk perawatan dengan inkubator. Hasil penelitian dan penerapan tersebut menunjukkan bahwa metode ini sangat efektif untuk mengontrol suhu tubuh, pemberian ASI dan terjalinnya hubungan batin yang kuat antara ibu dan bayi (bonding), tanpa memperhatikan tempat, berat badan, usia kehamilan, dan kondisi klinisnya. 15,16 Kebanyakan laporan penelitian maupun pengalaman mengenai PMK berasal dari fasilitas-fasilitas kesehatan yang ditangani oleh tenaga kesehatan yang terampil. Diharapkan setelah ibu merasa yakin dengan perawatan yang ia lakukan saat masih berada di Rumah Sakit, akan dilanjutkan setelah pulang ke rumah. Untuk itu perlu bimbingan serta pengawasan oleh petugas melalui kunjungan rumah, disamping tentunya melakukan tindak lanjut khusus. 1 Terdapat tiga penelitian yang berdasarkan pada metodologi Pengujian Terkontrol secara Random (PTR)/Random Clinical Trial (RCT) yang membandingkan PMK dengan perawatan konvensional (inkubator) dilakukan di negara berpenghasilan rendah. 17,18,19 Hasil penelitian tersebut menyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada kelangsungan hidup diantara kedua kelompok tersebut. Hampir semua kematian pada ketiga studi tersebut terjadi sebelum bayi dimasukkan ke dalam kriteria sampel (eligibility) yaitu sebelum bayi stabil. Penelitian yang dilakukan di Ekuador oleh Sloan dkk, menunjukkan derajat kesakitan yang rendah pada bayi yang dilakukan PMK (5%) bila dibandingkan kelompok kontrol (18%). 17 Sebuah penelitian observasional menunjukkan bahwa PMK dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas BBLR. 13 Penelitian kasus kontrol yang dilakukan Charpak dkk (1994) yang dilakukan di Bogota, Kolombia, menunjukkan bahwa angka kematian kasar pada kelompok PMK lebih tinggi daripada kelompok kontrol (RR= 1,9; 95%CI: 0,6-5,8). Namun, hasilnya berbalik mendukung PMK setelah dilakukan penyesuaian terhadap berat badan lahir dan usia kehamilan (RR = 0,5; 95%CI: 0,2-1,2). Walapun, secara statistik perbedaan tersebut tidak begitu signifikan. 20

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm8/38 Pada penelitian lain (Conde-Agudelo, Diaz-Rosello & Belizan, 2003) menyatakan bahwa dengan melakukan PMK akan meningkatkan angka kelangsungan hidup pada BBLR dan bayi prematur serta menurunkan risiko infeksi nosokomial, penyakit berat dan penyakit saluran pernapasan bawah. 21 PMK juga meningkatkan aktivitas menyusui dan meningkatkan kepercayaan serta kepuasan ibu (Charpak dkk, 2005). 22 3.4 Manfaat PMK Untuk mempelajari manfaat dan penerapan PMK sebaiknya diketahui tentang proses kehilangan panas pada bayi baru lahir. Pada intinya ada 4 cara kehilangan panas pada bayi baru lahir yaitu: 1) Evaporasi merupakan proses kehilangan panas melalui proses penguapan dari kulit yang basah. 2) Radiasi meliputi kehilangan panas melalui pemancaran panas dari tubuh bayi ke lingkungan sekitar yang lebih dingin. Hal ini terjadi misalnya bayi yang baru lahir segera diletakkan di ruang ber AC yang dingin maka suhu tubuh bayi akan berkurang karena panasnya terpancar ke sekitarnya yang bersuhu lebih rendah. 3) Konduksi yaitu cara kehilangan panas melalui persinggungan dengan benda yang lebih dingin misalnya ditimbang pada alat timbangan logam tanpa alas. 4) Konveksi yaitu kehilangan panas melalui aliran udara. Hal ini misalnya terjadi pada bayi baru lahir diletakkan di dekat jendela atau pintu yang terbuka maka akan ada aliran udara luar (yang mungkin lebih dingin) yang akan berpengaruh pada suhu bayi. 14 Atau bisa juga kehilangan panas secara konveksi apabila bayi dibiarkan telanjang. Udara sekitar bayi lebih panas dari udara jauh dari bayi. Udara panas lebih ringan dan naik ke atas digantikan oleh udara dingin sehimgga terjadi juga aliran udara yang mengambil suhu bayi. (hukum Boyle) Pada penelitian yang dilakukan oleh Usman dkk (1996) menyatakan bahwa kemampuan mempertahankan suhu serta kenaikan berat badan pada BBLR yang dilakukan PMK menunjukkan hasil yang lebih baik. Oleh karena itu, PMK sangat berguna dalam pencegahan hipotermia pada perawatan BBLR di rumah. 23 Secara garis besar, manfaat PMK adalah sebagai berikut : Manfaat PMK bagi bayi Dari berbagai penelitian menyebutkan bahwa manfaat PMK pada bayi adalah sebagai berikut : 24 1. Suhu tubuh bayi, denyut jantung dan frekuensi pernapasan relatif terdapat dalam batas normal. 25 2. BBLR lebih cepat mencapai suhu yang 36,5 C terutama dalam waktu 1 jam pertama. 10

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm9/38 3. ASI selalu tersedia dan mudah didapatkan sehingga memperkuat sistem imun bayi karena meningkatnya produksi ASI. 4. Kontak dengan ibu menyebabkan efek yang menenangkan sehingga menurunkan stres ditandai dengan kadar kortisol yang rendah. 22 5. Menurunkan respon nyeri fisiologis dan perilaku yang ditandai dengan waktu pemulihan yang lebih singkat pada uji tusuk tumit. 26 6. Meningkatkan berat badan dengan lebih cepat. 22 7. Meningkatkan ikatan bayi-ibu. 8. Memiliki pengaruh positif dalam meningkatkan perkembangan kognitif yang dilihat dari lebih tingginya skor Indeks Perkembangan Mental Bayley. 9. Waktu tidur menjadi lebih lama yang antara lain ditandai dengan jumlah waktu terbangun yang lebih rendah. 27 10. Menurunkan infeksi nosokomial, penyakit berat, atau infeksi saluran pernapasan bawah. 11 11. Memperpendek masa rawat. 28 12. Menurunkan risiko kematian dini pada bayi. 13. Memperbaiki pertumbuhan pada bayi prematur. 22 14. Dapat menjadi intervensi yang baik dalam mengangani kolik. 15. Mungkin memiliki pengaruh positif dalam perkembangan motorik bayi. 16. Kelangsungan hidup pada bayi BBLR lebih cepat membaik pada kelompok PMK daripada bayi dengan metode konvensional pada 12 jam pertama dan seterusnya. 29 17. Bayi yang sangat prematur tampaknya memiliki mekanisme endogen yang diakibatkan oleh kontak antara kulit ibu dan bayi dalam menurunkan respon nyeri. 26 18. Waktu pemulihan yang lebih singkat pada PMK secara klinis penting dalam mempertahankan homeostasis. 22 Manfaat PMK bagi Ibu Dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa PMK mempermudah pemberian ASI, ibu lebih percaya diri dalam merawat bayi, hubungan lekat bayi-ibu lebih baik, ibu sayang kepada bayinya, pengaruh psikologis ketenangan bagi ibu dan keluarga (ibu lebih puas, kurang merasa stres) (Anderson 1991, Tessier dkk 1998, Conde- Agudelo, Diaz-Rosello & Belizan 2003, Kirsten, Bergman & Hann 2001). Pada penelitian lain juga melaporkan adanya peningkatan produksi ASI, peningkatan lama menyusui dan kesuksesan dalam menyusui (Suradi dan Yanuarso 2000, Mohrbacher & Stock 2003). Selain itu, bila perlu merujuk bayi ke fasilitas kesehatan maupun

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm10/38 antar rumah sakit tidak memerlukan alat khusus karena dapat menggunakan cara PMK (Cattaneo, Davanco, Bergman dkk, 1998). 14,24 Manfaat PMK bagi Ayah 30 1. Ayah memainkan peranan yang lebih besar dalam perawatan bayinya. 2. Meningkatkan hubungan antara ayah-bayinya, terutama berperan penting di negara dengan tingkat kekerasan pada anak yang tinggi. Manfaat PMK bagi petugas kesehatan Bagi petugas kesehatan paling sedikit akan bermanfaat dari segi efisiensi tenaga karena ibu lebih banyak merawat bayinya sendiri. Dengan demikian beban kerja petugas akan berkurang. Bahkan petugas justru dapat melakukan tugas lain yang memerlukan perhatian petugas misalnya pemeriksaan lain atau kegawatan pada bayi maupun memberikan dukungan kepada ibu dalam menerapkan PMK (Cattaneo, Davanco, Bergman dkk, 1998). Manfaat PMK bagi institusi kesehatan, klinik, RS Sedikitnya ada 3 manfaat bagi fasilitas pelayanan dengan penerapan PMK yaitu lama perawatan lebih pendek sehingga cepat pulang dari fasilitas kesehatan. Dengan demikian, tempat tersebut dapat digunakan bagi klien lain yang memerlukan (turn over meningkat). Manfaat lain yang dikemukakan adalah pengurangan penggunaan fasilitas (listrik, inkubator, alat canggih lain) sehingga dapat membantu efisiensi anggaran (Cattaneo, Davanco, Bergman dkk, 1998). Dengan naiknya turn over serta efisiensi anggaran diharapkan adanya kemungkinan kenaikan penghasilan (revenue). Manfaat PMK bagi Negara Karena penggunaan ASI meningkat, dan bila hal ini dapat dilakukan dalam skala makro maka dapat menghemat devisa (import susu formula). Demikian pula dengan peningkatan pemanfaatan ASI kemungkinan bayi sakit lebih kecil dan ini tentunya menghemat biaya perawatan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta. 14 3.5 Kriteria Pelaksanaan PMK Pada umumnya bayi yang memenuhi kriteria untuk dilakukan PMK adalah bayi BBLR, berat lahir 1800 gram, tidak ada kegawatan pernapasan dan sirkulasi, tidak ada kelainan kongenital yang berat, dan mampu bernapas sendiri. Apabila BBLR tersebut masih memerlukan pemantauan kardiopulmonal, oksimetri, pemberian oksigen tambahan atau pemberian ventilasi dengan tekanan positif (CPAP), infus intravena, dan pemantauan lain, hal tersebut tidak mencegah

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm11/38 pelaksanaan PMK. Bahkan pada kenyataannya, bayi dengan PMK cenderung jarang mengalami apnea dan bradikardia serta kebutuhan terhadap oksigen relatif stabil. 28,31 Pada saat bayi BBLR lahir berbagai komplikasi dapat terjadi. Semakin muda usia kehamilannya dan semakin kecil bayi, akan semakin banyak masalah yang akan timbul. Perawatan dini bagi bayi yang memiliki komplikasi harus disesuaikan dengan pedoman nasional. PMK dapat ditunda hingga kondisi kesehatan bayi stabil. Kapan tepatnya PMK dimulai, sangat bergantung pada penampilan individual, dengan sepenuhnya memperhitungkan kondisi ibu dan bayi. Namun, ibu yang memiliki bayi yang kecil hendaknya didorong untuk segera melakukan PMK. 1 Sebagai arahan dapat dipergunakan petunjuk dibawah ini yang melakukan penggolongan bayi berdasarkan berat lahir. Bayi dengan berat lahir 1.800 gram (usia kehamilan 34 minggu atau lebih) umumnya lebih stabil dan sedikit mengalami masalah pemantauan misalnya henti napas. Permasalahan tersebut dapat meningkat hingga menjadi permasalahan serius pada sekelompok kecil bayi sehingga memerlukan perawatan di unit khusus. Meskipun demikian, pada sebagian besar kasus PMK dapat segera dilakukan setelah bayi lahir. 1 Bayi dengan berat lahir antara 1.200-1.799 gram (usia kehamilan 28-32 minggu), berbagai permasalahan prematuritas sering terjadi, misalnya sindrom gangguan pernapasan atau permasalahan lain. Oleh karena itu, pada kasus ini diperlukan perawatan khusus sedini mungkin. Persalinan sebaiknya dilakukan di fasilitas dengan penataan yang baik yang dapat menyediakan perawatan yang dibutuhkan. Bila persalinan terjadi pada tempat selain diatas, bayi harus dirujuk segera setelah bayi lahir, dan sebaiknya tetap bersama ibunya. Salah satu cara terbaik merujuk bayi kecil adalah dengan menjaga mereka (ibu dan bayi) agar selalu dalam keadaan kontak kulit langsung. Sebelum dilakukan PMK, pernapasan dan sirkulasi bayi distabilkan terlebih dahulu. Diperlukan kira-kira seminggu sebelum PMK dapat dilakukan. Meskipun mortalitas pada saar kelahiran di kelompok ini sangat tinggi, kebanyakan karena komplikasi, banyak pula bayi yang bertahan dan ibu dapat diberikan motivasi untuk memberikan ASI. 1 Bayi dengan berat lahir <1.200 gram (usia kehamilan <30 minggu) seringkali mengalami permasalahan serius akibat prematur, dimana tingkat kematian sangat tinggi dan hanya sebagian kecil yang mampu bertahan terhadap berbagai permasalahan akibat prematuritas. Bayi tersebut sangat beruntung bila dirujuk sebelum kelahiran ke institusi dengan fasilitas perawatan intensif untuk neonatus. Mungkin akan diperlukan waktu sekitar dua minggu sebelum kondisi bayi tersebut diperbolehkan untuk PMK. 1

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm12/38 PMK dapat diimplementasikan di berbagai berbagai tingkatan fasilitas kesehatan. 32 PMK merupakan pilihan terbaik jika NICU tidak tersedia. 33 Jika NICU tersedia namun tidak sesuai dengan kebutuhan, PMK memberikan rasionalisasi sumber daya dengan memberikan inkubator bagi bayi yang lebih sakit. 34 3.6 Persyaratan PMK Sumber daya yang paling penting dipersiapkan untuk penerapan PMK adalah para ibu, petugas yang mempunyai keahlian khusus di bidang ini, dan lingkungan yang mendukung. Beberapa persyaratan yang tercantum dalam pembahasan ini meliputi: 1 Formulasi dari kebijakan Penerapan PMK dan berbagai petunjuk pelaksanaannya harus difasilitasi oleh pembuat kebijakan kesehatan yang mendukung di semua tingkat pelayanan. Adapun kebijakan nasional diperlukan untuk menjamin integrasi yang efektif dari sistem kesehatan, pendidikan serta pelatihan yang ada. Organisasi pelayanan dan tindak lanjut Setiap fasilitas kesehatan yang menerapkan PMK harus memiliki kebijakan dan petunjuk tertulis yang disesuaikan dengan kondisi dan budaya lokal. Kebijakan semacam ini akan lebih efektif kalau dibuat suatu juklak lokal dengan tetap mengacu pada petunjuk nasional maupun internasional. Juklak ini melibatkan seluruh staf dan kemudian dapat disetujui secara konsensus. Juklak ini harus mencakup PMK serta tindak lanjut. Tindak lanjut dilakukan oleh petugas kesehatan terlatih yang tinggal berdekatan dengan tempat tinggal ibu. Frekuensi kunjungan dapat bervariasi. Semakin baik tindak lanjutnya, semakin cepat ibu dan bayi dapat dipulangkan dari suatu fasilitas kesehatan. Peralatan dan perlengkapan untuk ibu dan bayi PMK tidak memerlukan fasilitas khusus. Pengaturan yang sederhana dapat membuat ibu lebih nyaman tinggal di RS. Petugas kesehatan yang terlatih PMK tidak memerlukan tambahan tenaga yang melebihi dari perawatan dengan menggunakan metode konvensional. Petugas kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat harus memiliki pelatihan dasar tentang pemberian ASI dan juga pelatihan yang memadai di semua aspek PMK, antara lain: 1. Kapan dan bagaimana memulai penerapan PMK 2. Bagaimana mengatur posisi bayi selama dan diantara pemberian minum 3. Pemberian minum untuk BBLR 4. Pemberian ASI

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm13/38 5. Metode pemberian minum alternatif sampai memungkinkan untuk dilakukan pemberian ASI. 6. Melibatkan ibu di segala aspek perawatan bayinya, termasuk mengawasi tanda vital dan mengenali tanda bahaya. 7. Melakukan tindakan yang tepat dan efektif bila mendeteksi adanya masalah yang berkaitan dengan si ibu. 8. Menentukan waktu pemulangan. 9. Berkemampuan untuk mendorong dan mendukung ibu dan keluarganya. 3.7 Komponen PMK Terdapat empat komponen PMK yaitu : 1. Kangaroo position (posisi) 2. Kangaroo nutrition (nutrisi) 3. Kangaroo support (dukungan) 4. Kangaroo discharge (pemulangan) 3.7.1 Kangaroo position (posisi) Letakkan bayi diantara payudara dengan posisi tegak, dada bayi menempel ke dada ibu. Posisi kanguru ini disebut juga dengan kontak kulit-ke-kulit, karena kulit bayi mengalami kontak langsung dengan kulit ibu. 1,23 Gambar 2. Memposisikan bayi untuk PMK 1 Posisi bayi diamankan dengan kain panjang atau pengikat lainnya. Kepala bayi dipalingkan ke sisi kanan atau kiri, dengan posisi sedikit tengadah (ekstensi). Tepi pengikat tepat berada di bawah kuping bayi. Posisi kepala seperti ini bertujuan untuk menjaga agar saluran napas tetap terbuka dan memberi peluang agar terjadi kontak mata antara ibu dan bayi. Hindari posisi kepala terlalu fleksi atau ekstensi. Tungkai bayi haruslah dalam posisi kodok ; tangan harus dalam posisi fleksi. 1 Ikatkan kain dengan kuat agar saat ibu bangun dari duduk, bayi tidak tergelincir. Pastikan juga bahwa ikatan yang kuat dari kain berada di setinggi dada

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm14/38 bayi. Perut bayi jangan sampai tertekan dan sebaiknya berada di sekitar epigastrium ibu. Dengan cara ini bayi dapat melakukan pernapasan perut. Napas ibu akan merangsang bayi. Berikut adalah cara memasukkan dan mengeluarkan bayi dari baju kanguru: 1 a. Pegang bayi dengan satu tangan diletakkan di belakang leher sampai punggung bayi. b. Topang bagian bawah rahang bayi dengan ibu jari dan jari-jari lainnya agar kepala bayi tidak tertekuk dan tak menutupi saluran napas ketika bayi berada pada posisi tegak; c. Tempatkan tangan lainnya di bawah pantat bayi. Gambar 3. Mengeluarkan bayi dari baju kanguru Didalam Acta Pediatrica (2004), posisi bayi dalam posisi kanguru diuraikan sebagai berikut. Bayi didekap erat ke dada ibu dengan dibalut handuk katun lembut yang dilipat 2 berukuran 1 meter persegi. Balutan handuk menutupi sampai telinga bayi dan dibawah ketiak ibu sedemikian rupa untuk memfikasasi kepala dan dada bayi dalam posisi mendongak di dada ibu, memberikan jalur udara terbuka optimal dan mencegah apnea obstruktif. Panggul diposisikan fleksi dan ditempatkan dalam posisi kodok (frog position), lengan juga dalam posisi fleksi. Sepotong kain panjang yang melingkari pinggang ibu menjaga/ menopang bayi dari sisi bawah. Bayi dapat memperoleh sebagian besar perawatan yang diperlukan, termasuk minum selama dalam posisi kanguru. Mereka dibebaskan dari kontak kulit langsung hanya pada saat : - Mengganti popok, dibersihkan, dan perawatan tali pusat. - Pemeriksaan klinis, berdasarkan jadwal rumah sakit, atau jika diperlukan. Memandikan bayi setiap hari tidak diperlukan dan tidak disarankan. Jika kebiasaankebiasaan setempat memerlukan mandi setiap hari, dan hal itu tidak dapat dihindari maka sebaiknya dilakukan sebentar dan dengan air yang cukup hangat (sekitar 37 C). Bayi harus segera dikeringkan, diberikan pakaian minimal, lalu ditempatkan kembali pada posisi kanguru secepat mungkin.

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm15/38 Perawatan bayi dengan kontak kulit langsung dari dada ibu ke bayi memiliki dampak fisiologis dan stabilitas yang lebih baik daripada bayi yang dirawat di inkubator. 35 3.7.1.1 Memulai PMK Hampir setiap bayi kecil dapat dirawat dengan PMK. PMK pada bayi kecil dapat dilakukan dalam dua cara : 1. PMK intermiten : PMK tidak diberikan sepanjang waktu tetapi hanya dilakukan jika ibu mengunjungi bayinya yang masih berada dalam perawatan di inkubator dengan durasi minimal satu jam secara terus-menerus dalam satu hari. Metode ini dilakukan di fasilitas Unit Perawatan Khusus (level II) dan Intensif (level III). 2. PMK kontinu : PMK yang diberikan sepanjang waktu yang dapat dilakukan di unit rawat gabung atau ruangan yang dipergunakan untuk perawatan metode kanguru. Bayi-bayi dengan penyakit yang berat atau membutuhkan perawatan khusus dapat menunggu sampai sembuh sebelum dilaksanakan PMK terus-menerus (kontinu). PMK dengan jangka waktu yang pendek (intermiten) dapat dimulai pada bayi yang dalam proses penyembuhan tetapi masih memerlukan pengobatan medis (misalnya infus, tambahan oksigen dengan konsentrasi rendah). Namun, untuk PMK yang kontinu, kondisi bayi harus dalam keadaan stabil; bayi harus dapat bernapas secara alami tanpa bantuan oksigen. Kemampuan untuk minum (seperti menghisap dan menelan) bukan merupakan persyaratan utama, karena PMK sudah dapat dimulai meskipun pemberian minumnya dengan menggunakan pipa lambung. Ketika bayi telah siap untuk PMK, atur waktu yang tepat bagi ibu dan bayi. Sesi pertama ini merupakan sesuatu yang penting dan perlu waktu serta penuh perhatian. Sarankan pada ibu agar menggunakan pakaian yang longgar dan ringan. Gunakan ruang khusus yang cukup hangat untuk si bayi. Anjurkan ibu untuk membawa suami atau seorang teman pilihannya. Ini akan memberikan semangat dan rasa aman. Kontak kulit langsung sebaiknya dimulai secara bertahap, perlahan-lahan dari perawatan konvensional ke PMK yang terus-menerus. Kontak yang berlangsung kurang dari 60 menit sebaiknya dihindari, karena pergantian yang sering akan membuat bayi menjadi stres. Lamanya kontak kulit langsung ditingkatkan secara bertahap sampai kalau mungkin dilakukan terus-menerus siang dan malam dan hanya ditunda untuk mengganti popok, sambil mengontrol suhu tubuh bayi. Ketika ibu harus meninggalkan bayinya, bayi tersebut dapat dibungkus dengan baik dan ditempatkan di tempat yang hangat jauh dari hembusan angin,

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm16/38 diselimuti dengan selimut hangat atau jika tersedia ditempatkan dalam alat penghangat. Selama perpisahan antara ibu dan bayi, anggota keluarga (ayah atau suami, nenek, dll), atau teman dekat dapat juga menolong melakukan kontak kulit langsung ibu dengan bayi dalam posisi kanguru. Gambar 4. Ayah bergilir melakukan PMK 1 Semua bayi memerlukan kasih sayang dan perawatan untuk pertumbuhannya, akan tetapi BBLR lebih memerlukan perhatian agar dapat berkembang normal disebabkan mereka telah kehilangan atau belum sempat mendapatkan lingkungan intrauterin yang ideal selama berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan. Mereka bahkan sangat sensitif terhadap sinar, suara dan tindakan yang menyakitkan selama perawatan awal. PMK adalah metode ideal sebab bayi diayun-ayun, dipeluk, dan mendengarkan suara ibunya saat ibu melakukan aktivitas sehari-hari. Seorang ayah pun dapat menciptakan suasana seperti itu. Para petugas kesehatan memiliki peranan penting guna mendorong ibu dan ayah agar mau menunjukkan perasaan dan cinta mereka pada bayinya. 3.7.2 Kangaroo nutrition (nutrisi) Posisi kanguru sangat ideal bagi proses menyusui. Dengan melakukan PMK, proses menyusui menjadi lebih berhasil dan sebagian besar bayi yang dipulangkan memperoleh ASI. Dengan PMK, proses menyusui menjadi lebih lama. PMK dapat meningkatkan volume ASI yang dihasilkan ibu. Bayi dengan usia kehamilan 30 minggu dapat memulai proses menyusui. Segera setelah bayi menunjukkan tanda kesiapan untuk menyusu, dengan menggerakkan lidah dan mulut, dan keinginan untuk menghisap (seperti menghisap jari atau kulit ibunya), bantu ibu menempatkan bayi pada posisi melekat yang dirasa cukup baik. 1,23 Waktu yang optimal bagi bayi untuk memulai menyusui, seperti menghisap adalah pada saat dua jam setelah lahir, ketika bayi bersifat sangat responsif terhadap rangsangan taktil, suhu dan bau yang berasal dari ibunya. 36,37 Untuk memulai proses menyusui pilihlah waktu yang tepat saat bayi bangun dari tidur,

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm17/38 atau pada saat sadar atau terbangun. Bantu ibu untuk duduk dengan nyaman di kursi tidak berlengan dengan bayi dalam posisi kontak kulit. Untuk pertama kali menyusui, ambil bayi tersebut dari baju kanguru lalu bungkus atau diberi pakaian, tunjukkan pada ibu cara ini. Lalu letakkan bayi dalam posisi kanguru dan beritahu ibu agar bayi berada dalam posisi melekat yang benar. 1 Biarkan bayi menghisap selama ia mau. Bayi yang kecil perlu menyusu lebih sering, yaitu sekitar 2-3 jam. Meskipun bayi belum dapat menghisap dengan baik dan lama, anjurkan menyusui terlebih dahulu, lalu gunakan metode minum yang lain. Lakukan apapun yang merupakan pilihan terbaik di tempat Anda: biarkan ibu memberikan ASI pada bayi dengan cara langsung atau dengan menggunakan alat (melalui gelas atau pipa). 1 Gambar 5. Menyusui dalam PMK 1 Meskipun pada beberapa penelitian RCT, PMK dikaitkan dengan lebih lamanya menyusui, namun bagaimana sebenarnya pengaruh PMK dalam aspek hubungan menyusui antara bayi dan ibu masih relatif sedikit yang diketahui. 38 Pada studi RCT terbaru yang membandingkan antara ibu yang melakukan PMK segera setelah lahir selama sedikitnya 45 menit dengan ibu yang membedong bayinya didapatkan kesimpulan bahwa pengalaman menyusui untuk pertama kalinya lebih berhasil pada ibu yang melakukan PMK. 39 Memberi minum BBLR adalah satu tantangan khusus. Untuk bayi dengan berat lahir di bawah 1.250 gram beberapa hari pertama belum dapat minum per oral dan cairan diberikan melalui infus. Pada saat itu, bayi mendapat perawatan konvensional. Pemberian minum melalui mulut hendaknya dilakukan segera bila kondisinya memungkinkan dan bayi mampu melakukannya. Ini biasanya terjadi pada saat bayi mulai mendapat PMK. Hal ini membantu ibu untuk memproduksi ASI, dan meningkatan pemberian ASI. Bayi pada kehamilan kurang dari 30-32 minggu biasanya perlu diberi minum melalui pipa lambung, untuk ASI yang diperas (expressed breast milk). Ibu dapat melatih bayi untuk menghisap dengan membiarkan bayi menghisap jarinya ketika

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm18/38 bayi masih minum melalui pipa lambung. Pemberian minum melalui pipa dapat dilakukan saat bayi berada dalam posisi kanguru. Pada umumnya bayi dengan masa kehamilan 32-34 minggu dapat diberi minum melalui gelas kecil. Pemberian minum dapat diberikan satu atau dua kali sehari saat bayi masih diberi minum melalui pipa nasogastrik. Jika bayi dapat minum melalui gelas dengan baik, maka pemberian minum melalui pipa dapat dikurangi. Pada saat pemberian minum melalui gelas maka bayi dikeluarkan dari posisi kanguru, dibungkus dengan selimut hangat dan dikembalikan pada posisi kanguru setelah proses pemberian minum. Pada umumnya bayi dengan usia kehamilan sekitar 32 minggu atau lebih, sudah dapat mulai menyusu pada ibu. Mula-mula bayi hanya akan mencari puting dan menjilatnya atau dia sudah mulai menghisap sedikit. Lanjutkan pemberian ASI yang diperas melalui gelas atau pipa untuk meyakinkan bahwa bayi mendapat semua yang dibutuhkan. Bayi dengan usia kehamilan 32 minggu sudah bisa menelan, tetapi belum bisa menghisap sehingga diberikan suplementasi tetesan ASI. Bayi-bayi dengan usia kehamilan 34-36 minggu atau lebih, dapat memenuhi semua kebutuhannya langsung dari ASI. Berdasarkan hasil penelitian refleks hisap dengan EMG (electromyogram), diketahui bahwa refleks hisap yang efektif baru timbul pada bayi dengan usia kehamilan 34 minggu. Meskipun demikian, sesekali tambahan minum ASI perah melalui gelas tetap diperlukan. Pengobatan pencegahan Bayi BBLR yang lahir dengan mikronutrisi yang tidak cukup, sebaiknya mendapat zat besi dan suplemen asam folat yang dimulai dari dua minggu setelah kelahiran sampai setahun usia kronologis. 3.7.3 Kangaroo support (dukungan) Bentuk dukungan pada PMK dapat berupa dukungan fisik maupun emosional. Dukungan dapat diperoleh dari petugas kesehatan, seluruh anggota keluarga, ibu dan masyarakat. Tanpa adanya dukungan, akan sangat sulit bagi ibu untuk dapat melakukan PMK dengan berhasil. Wanita hamil sebaiknya sudah diberikan informasi dan edukasi tentang PMK sejak kunjungan antenatal pertama. Saat bayi telah lahir, ibu memerlukan dukungan dari berbagai pihak, diantaranya berupa : 23 1. Dukungan emosional : Ibu memerlukan dukungan untuk melakukan PMK. Banyak ibu muda yang mengalami keraguan yang sangat besar untuk memenuhi kebutuhan bayi pertamanya sehingga membutuhkan dukungan dari keluarga,

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm19/38 teman serta petugas kesehatan. PMK membuat ibu dapat memenuhi semua kebutuhan bayi. 2. Dukungan fisik : Selama beberapa minggu pertama PMK, merawat bayi akan sangat menyita waktu ibu. Istirahat dan tidur yang cukup sangat penting peranannya pada PMK. Oleh karena itu, ibu memerlukan dukungan untuk membantu menyelesaikan tugas-tugas rumah. 3. Dukungan edukasi : Sangat penting memberikan informasi yang ibu butuhkan agar ia dapat memahami seluruh proses PMK dan megerti bahwa PMK memang sangat penting. Ibu harus mengetahui manfaat PMK. Hal ini membuat PMK menjadi lebih bermakna dan akan meningkatkan kemungkinan bahwa ibu akan berhasil menjalankan PMK baik di rumah sakit ataupun saat di rumah. Semua ibu dapat melakukan PMK terlepas dari usia, paritas, pendidikan, budaya, maupun agama. Beberapa hal berikut harus dijadikan bahan pertimbangan ketika berkonsultasi mengenai PMK, seperti: posisi kanguru, makanan bayi, perawatan di institusi dan di rumah, apa yang boleh dilakukan untuk bayi yang didekapnya dan apa yang harus dihindarinya. Dalam melakukan konseling pada PMK, petugas kesehatan menjelaskan keuntungan dan manfaat serta implikasi dari PMK bagi ibu dan bayinya, dan selalu memberi alasan untuk setiap rekomendasi yang diberikan. Melaksanakan PMK sebaiknya adalah keputusan sendiri setelah memahami PMK, dan bukan dianggap suatu kewajiban. Beberapa hal berikut harus dijadikan bahan pertimbangan ketika berkonsultasi mengenai PMK: 1. Kemauan : ibu harus mempunyai kemauan untuk melaksanakan PMK 2. Harus tersedia waktu yang penuh untuk memberikan perawatan : anggota keluarga yang lain dapat menawarkan kontak kulit yang intermitten, tetapi tidak dapat menyusui. 3. Kesehatan umum : jika ibu sakit/menderita komplikasi selama persalinan, dia harus sehat terlebih dahulu sebelum melaksanakan PMK. 4. Berada dekat dengan bayi: ibu dianjurkan agar segera kembali ke rumah sakit pada saat bayinya siap untuk PMK. 5. Dukungan keluarga : seorang ibu perlu mendapat dukungan untuk mengerjakan tugasnya yang lain di rumah dan sebagai pengganti ibu untuk PMK apabila ibu berhalangan. 6. Dukungan masyarakat : ini sangat penting, kalau terdapat hambatan sosial, ekonomi atau keluarga. 7. Pemantauan terhadap tanda bahaya

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm20/38 Selama melakukan PMK, ibu diajarkan juga untuk mengawasi tanda bahaya pada bayi. Bayi yang minumnya baik dan berada dalam dekapan ibu secara terus-menerus, biasanya mampu dengan mudah mempertahankan suhu tubuhnya dalam batas normal (antara 36,5-37,5 C suhu aksila), jika suhu ruangan tidak lebih rendah dari yang direkomendasikan. Hipotermia jarang terjadi pada bayi PMK. Pengukuran suhu tubuh bayi masih diperlukan, tetapi tidak sesering bayi yang dirawat dengan metode konvensional. Ketika PMK dimulai, pengukuran suhu ketiak dilakukan setiap 6 jam sampai stabil, terus-menerus sampai tiga hari. Selanjutnya pengukuran hanya diperlukan dua kali sehari. Bayi dalam PMK jarang akan mengalami hipotermia (suhu <36,5 o C) karena suhu tubuh ibu akan naik secara otomatis untuk menghangatkan bayinya. Jika bayi kepanasan, ibu juga dapat menurunkan suhunya untuk mendinginkan bayi. Jadi, tubuh ibu berfungsi seperti inkubator otomatis. Frekuensi pernapasan normal pada BBLR berkisar antara 40 dan 60 kali per menit. Kadang-kadang napasnya diselingi dengan periode apnea (tidak bernapas). Akan tetapi jika durasinya menjadi terlalu lama (20 detik atau lebih) dan bibir bayi menjadi biru (sianosis), denyut nadi menurun (bradikardia) dan dia tidak dapat bernapas secara spontan, segeralah mengeluarkan bayi dari posisi kanguru dan berikan rangsangan pernapasan. Semakin kecil atau semakin prematur bayi tersebut, semakin lama dan semakin sering periode apnea terjadi. Saat bayi mendekati cukup bulan, apnea semakin jarang terjadi. Penelitian membuktikan bahwa kontak kulit dapat membuat pernapasan semakin teratur pada bayi-bayi muda dan dapat menurunkan risiko apnea. Bila terjadi apnea, ibu dapat memberikan rangsangan dengan cara menggosok secara lembut punggung atau kepalanya,sampai bayi mulai bernapas kembali. Jika tetap tidak bernapas, ibu dapat memanggil petugas kesehatan. Apabila apnea seringkali terjadi sebaiknya cari pertolongan petugas kesehatan. Ajari ibu untuk mengenali tanda-tanda bahaya. Berikut ini beberapa tanda bahaya: - Kesulitan bernapas : dada tertarik ke dalam, merintih - Bernapas sangat cepat atau sangat lambat - Serangan apnea sering dan lama - Bayi terasa dingin : suhu bayi di bawah normal walaupun telah dilakukan penghangatan - Sulit minum: bayi tidak lagi terbangun untuk minum, berhenti minum atau muntah - Kejang - Diare

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm21/38 - Kulit menjadi kuning Yakinkan ibu bahwa tidaklah berbahaya bila : - Bersin atau cegukan - Buang air tiap diberi minum - Tidak buang air besar selama 2-3 hari 3.7.4 Kangaroo discharge (pemulangan) Pemulangan berarti ibu dan bayinya boleh pulang ke rumah dengan tetap menjalani PMK di rumahnya. Namun, lingkungan tempat tinggal mereka dapat sangat berbeda dengan fasilitas unit PMK di institusi kesehatan yang selalu dikelilingi oleh para petugas yang mendukung. Mereka akan tetap memerlukan dukungan meskipun tidak sesering dan seintensif seperti sebelumnya. Lingkungan keluarga sangat penting untuk kesuksesan PMK. Ibu sebaiknya kembali ke rumah yang hangat, bebas rokok, dan mendapat dukungan dalam melaksanakan tugas seharihari. Jika tidak ada layanan tindak lanjut atau lokasi RS letaknya jauh, pemulangan dapat ditunda. Oleh karena itu, waktu pemulangan berbeda tergantung pada besarnya bayi, tempat tidur yang tersedia, kondisi rumah dan kemudahan untuk follow-up. Biasanya bayi PMK dapat dipulangkan dari rumah sakit ketika telah memenuhi kriteria dibawah ini: 1 Ibu dan bayi : Kesehatan bayi secara keseluruhan dalam kondisi baik dan tidak ada apnea atau infeksi Bayi minum dengan baik Berat bayi selalu bertambah (sekurang-kurangnya 15g/kg/hari) untuk sekurangkurangnya tiga hari berturut-turut Ibu mampu merawat bayi dan dapat datang secara teratur untuk melakukan follow-up Di Malawi, bayi dipulangkan jika berat badan telah naik minimum 10g/hari selama tiga hari, dapat minum dengan baik (minum melalui gelas atau dari ASI) dan jika kondisi umum telah stabil. Terdapat batasan berat badan minimum yakni 1.500 g. Bayi yang dipulangkan dengan berat badan < 1.800 gram dipantau setiap minggu dan bayi dengan berat badan >1.800 gram setiap dua minggu. Tujuan tindak lanjut dan pemantauan: 1. Memberikan pelayanan pada bayi berat lahir rendah/ prematur pasca rawat inap yang telah menjalani Perawatan Metode Kanguru 2. Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan bayi yang menjalani PMK

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm22/38 3. Skrining gangguan pertumbuhan dan perkembangan bayi yang menjalani PMK di rumah 4. Memotivasi ibu agar tetap melanjutkan perawatan metode kanguru kontinu 5. Untuk mempromosikan pemberian ASI eksklusif 6. Mempromosikan dan melakukan imunisasi 7. Meningkatkan angka kesintasan BBLR Tempat Pemantauan Pemantauan pasca rawat dapat dilakukan di Poliklinik Anak RS atau di sarana kesehatan memenuhi syarat. Waktu Pemantauan Semakin kecil bayi pada saat pemulangan, semakin awal dan sering pemantauan yang diperlukan. Jika bayi dilepas sesuai dengan kriteria diatas, anjuran berikut ini dapat berlaku pada keadaan seperti : 1. Dua kali kunjungan ulang per minggu sampai dengan 37 minggu usia pasca menstruasi 2. Satu kali kunjungan ulang per minggu setelah 37 minggu Pemeriksaan pada kunjungan dapat bervariasi, sesuai dengan kebutuhan ibu dan bayi. Periksalah hal-hal berikut setelah setiap kunjungan: 1. PMK Lama kontak langsung kulit ibu-bayi, posisi, pakaian, suhu badan, dukungan untuk ibu dan bayi. Apakah bayi menunjukkan tanda-tanda intoleransi? Apakah saatnya untuk menyapih bayi dari PMK (biasanya sekitar 40 minggu dari usia pasca menstruasi, atau sebelumnya) Jika belum, dorong ibu dan keluarganya untuk melanjutkan PMK selama mungkin. 2. Pemberian ASI Apakah memberikan ASI eksklusif? Jika ya, pujilah si ibu dan dorong ibu untuk meneruskan. Jika tidak, anjurkan ibu untuk meningkatkan pemberian ASI dan kurangi pemberian makanan atau cairan lain. Tanyakan dan lihat apakah ada permasalahan dan berikan dukungan. Jika bayi mengkonsumsi tambahan formula atau makanan lain, periksa keamanan dan kecukupannya; pastikan bahwa keluarganya mempunyai persediaannya yang cukup. 3. Pertumbuhan Timbang bayi dan periksa pertambahan berat badannya selama periode terakhir. Jika tambahan berat badan mencukupi, misalnya rata-rata 15 g/kg/hari, pujilah

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm23/38 ibu. Jika tidak mencukupi, tanya dan cari permasalahan, penyebab dan solusi. Semua ini umumnya berhubungan dengan pemberian minum dan penyakit. 4. Penyakit Tanya dan cari tanda-tanda apapun yang mengindikasikan adanya penyakit, baik yang dilaporkan atau tidak oleh ibu. Tangani setiap penyakit berdasarkan standar operasional prosedur dan juklak lokal. Pada kasus dimana menyusui tidak eksklusif, cari tanda-tanda permasalahan nutrisi atau pencernaan. 5. Obat-obatan Berikan persedian obat-obatan yang cukup, jika perlu cukup sampai kunjungan ulang berikutnya. 6. Imunisasi Pastikan ibu mengikuti jadwal imunisasi setempat. 7. Yang menjadi perhatian ibu Tanyakan pada ibu permasalahan yang lain, termasuk soal pribadi, rumah tangga, dan sosial. Cobalah bantu menemukan solusi terbaik untuk semuanya. 8. Kunjungan ulang berikutnya Selalu jadwalkan atau pastikan kunjungan berikutnya. Jika waktu memungkinkan jangan hilangkan kesempatan untuk memeriksa dan nasehati tentang higiene ibu dan meningkatkan kewaspadaan ibu terhadap tanda-tanda bahaya yang memerlukan perawatan segera. 9. Kunjungan ulang khusus Dorong ibu untuk melakukan kunjungan ini jika hal ini diperlukan untuk mengatasi permasalahan somatis atau medis lainnya. 10. Perawatan bayi secara biasa Anjurkan para ibu untuk melakukan perawatan bayi secara biasa (menyapih dari PMK) setelah berat bayi mencapai 2.500 g atau 40 minggu dari usia pasca menstruasi. Waktu pemantauan dan beberapa pemeriksaan yang dilakukan saat pemantauan mengacu pada Perinatal Education Programme, 2004. 1. Pemantauan awal: Kontak awal bertujuan untuk menilai pertumbuhan (berat badan, panjang dan lingkar kepala bayi) dan kondisi umum, serta membuat ibu mengenal penyedia perawatan neonatal terdekat. Bayi dengan berat: < 1.500 gram : diperlukan pemeriksaan setiap hari di poli rawat jalan RS/sarana kesehatan yang memenuhi syarat

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm24/38 >1.500 gram: paling lambat dalam 2 hari setelah dipulangkan harus datang untuk pemeriksaan di RS/sarana kesehatan yang memenuhi syarat. Perlu dilakukan pemeriksaan 3-4 kali / minggu sampai BB 1.800 gram, kemudian 1x/minggu sampai BB 2.500 gram. Rekomendasi ini hanya sebagai pedoman dan harus disesuaikan dengan keadaan bayi, ibu dan keluarga serta sarana kesehatan. Tindak lanjut lebih sering diperlukan pada daerah yang dingin. 2. Pemantauan perkembangan dapat dimulai pada usia koreksi 0 minggu (40 minggu dari HPHT), bertujuan untuk mendeteksi gangguan perkembangan dan memberikan intervensi lebih awal, sehingga angka keberhasilannya pun akan lebih besar. 3. Anak kembar selalu dijadwalkan untuk dilakukan pemantauan di poliklinik yang sama dalam hari yang sama. 4. Beberapa kondisi bayi: Bila ditemukan sindrom/abnormalitas neurologis pada 1 minggu pertama kehidupan: segera jadwalkan untuk klinik spesialis yang sesuai dengan diagnosis. Bayi yang lebih besar dengan masalah minum atau masalah lain yang bermakna (misalnya HIE perbaikan, abnormalitas jantung) sebaiknya juga dilihat lebih awal di RS oleh dokter. Pemeriksaan saat kunjungan ulang Melakukan skrining gangguan pertumbuhan: - Berat badan dan panjang badan harus ditimbang secara rutin. Kenaikan BB minimal 15 gram/kg/ hari. Sebaiknya BB dan PB di plot di kurva pertumbuhan yang sesuai dengan usia gestasi. - Lingkar kepala dan panjang badan diukur minimal 1 bulan sekali dan diplot di kurva pertumbuhan lingkar kepala yang sesuai usia gestasi. - Pemberian asupan nutrisi harus disesuaikan Melakukan skrining gangguan perkembangan: - Melakukan skrining perkembangan dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) dan dilanjutkan dengan Denver II (pada sarana yang memiliki fasilitas) saat usia koreksi 0 hari - Melakukan dan mengajarkan ibu stimulasi dini perkembangan - Melakukan intervensi pada bayi dengan gangguan perkembangan Melakukan pemberian imunisasi Melakukan pemantauan yang lain: - Edukasi ibu pasien mengenai pemberian ASI dan tanda kegawatan pada bayi - Pada sarana yang sudah lengkap dilakukan:

HTA Indonesia 2008_Perawatan BBLR dengan Metode Kanguru_hlm25/38 o Pemantauan ROP (Retinopathy of prematurity) o USG kepala pada usia 1, 3, 7,dan 28 hari, kemudian dilanjutkan setiap 4 minggu sampai usia 3 bulan o Fungsi pendengaran setelah keadaan klinis stabil. o Ostepenia of prematurity ( dilakukan pemeriksaan kadar alkali fosfatase, kalsium dan fosfat secara berkala setiap 2 minggu) o Pemeriksaan penunjang lain disesuaikan dengan keadaan bayi. Saat merencanakan untuk mengikuti jejak, implementasi monitoring dan evaluasi PMK memiliki dua fokus, yaitu fokus jangka pendek dan jangka panjang. Fokus jangka pendek menanyakan apakah PMK telah berhasil diimplementasikan. Fokus jangka panjang memerhatikan apakah PMK dapat dipertahankan dan berlangsung. Berikut ini adalah sejumlah aspek yang diperlukan bagi Menteri kesehatan dalam merencanakan tindak lanjut dengan intervensi baru : Di akhir periode tertentu, diperlukan kunjungan ke RS daerah oleh pelatih nasional dan jika memungkinkan dengan penilai independen menggunakan instrumen monitoring untuk menilai kemajuan implementasi dan kelangsungan PMK. Sejumlah sampel pusat layanan kesehatan dikunjungi untuk menilai kualitas layanan PMK dan menilai beberapa rekam medis. Sebaiknya ada sertifikat bagi RS dan layanan kesehatan yang telah sukses mengimplementasikan PMK dan menunjukkan sustainabilitas. Perencanaan harus dibuat di tingkat sistem kesehatan memasukkan PMK sebagai bagian mekanisme penilaian kualitas perawatan neonatus. 3.8 Penerapan PMK PMK terutama digunakan pada perawatan BBLR/prematur di beberapa rumah sakit dengan kategori sebagai berikut: a. RS yang tidak memiliki fasilitas untuk merawat bayi BBLR. Pada keadaan ini, PMK merupakan satu-satunya pilihan perawatan karena jumlah inkubator dan perawat tidak memadai. b. RS yang memiliki tenaga dan fasilitas tetapi terbatas, dan tidak mampu merawat semua bayi BBLR. PMK menjadi pilihan jika dibandingkan dengan perawatan konvensional dengan menggunakan inkubator. c. RS yang memiliki tenaga dan fasilitas yang memadai. Disini, PMK bermanfaat untuk meningkatkan ikatan antara ibu dan bayi, mengurangi risiko infeksi, meningkatkan ASI dan mempersingkat lama perawatan di rumah sakit.