INFORMASI SEMINAR DAN LOKAKARYA

INFORMASI SEMINAR DAN LOKAKARYA TEMA MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT DI ERA MEA DAN JKN WAKTU & TEMPAT SEMINAR Hari : Rabu - Jumat Tanggal : 22-24 Februari 2017 Tempat : Santika Premiere Dyandra Hotel Jl. Kapten Maulana Lubis No. 7 Medan PESERTA YANG DIHARAPKAN HADIR 1. Pemilik Rumah Sakit. 2. Pengusaha Pembayar Pelayanan Rumah Sakit (Asuransi,Yayasan) 3. Pengelola / Direksi / Komisaris Rumah Sakit. 4. Komite Medis Rumah Sakit. 5. Organisasi Profesi 6. Dokter Umum, Dokter Spesialis, para praktisi di Rumah Sakit. 7. Para konsultan Rumah Sakit ( Hukum, Keuangan, Manajemen, dll ) 8. Komite Etik Keperawatan di Rumah Sakit, Paramedis dan teknisi kesehatan lainnya. 9. Produsen dan penyalur alat medis dan kesehatan. 10. Penyedia Teknologi Informasi. 11. Bagian Keuangan Rumah Sakit 12. Tim Akreditasi Rumah Sakit 13. Staf Medis dan Non Medis 14. Pemerhati Masalah Kesehatan BIAYA SEMINAR SEMINAR (Anggota PERSI) SEMINAR (Bukan Anggota PERSI) Pembayaran sebelum Pembayaran Setelah 31 Januari 2017 31 Januari 2017 Rp. 3.000.000,- Rp 3.250.000,- Rp. 3.250.000,- Rp 3.500.000,- 6 Seminar Perumahsakitan & Medan Hospital Expo VII 2017

BIAYA LOKAKARYA Kegiatan Lama Kegiatan BIAYA LOKAKARYA 1 : K3 RUMAH SAKIT 2 hari Rp. 3.000.000,- Sukses Manajemen K3RS Menuju Sukses (Tgl 22-23 Feb 2017) Akreditasi RS Versi 2012 LOKAKARYA 2 : INA CBGs 2 hari Rp. 3.000.000,- Kaidah Coding Penyakit Sesuai ICD 10 (Tgl 22-23 Feb 2017) dalam Implementasi INA CBGs LOKAKARYA 3 : Keperawatan 2 hari Rp. 3.000.000,- Kontribusi Nursing Pathway dalam (Tgl 22-23 Feb 2017) Clinical Pathway Sebagai Upaya Meningkatkan Safety dan Asuhan Berpusat pada Pasien Lokakarya 4 : Verifikator Rumah Sakit 2 hari Rp. 3.000.000,- (Tgl 22-23 Feb 2017) BIAYA SUDAH TERMASUK : 1. Hard Copy Materi 4. Seminar Kit 2. CD Materi 5. Sertifikat ber SKP IDI, PPNI & IAI 3. Makan dan Snack selama kegiatan KETENTUAN PESERTA PESERTA SEMINAR Seminar PERSI diadakan dari hari Rabu Jumat, 22-24 Februari 2017. Peserta hanya dapat mengikuti acara seminar saja. Peserta akan mendapatkan materi acara seminar dan kit seminar serta makan siang dan snack selama 3 hari. PESERTA LOKAKARYA Lokakarya terlaksana jika peserta Lokakarya terpenuhi. Peserta Lokakarya terlebih dahulu mengikuti acara Pembukaan Seminar pada tanggal 22 Februari 2017. Peserta akan mendapatkan materi acara Lokakarya yang dipilih, kit lokakarya dan konsumsi selama kegiatan. Peserta Lokakarya hanya dapat mengikuti Lokakarya sesuai dengan topik yang dipilih dan tidak dibenarkan pindah pilihan saat daftar ulang. Pendaftaran ditutup sampai dengan peserta pembayar ke-40, untuk itu pastikan pembayaran secepatnya jangan tunggu pembayaran di tempat (on site). PESERTA LOKAKARYA DAN SEMINAR Peserta Lokakarya yang juga mengikuti Seminar adalah peserta lokakarya mengikuti seminar pada tanggal 22 Februari 2017 pukul 09.00 s/d pukul 12.00 Wib dan menjadi peserta seminar pada tanggal 24 Februari 2017 pukul 09.00-12.00 Wib dan mendapatkan seluruh materi seminar dan sertifikat. Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 7

Peserta Lokakarya yang juga ingin menjadi peserta Seminar dikenakan biaya tambahan sebesar Rp.1.000.000,- dari biaya lokakarya yang diikuti. TEMPAT PENDAFTARAN Pendaftaran Seminar dan Lokakarya dengan mengisi formulir pendaftaran dan mengembalikan ke Sekretariat Panitia dengan menyertakan bukti transfer atau melalui email : persisumut@yahoo.com atau melalui SMS ke Nomor Sdri. Suci Rahayu, S.Kom-081362011605 CARA PEMBAYARAN Biaya Seminar dan Lokakarya dapat dibayarkan melalui : 1. Transfer ke (Bukti transfer wajib di email : persisumut@yahoo.com) No.Rek : 104.02.04.004615-5 A.n : PERSI DAERAH SUMATERA UTARA Bank SUMUT Capem RSU. Dr. PIRNGADI MEDAN 2. Tunai di Sekretariat Panitia Jl.Sena No.54 Medan Contact Person : Sdri.Suci Rahayu, S.Kom 081362011605 CATATAN Karena terbatasnya tempat di ruang lokakarya, panitia berhak membatasi jumlah peserta; dan tidak menjamin ketersediaan perlengkapan seminar dan atau lokakarya bagi pendaftar yang terlambat atau bagi pembayaran tunai pada saat acara (onsite). PEMBATALAN PEMBAYARAN 1. Peserta yang sudah membayar bilamana berhalangan hadir dapat digantikan dengan orang lain dengan pemberitahuan tertulis kepada sekretariat panitia, paling lambat 15 Februari 2017 2. Pembatalan secara tertulis yang diterima : a. Sebelum tanggal 01 Februari 2017 dikenakan potongan sebesar 50 % b. Setelah tanggal 15 Februari 2017 tidak dapat dikembalikan. AKOMODASI PENGINAPAN Kepada yang memerlukan akomodasi penginapan hotel, Panitia merekomendasikan Santika Dyandra Hotel & Convention Medan dengan rincian : Hotel Santika a. 1 kamar ( Superior) : Harga Rp.670.000,- / malam b. 1 kamar ( Deluxe) : Harga Rp.790.000,- / malam c. 1 Kamar ( Premiere ) : Harga Rp. 1.000.000,-/ malam NB : Extra Bed Rp. 270.000,-/ Malam *Penambahan Fasilitas Extra Bed berlaku mulai dari Type Kamar Deluxe 8 Seminar Perumahsakitan & Medan Hospital Expo VII 2017

Mengingat jumlah kamar yang terbatas, jika membutuhkan penginapan dapat secepatnya menghubungi panitia seminar. Contact Person : Sdri.Suci Rahayu S.Kom- 081362011605 CARA PEMBAYARAN PENGINAPAN 1. Transfer Bank : BNI Account No. : 70 300 200 22 Atas Nama : Suci Rahayu Note : Bukti transfer wajib di email : persisumut@yahoo.com 2. Tunai di Sekretariat : Kantor Sekretariat PERSI Jl.Sena No.54 Medan NB : Konfirmasi reservasi dan pembayaran Sdri Suci Rahayu, S.Kom.081362011605 LOGO PADA BACKDROP Rumah Sakit yang berminat memasang logo Rumah Sakit di ruang pleno acara Seminar Perumahsakitan tanggal 22 24 Februari 2017 disediakan dalam bentuk backdrop dengan ukuran 9 x 3 M dengan rincian : - Ukuran space 42 x 42 cm, dengan biaya sebesar Rp. 2.500.000,- / logo. *Jumlah space space 10 logo - Ukuran space 80 x 80 cm (Sponsor Utama), dengan biaya sebesar Rp. 6.000.000,- / logo. *Jumlah space 2 logo Yang berminat mohon langsung menghubungi Sekretariat. Wandan Pulungan. 08126040332 atau Sdri. Uchi 081362011605. LAYOUT BACKDROP : UKURAN 9 m X 3 m Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 9

Jam SUSUNAN ACARA SEMINAR PERUMAHSAKITAN PERSI Santika Premiere Dyandra Hotel, 22-24 Februari 2017 TEMA : MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT DI ERA MEA DAN JKN 07.30-09.00 Registrasi Peserta dan Daftar Ulang 09.00-11.00 Pembukaan - Safety Briefing - Do a - Lagu Indonesia Raya - MARS PERSI RSUP.H.Adam Malik - Laporan Ketua Panitia - Sambutan Ketua PERSI Daerah Sumatera Utara - Sambutan Ketua Umum PERSI Pusat - Sambutan Gubernur Sumatera Utara sekaligus membuka acara Seminar Perumahsakitan PERSI 11.00-11.30 Coffee Break 11.30-12.30 Keynote Speaker : KEBIJAKAN TERKINI KEMENKES RI DALAM MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RS DI ERA MEA DAN JKN Dirjen YanKes Kemenkes Moderator : dr. Azwan Hakmi Lubis, SpA, M.Kes 12.30-13.30 ISHOMA 13.30-14.45 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Moderator : dr. Azwan Hakmi Lubis, SpA, M.Kes 14.45-15.00 Diskusi Hari I : Rabu, 22 Februari 2017 Kegiatan 1. Perjalanan BPJS Kesehatan Menuju Universal Health Coverage 2019 Dirut BPJS Pusat 2. Peluang dan Tantangan Rumah Sakit Menuju Universal Health Coverage 2019 Ketua PERSI Pusat 3. Peluang dan Tantangan Dokter dalam Menuju Universal Health Coverage 2019 Ketua IDI Pusat 10 Seminar Perumahsakitan & Medan Hospital Expo VII 2017

15.00-16.15 Pelaksanaan Coordination Of Benefit (COB) di Rumah Sakit Moderator : dr. Syaiful M. Sitompul 16.15-16.30 Diskusi 1. Mekanisme Koordinasi Manfaat COB BPJS Kesehatan (Direktur Kepesertaan & Pemasaran BPJS Kesehatan) 2. Kesiapan Asuransi Komersial dalam Menjalankan COB (Direktur Utama PT. Asuransi Mandiri InHealth) 3. Kesiapan Rumah Sakit dalam Mendukung Penyelenggaraan COB (Direktur Regional RS.Hermina) 16.30 Selesai hari I Jam 08.00-09.15 Kendali Mutu dan Kendali Biaya Rumah Sakit Moderator : dr. Welly Refnealdi, M.Kes 09.15-09.30 DISKUSI 1. Kendali Mutu dan Kendali Biaya di Era JKN Dr.dr. Fathemah Djan Rachmat, SpB, BTV(K) 2. Peran Sistem Informasi Rumah Sakit dalam Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam Mewujudkan Tata Kelola Rumah Sakit yang Baik (Good Hospital Governance) PT.Buana Varia Komputama 3. Good Clinical Governance Sebagai Upaya Memelihara Mutu Akreditasi Rumah Sakit dr. Djoti Atmodjo SpA, MARS 09.30-10.30 COFFEE BREAK 10.30-11.45 FARMASI RUMAH SAKIT Moderator: dra. Isma Pane, Apt, MSi 1. Manajemen Risiko Pengelolaan Farmasi RS dra.yulia Trisna, Apt, M.pharm 2. Monev (Monitoring dan Evaluasi) E-Katalog dan Fornas 2016; Permasalahan dan Solusinya Dirjen YanFar Kementerian Kesehatan 3. Pengalaman Pengelolaan Perbekalan Farmasi bagi Peserta BPJS Kesehatan Dirut RS. Jantung Harapan Kita 11.45-12.00 DISKUSI 12.00-13.30 ISHOMA Hari II : Kamis,23 Februari 2017 Kegiatan Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 11

13.30-14.45 KEPERAWATAN RS Moderator : Evi Karota Bukit, SKp,MN 14.45-15.00 DISKUSI 1. Tantangan dan Upaya Pelayanan Keperawatan di RS Pada Era MEA Harif Fadilah, SKp, SH - Ketua DPP PPNI Pusat 2. Peran, Tanggung Jawab dan Kewenangan Perawat Sebagai Profesional Pemberi Asuhan di Rumah Sakit Dr. Rr. Tutik Sri Hariyati, SKp., MARS 3. Pengalaman Case Manajer dalam Continum Of Care di Rumah Sakit RSUP. H. Adam Malik 15.00-16.15 PENGELOLAAN LIMBAH RUMAH SAKIT MENGACU PADA PERMEN LHK NO.56 TAHUN 2015 Moderator : Dr. Marasi Sibarani, MSc 1. Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Perspektif Kementerian Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup RI 2. Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Perspektif Hukum Kepala BLH Provinsi Sumatera Utara 3. Teknologi Ramah Lingkungan untuk Pengolahan Limbah B3 Medis Padat PT. Usada Selaras Gemilang Healthcare (USGH) 16.15-16.30 Diskusi/ Selesai Hari ke II Jam 08.30-10.00 PROMOSI DAN CUSTOMER SERVICES DI RUMAH SAKIT Moderator : dr. Hendi Suhendro, MSc 10.00-10.30 Diskusi Hari III : Jumat, 24 Februari 2017 Kegiatan 1. Strategi Promosi Kesehatan di Rumah Sakit Prof. dr. Hasbullah Tabrani, MPH, Dr. PH 2. Membangun Budaya Melayani Pelanggan Bank Mandiri ( Direktur Marketing Bank Mandiri ) 3. Penanganan Komplain Pelanggan di Rumah Sakit Anjari Umarijanto, SH, S.Kom, MARS 10.30 - selesai PENUTUPAN / MAKAN SIANG 12 Seminar Perumahsakitan & Medan Hospital Expo VII 2017

SUSUNAN ACARA LOKAKARYA RABU-KAMIS, 22-23 FEBRUARI 2017 1. Lokakarya K3 Rumah Sakit SUKSES MANAJEMEN K3RS MENUJU SUKSES AKREDITASI RS VERSI 2012 07.30-09.00 Registrasi Peserta dan Daftar Ulang 09.00-11.00 Pembukaan - Safety Briefing - Do a - Lagu Indonesia Raya - MARS PERSI RSUP.H.Adam Malik - Laporan Ketua Panitia - Sambutan Ketua PERSI Daerah Sumatera Utara - Sambutan Ketua Umum PERSI Pusat - Sambutan Gubernur Sumatera Utara sekaligus membuka acara Seminar Perumahsakitan PERSI 11.00-11.30 Coffee Break HARI I : Rabu, 22 Februari 2017 Waktu Sesi Narasumber 11.30-12.30 Keynote Speaker : KEBIJAKAN TERKINI KEMENKES RI DALAM MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RS DI ERA MEA DAN JKN Dirjen YanKes Kemenkes Moderator : dr. Azwan Hakmi Lubis, SpA, M.Kes 12.30-13.30 ISHOMA 13.30-13.45 Pengantar Workshop Penanggung jawab Workshop 13.45-14.45 Identifikasi Potensial Hazards di Direktur Fasilitas Rumah Sakit Pelayanan Kesehatan 14.45-15.45 Identifikasi Potensial Hazards di Direktur Fasilitas Rumah Sakit Pelayanan Kesehatan 15.45-16.45 Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Direktur Fasilitas Rumah Sakit Pelayanan Kesehatan 16.45-17.00 Rangkuman Hari I PJ Lokakarya : dr. R. Heru Ariyadi, MPH Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 13

2. Lokakarya INA CBGs 07.30-09.00 Registrasi Peserta dan Daftar Ulang 09.00-11.00 Pembukaan - Safety Briefing - Do a - Lagu Indonesia Raya - MARS PERSI RSUP.H.Adam Malik - Laporan Ketua Panitia - Sambutan Ketua PERSI Daerah Sumatera Utara - Sambutan Ketua Umum PERSI Pusat - Sambutan Gubernur Sumatera Utara sekaligus membuka acara Seminar Perumahsakitan PERSI 11.00-11.30 Coffee Break 11.30-12.30 Keynote Speaker : KEBIJAKAN TERKINI KEMENKES RI DALAM MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RS DI ERA MEA DAN JKN Dirjen YanKes Kemenkes Moderator : dr. Azwan Hakmi Lubis, SpA, M.Kes 12.30-13.30 ISHOMA HARI II : KAMIS, 23 Februari 2017 Waktu Sesi Narasumber 08.00-09.00 K3RS, Kualifikasi dan Pendidikan Staf dr. R. Heru Ariyadi, MPH 09.00-10.00 K3RS, Kualifikasi dan Pendidikan Staf dr. R. Heru Ariyadi, MPH 10.00-10.30 REHAT 10.30-11.30 K3RS dan Manajemen Fasilitas dan dr. Luwiharsih, MSc Keselamatan 11.30-12.30 K3RS dan Manajemen Fasilitas dan dr. Luwiharsih, MSc Keselamatan 12.30-13.30 ISHOMA 13.30-14.30 K3RS dan Pencegahan & Pengendalian dr. Luwiharsih, MSc Infeksi 14.30-15.30 K3RS dan Pencegahan & Pengendalian dr. Luwiharsih, MSc Infeksi 15.30-16.00 Wrap up dan penutupan PJ Lokakarya: dr. Heru Ariyadi, MPH Kaidah Coding Penyakit Sesuai ICD 10 dalam Implementasi INA CBGs hari i : Rabu, 22 Februari 2017 Waktu Sesi Narasumber Note : Peserta Lokakarya INA CBGs wajib membawa buku ICD 10 atau laptop yg terinstal software ICD 10 14 Seminar Perumahsakitan & Medan Hospital Expo VII 2017

13.30-14.15 Update Coding, INA-CBGs 14.15-15.45 Permasalahan Coding dalam Implementasi INA CBGs 15.45-17.15 Ketepatan, Kelengkapan Diagnosa dan NCC (National Casemix Tindakan terkait Aplikasi INA-CBGs Center) 17.15-18.00 Fraud Dalam Coding INA-CBGs 3. Lokakarya Keperawatan Kontribusi Nursing Pathway dalam Clinical Pathway Sebagai Upaya Meningkatkan Safety dan Asuhan Berpusat pada Pasien 07.30-09.00 Registrasi Peserta dan Daftar Ulang 09.00-11.00 Pembukaan - Safety Briefing - Do a - Lagu Indonesia Raya - MARS PERSI RSUP.H.Adam Malik - Laporan Ketua Panitia - Sambutan Ketua PERSI Daerah Sumatera Utara - Sambutan Ketua Umum PERSI Pusat - Sambutan Gubernur Sumatera Utara sekaligus membuka acara Seminar Perumahsakitan PERSI 11.00-11.30 Coffee Break hari ii : Kamis, 23 Februari 2017 08.00-08.45 Kaidah Coding ICD 10 08.45-09.30 Kekhususan Bab ICD 10 09.30-10.15 Lanjutan Kekhususan Bab ICD 10 10.15-11.00 Lanjutan Kekhususan Bab ICD 10 11.00-12.30 Lanjutan Kekhususan Bab ICD 10 PORMIKI (Perhimpunan 12.30-13.30 ISHOMA Profesional Perekam 13.30-14.15 Lanjutan Kekhususan Bab ICD 10 Medis & Informasi 14.15-15.00 Lanjutan Kekhususan Bab ICD 10 Kesehatan Indonesia) 15.00-15.45 Lanjutan Kekhususan Bab ICD 10 15.45-16.30 Lanjutan Kekhususan Bab ICD 10 16.30-17.15 Lanjutan Kekhususan Bab ICD 10 17.15-18.00 Lanjutan Kekhususan Bab ICD 10 hari i : Rabu, 22 Februari 2017 Waktu Sesi Narasumber Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 15

11.30-12.30 Keynote Speaker : KEBIJAKAN TERKINI KEMENKES RI DALAM MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RS DI ERA MEA DAN JKN Dirjen YanKes Kemenkes Moderator : dr. Azwan Hakmi Lubis, SpA, M.Kes 12.30-13.30 ISHOMA 13.30-13.45 Pengantar Workshop Moderator: PJ Harian 13.45-14.30 Interkolaborasi Profesional dalam dr. Kuntjoro AP.,M.Kes Pelayanan Kesehatan 14.30-15.15 Accountabilitas Profesi Perawat sebagai Harif Fadilah, SKp.,SH bagian dari Layanan Kesehatan 15.15-15.30 DISKUSI 15.30-16.15 Pengembangan Integrated Clinical dr. Joni Darmajaya, SpB, Pathway dan Implementasinya dalam MARS Pelayanan Kesehatan 16.15-17.00 Peluang dan Tantangan Perawat dalam Dewi Irawaty, MA, PhD kontribusi Penyusunan Pathway dan Pengakuan Kontribusi Pelayanan perawat dalam Era BPJS 17.00-17.45 Kontribusi dan Penghitungan Pembiayaan BPJS Keperawatan dalam efisiensi dan efektifitas pelayanan Kesehatan dalam era JKN 17.45 Selesai hari ii : kamis, 23 Februari 2017 08.00-08.05 Pembukaan & Snack Pagi 08.05-09.30 Asuhan Pasien terintegrasi dalam Evi Karota Bukit, SKp, MN layanan kesehatan Moderator: PJ Harian 09.30-11.00 Konsep dan Implementasi Nursing dr. Rr. Tutik Sri Hariyati, Pathway sebagai bagian dari Clinical SKp., MARS Pathway di RS 11.00-12.00 Penyusunan Panduan Asuhan dr. Rr. Tutik Sri Hariyati, Keperawatan/ PAK dan Integrasi dalam SKp., MARS Clinical Care Pathway 12.00-13.00 ISHOMA 13.00-14.30 Ws Penyusunan PAK, Memasukan Evi Karota Bukit, SKp, MN Nursing Pathway dalam Clinical Care Pathway 14.30-15.30 Presentasi dan diskusi 15.30-16.00 Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut Evi Karota Bukit, SKp, MN 16 Seminar Perumahsakitan & Medan Hospital Expo VII 2017

4. Lokakarya Verifikator Rumah Sakit PENDAHULUAN Kelancaran arus kas atas pendapatan dari INA CBGs sangat dipengaruhi oleh kinerja antar bidang di rumah sakit, yang terdiri dari fungsi Koder/verifikator, keuangan dan technology informasi. Peran lain soliditas dan kompetensi tim kerja tersebut adalah melindungi manajemen dan paramedis di rumah sakit dari resiko fraud. Menyongsong pelaksanaan VEDIKA dan dinamika tarif INA CBGs, maka perlu mempersiapkan SDM RS untuk mampu melaksanakan sebagai verifikator. TUJUAN : a. Memahami SK Menkes. sesara teknis b. Peserta dalam tim berkemampuan mengatasi koding c. Memiliki kompetensi teknis VEDIKA d. Menghindari resiko dispute dan e. Bridging system informasi dengan BPJS Kesehatan Materi : 1. Peran dan Kompetensi Verifikator. 2. Pelaksanaan Teknologi Informasi Dalam INA CBGs. 3. Akutansi INA CBGs 4. Praktek dan Diskusi. PESERTA : Sasaran peserta, yaitu : a. Koder/verifikator b. Bagian Keuangan/Akutansi c. Teknoligi informasi d. Perawat (yang bertugas mendampingi dokter spesialis) Note : Peserta Lokakarya mengikuti Pembukaan Seminar Perumahsakitan, Lokakarya & Medan Hospital Expo VII pada Tanggal 22 Februari 2017 Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 17

FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR/ LOKAKARYA SEMINAR PERUMAHSAKITAN PERSI, 22-24 Februari 2017 Kepada Yth : Panitia Seminar Perumahsakitan PERSI Email : persisumut@yahoo.com BIODATA PESERTA No Nama Peserta Jabatan No.Hp 1. 2. 3. 4. Identitas RS/Instansi Nama RS/Instansi :... Alamat :......... Telp. :... Fax. :... Email :... Mengikuti acara (pilih salah satu) Seminar Lokakarya 1 : K3 Rumah Sakit Sukses Manajemen K3RS Menuju Sukses Akreditasi RS Versi 2012 Lokakarya 2 : INA CBGs Kaidah Coding Penyakit Sesuai ICD 10 dalam Implementasi INA CBGs Lokakarya 3 : Keperawatan Kontribusi Nursing Pathway dalam Clinical Pathway Sebagai Upaya Meningkatkan Safety dan Asuhan Berpusat pada Pasien Lokakarya 4 : Verifikator Rumah Sakit CARA PEMBAYARAN SEMINAR & LOKAKARYA : Transfer Bank : Bank SUMUT Capem RSU PIRNGADI MEDAN Account No. : 104.02.04.004615-5 Atas Nama : PERSI DAERAH SUMATERA UTARA Tunai di Sekretariat: Kantor sekretariat PERSI Daerah Sumatera Utara Jl.Sena No.54 Medan, Kelurahan Perintis Kecamatan Medan Timur 20234 dengan Sdri.Uchi 081362011605 / Wandan Pulungan 08126040332 Catatan : Formulir WAJIB di email bersama bukti transfer email : persisumut@yahoo.com dan DIBAWA pada saat daftar ulang Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 33

AKOMODASI PENGINAPAN Kepada peserta yang memerlukan akomodasi penginapan hotel, Panitia merekomendasikan Santika Dyandra Hotel & Convention Medan dengan rincian : Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention Medan a. 1 kamar (Superior) : Harga Rp. 670.000,- per malam b. 1 kamar (Deluxe) : Harga Rp. 790.000,- per malam c. 1 kamar (Premiere) : Harga Rp. 1.000.000,- per malam NB : Extra Bed Rp. 270.000,-/ Malam *Penambahan Fasilitas Extra Bed berlaku mulai dari Type Kamar Deluxe Mengingat jumlah kamar yang terbatas, jika membutuhkan penginapan dapat secepatnya menghubungi panitia seminar. Contact Person : Sdri. Uchi (081362011605) CARA PEMBAYARAN PENGINAPAN 1. Transfer Bank BNI No. Rekening : 70 300 200 22 Atas Nama : Suci Rahayu Note :Bukti transfer wajib di email : persisumut@yahoo.com 2. Tunai di Sekretariat FORMULIR PENGINAPAN Kepada Yth. Panitia Seminar Perumahsakitan, Lokakarya VII PERSI Daerah Sumatera Utara No Nama Peserta No. HP Keterangan 1. 2. Instansi/ RumahSakit :... Check in tgl. :... Check out tgl. :... Hotel Santika Premiere Dyandra Medan (Ceklis salah satu) p Superior p Deluxe p Premiere p Extra Bed Type Kamar p Single Bed p Twin Bed Kapasitas Kamar NB : Extra Bed Rp. 270.000,-/ Malam *Penambahan Fasilitas Extra Bed berlaku mulai dari Type Kamar Deluxe Catatan : - Mengingat jumlah kamar terbatas, formulir yang sudah diisi serta bukti transfer WAJIB di email : persisumut@yahoo.com 34 Seminar Perumahsakitan & Medan Hospital Expo VII 2017

MEDAN HOSPITAL EXPO VII Hari / Tanggal : Rabu - Jumat / 22-24 Februari 2017 Tempat : Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention Jl. Kapt. Maulana Lubis No. 7 Medan Exhibitors : 58 Stand GROUP OF EXHIBITS Ambulance - Emergency Vehicles Manufactures Analysis Control & Diagnostic Equipment Accident & Emergency Equipment Aesthetic Instrument & Supplies Clinical Laboratory Dental Equipment & Supplies Diagnostic Instrument Disinfection & Disposal Systems Electron - Medical - Laboratory Equipment Equipment for Monitoring & Intensive Care First Aid - Health & Safety Institute Hospital Services - Healthcare Institutions Hospital Engineering Hospital Sterilization Hospital Washing Machines Hospital Food Service Equipment Hospital Environment Services Hospital material Supplies Hospital Green Building Products Hospital Management Products Hospital Furniture, Interior, & Facilities Hospital Security Systems Healthcare Services Healthcare Information Technology (IT) Healthcare Banking Health Insurance + Health & Wellness Consultant Kitchen Management & Supplies Medical Clothing & Supplies Medical Equipment & Devices Medical Gas Medicines, Manufactures, and Supplies Medical Communication & Information Technology Ophthalmic Instrument & Supplies Patient Safety Patient Technology & Entertainment Patient Transportation Devices Preventive Medicine Equipment Pharmaceutical Prosthesis Products Pharmaceutical Production Equipment & Technology Pharmaceutical Packing Equipment Rehabilitation Equipment Orthopedic Supplies Rehabilitation & Help for The Disabled Storage Solutions Telecommunication & Data Transmission Waste Treatment and Disposal And other companies which related with hospitalization Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 35

PENDAFTARAN : Pendaftaran peserta pameran harus dilakukan secara tertulis dengan memakai Formulir yang telah disediakan oleh panitia Lokasi stand ditentukan berdasarkan pendaftaran pertama first come first served Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) calon peserta pameran yang berminat pada lokasi stand yang sama, dan mendaftar pada tanggal dan hari yang sama, maka keputusan terbaik akan diambil bersama - sama dengan panitia Apabila tidak tercapai suatu kesepakatan maka akan diadakan undian untuk menentukan pemenangnya UKURAN STAND STANDARD STAND SPACE ONLY 3m x 2m Rp. 11.000.000,- Rp. 10.571.000,- 3m x 3m Rp. 16.500.000,- Rp. 15.856.500,- 3m x 4m Rp. 22.000.000,- Rp. 21.142.000,- STANDARD STAND Ukuran Stand Standard (3 x 3 M) Lettering company name tanpa logo 2 (dua) Lampu TL 40 Watt & Listrik 2 Amp 1 (satu) Meja Uk. 100x50x75 & 2 (dua) Kursi lipat Tempat sampah Harga sudah termasuk PPN 10% 5 (lima) name tag peserta Pameran Publikasi di Website PD-PERSI selama 3 bulan SPACE ONLY Lahan TANPA partisi seluas ukuran stand Daya listrik 2 Amp Harga sudah termasuk PPN10% 5 (lima) name tag peserta pameran Publikasi di website PD-PERSI selama 3 bulan Tata Cara Pembayaran : Pembayaran Stand Melalui Virtual Account BCA yang akan kami cantumkan pada surat konfirmasi / Invoice. Pembatalan dan Pengembalian : Pembatalan harus dilakukan secara tertulis, apabila pembatalan dilakukan sebelum 23 Januari 2017, maka akan dipotong 50% dari pembayaran yang sudah diterima. Apabila pembatalan dilakukan mulai tanggal 23 Januari 2017 maka pembayaran yang sudah diterima tidak akan dikembalikan Pajak yang sudah dibayarkan tidak bisa dikembalikan. 36 Seminar Perumahsakitan & Medan Hospital Expo VII 2017

Pemasangan: Display pameran tanggal 21 Februari 2017, jam 14.00 22.00 WIB Pameran diresmikan tanggal 22 Februari 2017, jam 09.00 WIB Penanggung jawab stand pameran mengisi formulir perlengkapan dan perlu disampaikan kepada Security & setiap hari dilakukan checking. Pameran dibuka setiap hari jam 08.00-17.00 WIB Untuk keterangan lebih lanjut dapat menghubungi : Sekretariat Pameran : PT. OKTA SEJAHTERA INSANI Tel. 021 58907366-68 Fax. 021 58906819-20 Email: hospital.expo@gmail.com Website: www.hospital-expo.com, www.okta.co.id Facebook: http://facebook.com/hospex, Twitter: @Hospital_Expo Official Exhibiton Contractor : Official Freight Forwarding : PT. SAMUDRA DYAN PRAGA PT. ROGERS KINERJA GEMILANG (Branch Medan) Tel : 021 4205430, 021 4254886 Tel : +62 61 4521227 Fax : 021 4205453 Fax : +62 61 4521227 PIC : Ms. Yunni PIC : Mr. Harapan M. Nainggolan Email : rogerskg@indosat.net.id Email : ivan@samudra.co.id Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 37

IKLAN KATALOG MEDAN HOSPITAL EXPO Ukuran Buku Model Jenis Kertas Oplag : 16 x 21 cm : Informasi : Art Paper 150 gram : 2000 exemplar DISTRIBUSI : 1. Perusahaan Peserta Medan Hospital Expo 2. Peserta Seminar PERSI 3. Para Undangan Pembukaan Seminar Perumahsakitan PERSI dan Medan Hospital Expo 4. Peminat Umum DAFTAR HARGA IKLAN Posisi Type Harga + PPN 10% (Rp) Cover Depan Dalam Berwarna Rp. 4.400.000,- Cover Belakang Dalam Berwarna Rp. 5.500.000,- Cover Belakang Luar Berwarna Rp. 6.600.000,- 1 Halaman Dalam Berwarna Rp. 3.300.000,- Hitam Putih Rp. 2.200.000,- ATURAN PEMESANAN : Pemesanan dilakukan dengan mengisi form dan dikembalikan melalui fax 021 58906819-20 Materi iklan dalam bentuk CDR, PSD atau JPEG & TIFF dengan resolusi 300 dpi sudah kami terima paling lambat satu bulan sebelum acara berlangsung. PEMBAYARAN Pembayaran Iklan Melalui Virtual Account BCA yang akan kami cantumkan pada Invoice. HUBUNGI : PT. OKTA SEJAHTERA INSANI Bapak Abubakar Achmad Tel. 021 58907366-68 Fax. 021 58906819-20 Email: iklan.hospex@gmail.com 38 Seminar Perumahsakitan & Medan Hospital Expo VII 2017

Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 39

APPLICATION FORM 7 th Medan Hospital Expo, 22-24 Februari 2017 Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, Medan To : Organizer Fax : 62.21 58906819 20 Email : hospital.expo@gmail.com I. Name of Exhibitor : Address : Country : Tel : Fax : Website : Email : The space will be needed : SQM 2, Block/No. Stand: Contact Person : Position: Name of Director : II. Company name (on NPWP) : N.P.W.P. (For Indonesian Companies): Address : III. EXHIBIT SPACE COST; Two Type of booth setting, choose one! UKURAN STAND STANDARD STAND SPACE ONLY 3m x 2m p Rp. 11.000.000,- p Rp. 10.571.000,- 3m x 3m p Rp. 16.500.000,- p Rp. 15.856.500,- 3m x 4m p Rp. 22.000.000,- p Rp. 21.142.000,- Name of Exhibitor : Name & Title of Personnel : Authorized to Sign : Date : AFTER RECEIVE THIS APPLICATION FORM, ORGANIZER WILL PUBLISH CONTRACT TO BE SIGNED & DIRECTORY LISTING FORM TO BE FILLED 40 Seminar Perumahsakitan & Medan Hospital Expo VII 2017

FORMULIR PEMESANAN IKLAN Advertisement Form 7 th Medan Hospital Expo, 22-24 Februari 2017 Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, Medan To : Organizer Fax : 62.21 58906819 20 Email : hospital.expo@gmail.com Nama : Name Jabatan : Position Perusahaan : Company Alamat : Address Phone : Fax.: No. N.P.W.P : Alamat N.P.W.P. : Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia memasang iklan dalam: With here acknowledges that we are applying for the advertise in the : MEDAN HOSPITAL EXPO VII 2017 GUIDE BOOK Ukuran iklan : Adv. Size Jumlah biaya : Total Amount Halaman/hitam putih/berwarna Page/black & white/colour Abubakar Achmad ( ) Medan Hospital Expo Signature/stamp of company Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 41

LOGO PADA REGISTRATION COUNTER Space logo yang tersedia : POSISI SIZE Harga + PPN 10% Logo Depan 80 x 80 cm Rp. 3.000.000,- Logo Belakang 50 x 60 cm Rp. 2.000.000,- ATURAN PEMESANAN : Mengisi form dan dikembalikan melalui fax 021 58906819-20 Materi dalam bentuk JPG, TIFF, BMP 300 dpi Materi sudah kami terima paling lambat 31 Januari 2017 PEMBAYARAN Pembayaran Logo Melalui Virtual Account BCA yang akan kami cantumkan pada Invoice. HUBUNGI : PT. OKTA SEJAHTERA INSANI (Bapak Abubakar Achmad) Tel. 021 58907366-68 Fax. 021 58906819-20 Email: iklan.hospex@gmail.com 42 Seminar Perumahsakitan & Medan Hospital Expo VII 2017

FORMULIR PEMESANAN LOGO PADA REGISTRATION COUNTER 7 th Medan Hospital Expo, 22-24 Februari 2017 Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, Medan Fax: +62.21 58906819-20 Email: hospital.expo@gmail.com Nama :... Jabatan :... Perusahaan :... Alamat :......... Phone / Fax. :... N.P.W.P :... Alamat NPWP :......... Logo Depan ukuran 80 x 80 cm Logo Belakang ukuran 50 x 60 cm (...) Tanda tangan & Stempel Perusahaan Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention, 22-24 Februari 2017 43