II. TELAAH PUSTAKA Kelenjar mammae merupakan kelenjar kulit khusus (derivat integumen) yang terletak di dalam jaringan bawah kulit (subkutan). Kelenjar mammae merupakan kelenjar eksokrin. Kelenjar eksokrin ini melepaskan sekresinya ke dalam duktus. Kelenjar mammae adalah modifikasi dari kelenjar keringat serta mengeluarkan sekret bertipe apokrin, yaitu hasil sekresi terakumulasi di bawah permukaan sel dan hanya dapat dilepas dengan pelepasan beberapa sitoplasma apikal sel, serta sel akan mengulangi siklusnya (Sloane, 2003). Jaringan utama yang menyusun kelenjar mammae ada dua macam yaitu parenkim dan stroma. Parenkimnya adalah jaringan kelenjar, sedangkan stromanya adalah jaringan ikat dan pembuluh darah yang menyelimuti kelenjar. Kelenjar ini terdiri dari banyak lobi. Tiap lobi terbagi atas banyak lobuli. Antara lobi dan lobuli terdapat jaringan ikat dan jaringan lemak. Tiap lobuli disusun oleh banyak alveoli. Alveolus merupakan satuan sekretoris kelenjar mammae yang dilapisi oleh satu baris tunggal sel-sel epitel yang berbentuk kubus atau kolumnar. Sel alveolus berbentuk batang, dengan inti di dasar. Ketika aktif mensekresi sitoplasma akan ditempati lapisan lemak yang akan disekresi (Yatim, 1990). Kelenjar mammae terdiri dari banyak lobi yang tiap-tiap lobi tersebut dipisahkan satu sama lain oleh jaringan ikat padat dan jaringan adiposa yang masingmasing memiliki saluran dan bermuara di nipel (papila mammae). Satu lobi diliputi jaringan interlobular yang mengandung banyak sel lemak. Lemak dan jaringan ikat tersebut membagi lobi menjadi banyak lobuli. Jaringan ikat intralobular berupa jaringan ikat longgar, halus dan padat sel. Duktus intralobular bermuara ke dalam duktus interlobular yang kemudian bersatu membentuk sebuah saluran pelepasan dari setiap lobus, disebut duktus laktiferus yang bermuara di puncak papila mammae (Leeson et al., 1986). Kelenjar mammae memiliki dua jenis epitelium yaitu luminal dan basal. Epitelium luminal membentuk saluran dan sekretori alveoli, sedangkan epitelium basal pada dasarnya terdiri dari sel mioepitel. Kedua jenis epitel dua lapis membentuk suatu struktur sel epitel sederhana yang tertanam di dalam lemak stroma (Watson & Khaled, 2008). Pelapis dinding duktus laktiferus dan dinding duktus interlobularis berupa epitel selapis kuboid yang diselingi oleh sel-sel mioepitel yang berhimpitan. Dalam jaringan ikat intralobular yang mengelilingi alveoli, terdapat 4
limfosit dan sel plasma. Menjelang akhir kehamilan, populasi sel plasma bertambah. Sel plasma ini berfungsi mensekresi imunoglobulin (IgA sekretorik) yang memberikan kekebalan pasif pada bayi yang baru lahir (Junqueira & Carneiro, 1982). Perkembangan kelenjar mammae baik pada mencit maupun pada manusia memiliki tiga tahap utama, yaitu pada tahap embrio, pubertas dan dewasa. Pada tahap embrio, sinyal yang menginduksi pembentukan plakoda mammae dari kulit mulai membentang. Setelah lahir, perkembangan mammae akan berlanjut sampai masa pubertas, pada tahap ini duktus memanjang luas diikuti dengan percabangan sekunder. Tanda perkembangan selama kehamilan membentuk cabang tersier yang berakhir pada tunas alveolar dan proliferasi yang sangat pesat pada epitel luminal disertai dengan diferensiasi alveolar (Watson & Khaled, 2008). Selama proses tersebut berlangsung, stroma dan jaringan adiposa berkurang secara signifikan. Di samping proses pertumbuhan yang meningkat ini, tidak terlihat tanda-tanda sekresi air susu sampai akhir kehamilan (Junqueira & Carneiro, 1982). Pada akhir kehamilan, terjadi proses laktogenik yang disertai dengan terbentuknya protein susu, whey acidic protein (WAP) dan laktalbumin serta pembentukan bantalan lemak (Watson & Khaled, 2008). Perkembangan kelenjar mammae sangat dipengaruhi oleh hormon estrogen, progesteron, prolaktin dan hormon mammotropik plasenta. Estrogen berfungsi merangsang pertumbuhan duktus laktiferus dengan menambah terbentuknya jumlah mitosis sel dan menyebabkan terjadinya percabangan. Progesteron berfungsi merangsang pertumbuhan tubulo-alveolar kelenjar mammae, dan hormon laktogen plasenta dapat menguatkan efek dari hormon steroid yang dihasilkan oleh ovarium, prolaktin, tiroksin, insulin, dan hormon pertumbuhan pada perkembangan kelenjar mammae selama kehamilan (Fahey, 1998). Kelenjar mammae berkembang pesat saat pubertas, terutama pada wanita, karena adanya pertambahan jaringan lemak dan jaringan lainnya. Pertumbuhan kelenjar mammae yang sempurna terjadi pada saat kehamilan (Leeson et al., 1986). Hasil penelitian pada tikus menunjukkan bahwa kadar progesteron lebih tinggi daripada estradiol dan oksitosin hingga hari ke-21 kehamilan (Gambar 2.1). Pada hari ke-6 kehamilan kadar progesteron mengalami peningkatan. Namum, estradiol dan oksitosin mengalami penurunan. Kadar estradiol menurun hingga hari ke-8 kehamilan dan meningkat kembali pada hari ke-14 kehamilan serta meningkat secara drastis menjelang kelahiran. Sebaliknya, kadar prolaktin rendah sejak hari ke 5
Kadar hormon 7 hingga hari ke-21 kehamilan dan meningkat drastis pada saat kelahiran. Kadar progesteron menurun secara drastis dari hari ke-19 kehamilan hingga kelahiran (Kenyon, 2014). Tingkat sirkulasi progesteron, estradiol dan prolaktin selama kehamilan pada tikus Hari kehamilan Gambar 2.1. Kadar hormon progesteron, estradiol dan prolaktin selama kehamilan pada tikus (Kenyon, 2014). Pubertas Dewasa virgin Kehamilan Laktasi Estrogen progesteron Progesteron, prolaktin Prolaktin, progesteron, laktogen plasenta, ERBB4 ligands, RANK-L Prolaktin, ERBB4 ligands Gambar 2.2. Perkembangan Kelenjar Mammae pada Mencit (Hennighausen & Robinson, 2005). 6
Kehamilan pada mencit berjalan kurang lebih 21 hari (Malole & Pramono, 1989). Selama kehamilan, kelenjar mammae mengalami perkembangan dan perubahan morfologi untuk mempersiapkan laktasi. Laktasi memerlukan produksi sel tertentu yang dapat mensintesis dan mengeluarkan air susu. Pada awal kehamilan pertumbuhan kelenjar mammae ditandai dengan adanya pertambahan percabangan duktus laktiferus dan pembentukan tunas alveoli. Rasio epitel: adiposit meningkat dan pembuluh darah kapiler ditemukan di dalam jaringan ikat disekitar masingmasing alveoli. Selama paruh ke-2 kehamilan, tunas alveoli terus bertambah sehingga alveoli sudah dapat dibedakan menjadi lobuli. Lobuli akan mensekresikan air susu selama laktasi. Tahap setelah diferensiasi ini umumnya disebut sebagai fase pertumbuhan mammae lobuloalveolar. Menjelang akhir kehamilan, alveoli mengisi sebagian lapisan lemak, pada saat ini kelenjar mampu memproduksi susu. Pada hari ke-18 kehamilan, sel epitel alveoli memproduksi protein susu dan lemak untuk persiapan laktasi. Sel epitel bertambah besar karena akumulasi lemak (Richert et al., 2000). Sediaan histologis kelenjar mammae mencit selama kehamilan dan laktasi berdasarkan hasil penelitian Anderson et al. (2007) menunjukkan adanya peningkatan pada percabangan duktus laktiferus dan pembentukan tunas alveolar selama awal kehamilan. Diferensiasi pada tahap ini ditandai dengan peningkatan sintesis DNA dan proliferasi sel. Pada periode kehamilan hari ke-6 terjadi dengan perluasan tunas alveolar untuk membentuk unit lobuloalveolar, diikuti dengan diferensiasi struktur ke dalam struktur pre sekretori. Pada hari ke-12 kehamilan terjadi peningkatan ukuran secara jelas di bagian epitel dibandingkan dengan bagian adiposa. Perluasan epitel berlanjut sampai bagian epitel mendominasi selama akhir kehamilan. Lumen alveoli terlihat jelas pada akhir kehamilan, diisi dengan substansi protein yang tidak terlihat jelas tetapi dapat mewakili protein susu, glikoprotein seperti Muc1, laktoferin dan imunoglobulin. Lapisan lemak juga terdapat pada sitoplasma sel epitel alveoli sampai batas tertentu dalam lumen. Setelah proses kelahiran, struktur sekresi lobuloalveolar menjadi lebih jelas sepanjang daerah lumen dan lapisan sel epitel menjadi lebih mencolok dibanding adiposa. Bantalan lemak besar yang terdapat pada hari ke-18 kehamilan tidak ada karena telah digantikan oleh bantalan lemak kecil pada permukaan apikal sel epitel. Meskipun lumen yang mungkin berisi materi protein ketika itu belum hilang selama tahap fiksasi dan sectioning, zat warna terlihat pudar daripada selama akhir kehamilan. 7
Gambar 2.3. Perubahan struktur kelenjar mammae mencit selama kehamilan dan laktasi Keterangan: Kelenjar mammae mencit (a,b) hari ke-6 (P6), (c,d) hari ke-12 (P12), dan (e,f) hari ke-18 (P18) kehamilan, dan (g,h) hari ke-2 laktasi. Difiksasi dalam neutral-buffered formalin, pewarnaan dengan hematoxylin dan eosin. Kandungan kimia daun pare (M. charantia L.) yang berkhasiat dalam pengobatan adalah vitamin A, vitamin B, vitamin C, senyawa golongan alkaloid, saponin, flavonoid, steroid/triterpenoid, asam fenolat dan karotenoid (Subahar, 2004). Serbuk daun pare yang dimaserasi dengan etanol, menghasilkan ekstrak etanol yang digunakan untuk pemeriksaan flavonoid. Hasil pemeriksaan unsur kimia daun pare tersebut menunjukkan adanya besi, kalium, kalsium dan magnesium (Hernawati, 2011). Ekstrak daun pare juga diketahui mengandung glikosida kukurbitasin yaitu jenis momordisin (Yasuda et al., 1984). Flavonoid merupakan senyawa golongan fenol alami yang terbesar. Flavonoid mengandung 15 atom karbon sebagai rangka dasarnya yang tersusun dalam konfigurasi C 6 -C 3 -C 6 yaitu dua cincin aromatik yang dihubungkan oleh satuan tiga karbon yang dapat atau tidak dapat membentuk cincin ketiga. Flavonoid terdapat pada semua tumbuhan hijau sehingga pasti ditemukan pada setiap telaah ekstrak tumbuhan (Markham, 1988). Selain flavonoid, daun pare juga mengandung alkaloid dan saponin. Alkaloid didefinisikan sebagai senyawa yang bersifat basa, mengandung atom nitrogen berasal dari tumbuhan. Alkaloid memiliki efek hormonal khususnya efek estrogenik (Zenk & Juenger, 2007). Saponin merupakan larutan berbuih dan merupakan steroid atau glikosidatriterpenoid (Rusmiati, 2010). Saponin mampu meningkatkan aktivitas hormon oksitosin pada sel mioepitel yang terdapat di sekeliling alveoli dan duktus (Kharisma et al., 2011). Fitoestrogen termasuk ke dalam golongan flavonoid yang kerjanya sangat mirip dengan estrogen. Fitoestrogen merupakan sumber estrogen yang berasal dari tanaman yang merupakan senyawa non steroidal dan mempunyai aktivitas estrogenik atau dimetabolisme menjadi senyawa yang beraktivitas estrogen (Tsourounis, 2004). 8
Adanya struktur fenolik yang mirip dengan hormon estrogen, menimbulkan efek hormonal khususnya efek estrogenik pada flavonoid. Flavonoid memiliki kemampuan untuk berikatan dengan reseptor estrogen pada organ yang perkembangannya dipengaruhi oleh estrogen dan selanjutnya mengaktifkan transkripsi gen-gen yang diperlukan untuk proliferasi sel pada organ target (Murkies et al., 1998). Kelenjar mammae merupakan salah satu organ yang perkembangannya dipengaruhi oleh hormon estrogen (Guyton, 1994). Hipotesis yang diajukan adalah ekstrak etanol daun pare (M. charantia L.) berpengaruh terhadap perkembangan kelenjar mammae mencit dengan indikator struktur dan volume. 9