D O K U M E N S E L E K S I

D O K U M E N S E L E K S I NOMOR : W10-A5/Pan/01/III/2014 TANGGAL : 17 Maret 2014 UNTUK SELEKSI LEMBAGA PEMBERI LAYANAN BANTUAN HUKUM PADA POS BANTUAN HUKUM PENGADILAN AGAMA CIAMIS TAHUN ANGGARAN 2014 OLEH : PANITIA SELEKSI POSBAKUM PENGADILAN AGAMA CIAMIS TAHUN 2014

PENGADILAN AGAMA CIAMIS KELAS I A. Jalan RAA Sastrawinata No. 2 Ciamis Tlp/Fax. (0265) 2752498 Email : pa.ciamis_ptabdg @ yahoo.co.id Website: http://www.pa-ciamis.go.id CIAMIS - 46213 PENGUMUMAN Nomor : W10-A5/Pan/02/III/2014 Dalam rangka melaksanakan program Peningkatan Manajemen Peradilan Agama khususnya pada penyelenggaraan kegiatan Pos Bantuan Hukum dan realisasi anggaran DIPA Pengadilan Agama Ciamis Tahun Anggaran 2014, dengan ini kami mengadakan SELEKSI Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis Tahun Anggaran 2014 dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan Lingkup pekerjaan Lokasi pekerjaan Nilai total HPS 2. Pesyaratan a. Berbentuk badan hukum : Layanan Bantuan Hukum : Pemberian Jasa Layanan Bantuan Hukum : Pengadilan Agama Ciamis Jl. RAA. Sastrawinata No. 2 Ciamis b. Terdaftar di Kementrian Hukum dan HAM : Rp 115.200.000,- (Seratus lima belas juta dua ratus ribu rupiah) c. Memiliki pengalaman dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadilan d. Memiliki kantor perwakilan/cabang di wilayah Kabupaten Ciamis, Kota Banjar dan/atau Kabupaten Pangandaran e. Memiliki Struktur Organisasi f. Memiliki SDM yang berkompeten dibidang Hukum/Syari ah 3. Waktu Pendaftaran No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu 1. Pengumuman Seleksi Senin Selasa 17 18 Maret 2014 2. Pemasukan Dokumen Kualifikasi Rabu, 19 Maret 2014 3. Pembukaan Dokumen, Evaluasi Penawaran, Penetapan Calon Kamis, 20 Maret 2014 Kamis, 20 Maret 2014 09.00 s/d 15.00 WIB 09.00 s/d 15.00 WIB 09.00 s/d 13.00 WIB 13.00 WIB s/d selesai Kepala lembaga pemberi layanan bantuan hukum yang berminat dan membutuhkan keterangan/penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan dokumen. Ciamis, 17 Maret 2014 Paniti Seleksi POSBAKUM

BAB I UMUM A. Dokumen Seleksi ini disusun berdasarkan Peraturan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pedoman Pemberian Layanan Hukum Bagi Masyarakat Tidak Mampu di Pengadilan. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut: - Pos Bantuan Hukum Pengadilan adalah layanan yang dibentuk oleh dan ada pada setiap Pengadilan tingkat pertama untuk memberikan layanan hukum berupa informasi, konsultasi, dan advis hukum, serta pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Kekuasaan Kehakiman, Peradilan Umum, Peradilan Agama, dan Peradilan Tata Usaha Negara. - Petugas Posbakum Pengadilan adalah Pemberi layanan di Posbakum Pengadilan yang merupakan Advokat, Sarjana Hukum, dan Sarjana Syari ah yang berasal dari Lembaga Layanan Posbakum Pengadilan yang bekerjasama dengan Pengadilan dan bertugas sesuai dengan kesepakatan jam layanan Posbakum Pengadilan di dalam perjanjian kerjasama tersebut. - Lembaga Pemberi Layanan Posbakum Pengadilan adalah lembaga masyarakat sipil penyedia advokasi hukum dan/atau unit kerja advokasi hukum pada organisasi profesi advokat dan/atau lembaga konsultasi dan bantuan hukum di perguruan tinggi. - Penerima Layanan di Posbakum Pengadilan adalah setiap orang atau sekelompok orang yang tidak mampu secara ekonomi dan/atau tidak memiliki akses pada informasi dan konsultasi hukum yang memerlukan layanan berupa pemberian informasi, konsultasi, advis hukum, atau bantuan pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan - HPS adalah Harga Perkiraan Sendiri; - Panitia Seleksi adalah Panitia yang berfungsi untuk melaksanakan seleksi Lembaga Pemberi Layanan Posbakum Pengadilan - PPK adalah Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan seleksi Lembaga Pemberi Layanan Posbakum Pengadilan; - LDS adalah Lembar Data Seleksi C. Seleksi sederhana ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDS.

BAB II INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. UMUM 1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Panitia Seleksi meminta peserta untuk menyampaikan dokumen kualifikasi atas pekerjaan yang tercantum dalam LDS. 1.2 Nama paket dan lingkup pekerjaan ditentukan dalam LDS. 1.3 Lembaga yang ditunjuk berkewajiban untuk melaksanakan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan dalam LDS, 2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDS. 3. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan Peserta dan pihak yang terkait dengan seleksi ini berkewajiban untuk mematuhi etika dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi Panitia Seleksi dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Seleksi, dan/atau peraturan perundang-undangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Seleksi ini. 4. Larangan Pertentangan Kepentingan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung. 4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 antara lain meliputi : a. Pengurus lembaga pemberi layanan posbakum dalam suatu K/L/D/I yang mengikuti seleksi, merangkap sebagai Pegawai K/L/D/I atau PPK. b. PPK dan/atau Pegawai K/L/D/I, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan lembaga pemberi layanan posbakum. B. DOKUMEN SELEKSI 5. Isi Dokumen Seleksi Dokumen Seleksi meliputi : a. Pengumuman Seleksi; b. Intruksi Kepada Penyedia (IKP);

c. Lembar Data Seleksi (LDS); d. Penetapan Kriteria; e. Harga Perkiraan Sendiri (HPS); f. Bentuk Dokumen Kualifikasi; g. Surat Pernyataan; h. Formulir Isian Kualifikasi; i. Bentuk MoU; j. Bentuk Surat Perjanjian/Kontrak Kerja k. Bentuk Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK). C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI 6. Dokumen Kualifikasi 6.1 Dokumen Kualifikasi terdiri dari Surat Permohonan, Fotocoyp KTP Direktur LBH, Fotocopy Kartu Tanda Anggota, Akta Pendirian LBH, Surat Keterangan terdaftar di Kementrian Hukum dan HAM, Struktur Organisasi, Surat Pernyataan, Profile Personil, dan Formulir Isian Kualifikasi, sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli. 6.2 Dokumen Kualifikasi : a. Surat Permohonan, yang didalamnya mencantumkan : 1) tanggal; 2) tanda tangan oleh : a) direktur utama/pimpinan LBH; b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan LBH yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar; c) pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan LBH yang namanya tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah pengurus/karyawan LBH yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang sah dari direktur utama/pimpinan LBH berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar; atau d) kepala/pimpinan cabang. 6.3 Surat Pernyataan dan Formulir Isian Kualifikasi harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan 6.2. D. PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI 7. Penyampaian Dokumen Kualifikasi Lembaga menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi kepada Panitia Seleksi sesuai jadwal dalam Pengumuman Seleksi.

E. PEMBUKAAN DOKUMEN, EVALUASI DAN KLARIFIKASI 8. Pembukaan Dokumen Kualifikasi 8.1 Dokumen Kualifikasi dibuka pada waktu dan tempat sesuai jadwal dalam Pengumuman Seleksi. 8.2 Panitia Seleksi memeriksa kelengkapan Dokumen Kualifikasi, yang meliputi : a. Surat permohonan; b. Fotocoyp KTP Direktur LBH; c. Fotocopy Kartu Tanda Anggota; d. Akta Pendirian LBH; e. Surat Keterangan terdaftar di Kementrian Hukum dan HAM; f. Struktur Organisasi; g. Surat Pernyataan; h. Profile Personil; dan i. Formulir Isian Kualifikasi. 9. Evaluasi Kualifikasi 9.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan metoda evaluasi gugur; 9.2 Panitia Seleksi melakukan evaluasi kualifikasing meliputi : a. evaluasi administrasi; b. evaluasi teknis; c. evaluasi harga; dan d. evaluasi kualifikasi 9.3 Evaluasi Administrasi : a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila : 1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut : a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan 6.2; c) jangka waktu berlakunya surat permohonan tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDS; d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDS; e) bertanggal; 2) Panitia Seleksi dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan; b. Apabila ada lembaga yang tidak memenuhi persyaratan administrasi, Panitia Seleksi menyatakan lembaga tersebut gugur, dan melanjutkan tahap evaluasi dengan lembaga yang memenuhi syarat administrasi. c. Apabila tidak ada lembaga yang memenuhi persyaratan administrasi, Panitia Seleksi menyatakan Seleksi gagal, dan melaksanakan seleksi ulang. 9.4 Evaluasi Teknis : a. evaluasi teknis dilakukan terhadap lembaga yang memenuhi persyaratan administrasi; b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan sebagaimana yang tercantum di kriteria lembaga; c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;

d. Panitia Seleksi menilai persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sebagaimana tercantum di kriteria lembaga; e. Apabila ada lembaga yang tidak memenuhi persyaratan teknis, Panitia Seleksi menyatakan lembaga tersebut gugur, dan melanjutkan tahap evaluasi dengan lembaga yang memenuhi syarat teknis. g. Apabila tidak ada lembaga yang memenuhi persyaratan administrasi, Panitia Seleksi menyatakan Seleksi gagal, dan melaksanakan seleksi ulang. 9.5 Evaluasi Kualifikasi : a. Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur; b. Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Surat Pernyataan dan Formulir Isian Kualifikasi, meliputi: 1) memiliki surat izin sesuai LDS; 2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa lembaga yang bersangkutan dan pengurusnya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama lembaga tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; 3) salah satu dan/atau semua pengurus dan lembaganya tidak masuk dalam daftar hitam; 4) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai lembaga pemberi layanan bantuan hukum dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadilan; 6) memiliki SDM yang berkompeten pada bidang pekerjaan yang sesuai. c. Apabila lembaga tidak memenuhi persyaratan kualifikasi, Panitia Seleksi menyatakan gugur dan melakukan evaluasi terhadap lembaga lain yang memenuhi syarat kualifikasi. d. Apabila tidak ada lembaga yang memenuhi persyaratan kualifikasi, Panitia Seleksi menyatakan Seleksi gagal, dan melaksanakan seleksi ulang. 10. Pembuatan Berita Acara Hasil Seleksi (BAHS) 10.1 BAHS merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi seleksi yang dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Seleksi. 10.2 BAHS harus memuat hal-hal sebagai berikut: a. Nama dan alamat lembaga; b. Unsur-unsur yang dievaluasi; d. Hasil evaluasi; e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan seleksi; dan f. tanggal dibuatnya Berita Acara. F. PENANDATANGANAN MoU dan Surat Perjanjian/Kontrak Kerja 11. Penandatanganan MoU 11.1 Panitia Seleksi menyampaikan Berita Acara Hasil Seleksi (BAHS) kepada Ketua Pengadilan sebagai dasar untuk dilakukan MoU. 11.2 Ketua Pengadilan dan Lembaga Pemberi Layanan wajib memeriksa konsep MoU yang meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar MoU.

11.3 Banyaknya rangkap MoU dibuat sesuai kebutuhan, yaitu: a. sekurang-kurangnya 2 (dua) MoU asli, terdiri dari: 1) MoU asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh lembaga pemberi layanan; dan 2) MoU asli kedua untuk lembaga pemberi layanan dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh Ketua Pengadilan; b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila diperlukan. 11.4 Pihak yang berwenang menandatangani MoU atas lembaga pemberi layanan adalah sebagaimana dimaksud pada angka 6.2. 12. Penandatanganan Surat Perjanjian/Kontrak Kerja 12.1 MoU yang sudah ditandatangani oleh Ketua Pengadilan dan Lembaga Pemberi Layanan disampaikan kepada PPK sebagai dasar untuk dilakukan Perjanjian/Kontrak Kerja. 12.2 PPK dan Lembaga Pemberi Layanan memeriksa konsep surat perjanjian/kontrak kerja yang meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar surat perjanjian/kontrak kerja. 12.3 Banyaknya rangkap surat perjanjian/kontrak kerja dibuat sesuai kebutuhan, yaitu: a. sekurang-kurangnya 2 (dua) surat perjanjian/kontrak kerja asli, terdiri dari: 1) surat perjanjian/kontrak kerja asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh lembaga pemberi layanan; dan 2) surat perjanjian/kontrak kerja asli kedua untuk lembaga pemberi layanan dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh PPK; b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila diperlukan. 12.4 Pihak yang berwenang menandatangani surat perjanjian/kontrak kerja atas nama Lembaga Pemberi Layanan adalah sebagaimana dimaksud pada angka 6.2

BAB III LEMBAR DATA SELEKSI (LDS) A. LINGKUP PEKERJAAN 1. Panitia Seleksi Lembaga Pemberi Layanan Posbakum Pengadilan : a. Ketua : Drs. H. Mugni Labib, SH.,MH b. Sekretaris : Drs. H.M. Hafidz Usman, SH.,MH c. Anggota : Drs. S. Sigit Handoyo 2. Alamat Panitia Seleksi : Jl. RAA. Sastrawinata No. 2 Ciamis 3. Website : www.pa-ciamis.go.id 4. Nama paket pekerjaan : Layanan Bantuan Hukum 5. Nilai total pekerjaan/hps : Rp. 115.200.000,- (Seratus lima belas juta dua ratus ribu rupiah) 6. Uraian singkat pekerjaan : Bahwa pada era reformasi saat ini sudah seharusnya pengadilan mengubah seluruh pemikiran, sikap, budaya dan prilaku (mind set and culture set) sebagai penguasa menjadi pelayan yang baik dengan memanfaatkan seluruh potensi dan kewenangan yang ada untuk seoptimal mungkin memberikan pelayanan hukum dan keadilan yang prima sebagai wujud jati diri menjadi pengadilan yang agung yang melekat di hati rakyat. Kekuasaan bukanlah komoditi yang boleh dimanfaatkan untuk mencari keuntungan dan kewibawaan melainkan merupakan tanggung jawab dan peluang untuk memberi pelayanan yang terbaik kepada masyarakat. Sebagiaman amanat Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 pasal 28D ayat (1) yang menyatakan bahwa setiap orang berhak atas pengakuan, jaminan, perlindungan dan kepastian hukum yang adil serta perlakuan yang sama dihadapan hukum, Pengadilan Agama Ciamis menyelenggarakan layanan Pos Bantuan Hukum untuk memberikan layanan hukum berupa informasi, konsultasi dan advis hukum, serta pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pemberi layanan bantuan hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis merupakan lembaga masyarakat sipil penyedia advokasi hukum dan/atau unit kerja advokasi hukum

pada organisasi profesi advokat dan/atau lembaga konsultasi dan bantuan hukum di perguruan tinggi. Oleh karena itu untuk menunjang kelancaran pelaksanaan kegiatan Peningkatan Manajemen Peradilan Agama, Pengadilan Agama Ciamis melaksanakan seleksi lembaga pemberi layanan hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis. 1. Jangka waktu penyelesaian : 1 (Satu) Tahun Anggaran. Pekerjaan B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan DIPA Pengadilan Agama Ciamis Tahun Anggaran 2014, dengan Nomor 005.04.02.400691/2014 tanggal 05 Desember 2013. C. MASA BERLAKU PERMOHONAN Masa berlakunya permohonan selama 7 (tujuh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan dokumen kualifikasi. D. SYARAT LEMBAGA Lembaga masyarakat sipil penyedia advokasi hukum dan/atau unit kerja advokasi hukum pada organisasi profesi advokat dan/atau lembaga konsultasi dan bantuan hukum di perguruan tinggi..

BAB IV KRITERIA LEMBAGA Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis adalah lembaga yang memenuhi kriteria sebagai berikut : No. Kriteria 1. 2. 3. 4. 5. 6. Berbentuk badan hukum Terdaftar di Kementrian Hukum dan HAM Memiliki pengalaman dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadilan Memiliki kantor perwakilan/cabang di wilayah Kabupaten Ciamis, Kota Banjar dan/atau Kabupaten Pangandaran Memiliki Struktur Organisasi Memiliki SDM yang berkompeten dibidang Hukum/Syari ah

BAB V HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) Berdasarkan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Pengadilan Agama Ciamis Tahun Anggaran 2014, anggaran yang disediakan untuk pelaksanaan layanan bantuan hukum adalah : No. Uraian Volume Harga Jumlah 1. Layanan Bantuan Hukum 1.152 JL Rp 100.000,- Rp 115.200.000,- Terbilang : Seratus lima belas juta dua ratus ribu rupiah

BAB VI BENTUK SURAT PERMOHONAN KOP SURAT Nomor : Lampiran : Kepada Yth.: Panitia Seleksi Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis di Ciamis Perihal : Surat Permohonan Sehubungan dengan pengumuman seleksi nomor : tanggal dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Seleksi, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis Tahun Anggaran 2014. Permohonan ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Seleksi untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 1 (satu) tahun anggaran. Permohonan ini berlaku selama ( ) hari kalender sejak tanggal surat permohonan ini. Surat Permohonan beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli. Dengan disampaikannya Surat Permohonan ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Seleksi., 20 Lembaga Nama Jelas Jabatan

BAB VII SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : [nama wakil sah lembaga] No. Identitas : [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama : Lembaga dalam rangka seleksi [isi nama paket] pada [isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaksanakan pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pemutusan hubungan kerjasama kelembagaan., 20 Lembaga Nama Jelas Jabatan

BAB VIII FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email : [nama wakil sah lembaga] : [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] : [diisi sesuai jabatan] : [diisi nama lembaga] : : : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama lembaga berdasarkan [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses seleksi ini; 5. lembaga yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus lembaga yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data lembaga yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Lembaga : 2. Status : Pusat Cabang 3. Alamat Kantor Pusat No. Telp. No. Fax. Email 4. Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax E-Mail : : : : : : : :

B. Landasan Hukum Pendirian Lembaga 1. Akta Pendirian Lembaga / Anggaran Dasar Lembaga a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : d. Nomor Pengesahan Kementrian Hukum dan HAM : 2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Lembaga / Anggaran Dasar Lembaga a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : C. Pengurus Badan Usaha/Struktur Organisasi No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Lembaga

D. Profile Personil No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Lembaga E. Data Pengalaman Lembaga Pengalaman dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadilan. Pemberi Tugas/ Nama Kontrak Tanggal Pejabat Pembuat Komitmen No Paket Lokasi Selesai Alamat/ Pekerjaan Nama No/ Tanggal Pekerjaan Telepon 1 2 3 4 5 6 7 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan lembaga yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan., 20 Lembaga Meterai 6.000 Nama Jelas Jabatan

BAB IX BENTUK MoU PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PENGADILAN AGAMA CIAMIS DENGAN LEMBAGA PEMBERI LAYANAN POSBAKUM PENGADILAN Nomor: W10-A5/ /HK.05/III/2014 TENTANG PEMBERIAN LAYANAN BANTUAN HUKUM PADA POS BANTUAN HUKUM PENGADILAN AGAMA CIAMIS TAHUN ANGGARAN 2014 Pada hari ini... Tanggal...Bulan Maret Tahun Dua Empat Belas (... -03-2014), bertempat di Kantor Pengadilan Agama Ciamis, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. DRS. H. SUGENG, SH.,MH : Ketua Pengadilan Agama Ciamis, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PENGADILAN AGAMA CIAMIS yang berkedudukan di Jl. RAA. Sastrawinata No. 2 Ciamis, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.... : Ketua..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama..., yang berkedudukan di......kabupaten Ciamis, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut PARA PIHAK secara bersama-sama bersepakat menjalin kerjasama untuk pemberian layanan bantuan hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis Tahun Anggaran 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan : 1. Pos Bantuan Hukum Pengadilan adalah layanan yang dibentuk oleh dan ada pada setiap Pengadilan tingkat pertama untuk memberikan layanan hukum berupa informasi, konsultasi, dan advis hukum, serta pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Kekuasaan Kehakiman, Peradilan Umum, Peradilan Agama, dan Peradilan Tata Usaha Negara. 2. Petugas Posbakum Pengadilan adalah Pemberi layanan di Posbakum Pengadilan yang merupakan Advokat, Sarjana Hukum, dan Sarjana Syari ah yang berasal dari Lembaga Layanan Posbakum Pengadilan yang bekerjasama dengan Pengadilan dan bertugas sesuai dengan kesepakatan jam layanan Posbakum Pengadilan di dalam perjanjian kerjasama tersebut. 3. Lembaga Pemberi Layanan Posbakum Pengadilan adalah lembaga masyarakat sipil penyedia advokasi hukum dan/atau unit kerja advokasi hukum pada organisasi profesi advokat dan/atau lembaga konsultasi dan bantuan hukum di perguruan tinggi. 4. Penerima Layanan di Posbakum Pengadilan adalah setiap orang atau sekelompok orang yang tidak mampu secara ekonomi dan/atau tidak memiliki akses pada informasi dan konsultasi hukum yang memerlukan layanan berupa pemberian informasi, konsultasi, advis hukum, atau bantuan pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan. BAB II TUJUAN DAN PRINSIP Pasal 2 (1). Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk : a. Meringankan beban biaya yang harus ditanggung oleh masyarakat yang tidak mampu secara ekonomi di pengadilan; b. Meningkatkan akses terhadap keadilan bagi masyarakat yang sulit atau tidak mampu menjangkau gedung Pengadilan akibat keterbatasan biaya, fisik atau geografis; c. Memberikan kesempatan kepada masyarakat yang tidak mampu mengakses konsultasi hukum untuk memperoleh informasi, konsultasi, advis, dan pembuatan dokumen dalam menjalani proses hukum di Pengadilan; d. Meningkatkan kesadaran dan pengetahuan masyarakat tentang hukum melalui penghargaan, pemenuhan dan perlindungan terhadap hak dan kewajibannya; dan e. Memberikan pelayanan prima kepada masyarakat pencari keadilan.

(2). Pelayanan Bantuan Hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada prinsip : a. Keadilan; b. Sederhana, cepat, dan biaya ringan; c. Non diskriminatif; d. Transparansi; e. Akuntabilitas; f. Efektivitas dan efisiensi; g. Bertanggung jawab; dan h. Profesional. BAB III RUANG LINGKUP Pasal 3 (1). Ruang Lingkup dari Perjanjian Kerjasama ini adalah Pengadilan Agama Ciamis dan Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukum...; (2). Pemberian Layanan Bantuan Hukum dilakukan di Ruang Pos Bantuan Hukum pada Pengadilan Agama Ciamis; (3). Pemberian Layanan Bantuan Hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah pelayanan yang disediakan oleh Pemberi Layanan Bantuan Hukum... meliputi bantuan pemberian informasi, konsultasi, advis hukum, atau bantuan pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan. (3). Pengaturan jadwal dan jumlah Petugas Posbakum Pengadilan disusun dalam Perjanjian Kerjasama ini. BAB IV HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 4 Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA : a. Menyediakan dan mengelola sarana/prasarana yang diperlukan pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan minimal berupa satu ruangan, meja dan kursi. b. Menyediakan anggaran untuk imbalan jasa bagi pemberi layanan Posbakum Pengadilan dengan ketentuan sebagai berikut : 1). Ketentuan besarnya imbalan jasa bagi pemberi layanan Posbakum Pengadilan ditetapkan berdasarkan DIPA Pengadilan Agama Ciamis Tahun Anggaran 2014. 2). Besarnya imbalan jasa didasarkan pada lamanya waktu layanan dan jumlah Petugas Posbakum Pengadilan disediakan lembaga dalam memberikan layanan di Posbakum Pengadilan.

c. Melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap proses layanan bantuan hukum di Posbakum Pengadilan secara berkala minimal 3 (tiga) bulan sekali. d. Memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA apabila melanggar isi perjanjian ini, berupa : 1). Peringatan lisan; 2). Peringatan tertulis; 3). Pemberhentian sementara; 4). Pemutusan hubungan kerjasama kelembagaan. Pasal 5 Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA : a. Mendapatkan sarana dan prasarana serta imbalan jasa atas kinerja yang telah dilakukan dari PIHAK PERTAMA sebagaimana disebutkan pada pasal (4) Perjanjian Kerjasama ini. b. Mendapatkan bukti, informasi, dan/atau keterangan terkait perkara secara benar dari Penerima Layanan Posbakum Pengadilan. c. Membuat daftar petugas Posbakum Pengadilan dan sistem pengaturan rotasi para petugas Posbakum Pengadilan, serta mengajukannya ke Ketua Pengadilan Agama. d. Membuat jadwal hari dan jam kerja layanan bantuan hukum. e. Melaksanakan pemberian bantuan hukum sesuai hari dan jam kerja yang telah ditentukan. f. Memberikan layanan yang profesional dan bertanggungjawab. g. Memberikan informasi hukum dan informasi lain yang terkait secara jelas dan akurat. h. Memberikan konsultasi atau advis hukum yang seimbang dan komprehensif. i. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahui atau diperoleh dari Penerima Layanan Posbakum Pengadilan. j. Menjalankan prinsip-prinsip perlindungan terhadap penyandang disabilitas, perempuan, anakanak, dan orang lanjut usia. k. Menghindari konflik kepentingan dengan Penerima Layanan Posbakum Pengadilan. l. Membuat laporan dan mendokumentasikan berkas Penerima Layanan Posbakum Pengadilan untuk diserahkan kepada Ketua Pengadilan. m. Menyiapkan berbagai sarana pendukung pelaksanaan tugas yang tidak menjadi kewajiban PIHAK PERTAMA, seperti komputer atau laptop dan sarana pendukung lainnya. n. Melaksanakan seluruh ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini. BAB V MASA BERLAKU Pasal 6 Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk 1 (satu) tahun anggaran 2014 terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perintah Kerja (SPK) ini, dan berakhir pada akhir tahun anggaran berjalan serta dapat ditinjau kembali berdasarkan kinerja PIHAK KEDUA yang ukuran-

ukurannya diatur di dalam Perjanjian Kerjasama ini dan/atau apabila di kemudian hari ditemukan kekeliruan dalam Perjanjian Kerjasama ini karena tidak sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. BAB VI KRITERIA PEMBERI LAYANAN POSBAKUM PENGADILAN Pasal 7 PIHAK KEDUA menugaskan Petugas Posbakum Pengadilan di Pos Bantuan Hukum yang memenuhi syarat-syarat sebagai berikut : a. Advokat atau Sarjana Syariah atau Sarjana Hukum yang menguasai hukum Islam. b. Memiliki pengalaman dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadilan. c. Apabila menyertakan mahasiswa untuk bertugas di Posbakum Pengadilan, harus menempuh 140 SKS dan lulus mata kuliah Hukum Acara serta Praktek Hukum Acara dan selama bertugas ada di bawah pengawasan seorang Advokat atau Sarjana Hukum atau Sarjana Syariah. d. Memiliki integritas tinggi dalam membantu Pengadilan Agama untuk mewujudkan pelayanan prima pengadilan. e. Menguasai tata cara beracara di Pengadilan Agama. BAB VII MEKANISME PEMBERIAN LAYANAN DI POSBAKUM PENGADILAN Pasal 8 (1). Petugas Posbakum Pengadilan memberikan layanan Bantuan Hukum kepada pemohon layanan Posbakum Pengadilan setelah pemohon tersebut mengisi formulir permohonan bantuan hukum yang telah disediakan dan memberikan serta memenuhi persyaratan : a). Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah/Kepala Wilayah setingkat yang menyatakan bahwa benar yang bersangkutan tidak mampu membayar biaya perkara, atau b). Surat Keterangan Tunjangan Sosial lainnya seperti Kartu Keluarga Miskin (KKM), Kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), Kartu Beras Miskin (Raskin), Kartu Program Keluarga Harapan (PKH), Kartu Bantuan Langsung Tunai (BLT), Kartu Perlindungan Sosial (PKS), atau dokumen lainnya yang berkaitan dengan daftar penduduk miskin dalam basis data terpadu pemerintah atau yang dikeluarkan oleh instansi lain yang berwenang untuk memberikan keterangan tidak mampu, atau c). Surat Pernyataan tidak mampu membayar jasa advokat yang dibuat dan ditandatangai oleh Pemohon layanan Posbakum Pengadilan dan disetujui oleh Petugas Posbakum

Pengadilan, apabila Pemohon layanan Posbakum Pengadilan tidak memiliki dokumen sebagaimana disebut dalam huruf a atau b. (2). Pemohon yang sudah mengisi formulir dan melampirkan surat-surat yang diperlukan dapat langsung menerima layanan Posbakum Pengadilan. (3). Dalam hal bantuan hukum berupa pembuatan surat gugatan/permohonan, Pemberi layanan Posbakum Pengadilan membuatkannya secara utuh dan siap diajukan ke meja satu. (4). Surat gugatan/permohonan yang dibuat oleh pemberi layanan Posbakum Pengadilan diserahkan kepada meja satu dalam bentuk hard copy dan soft copy. (5). Apabila Penerima Layanan Posbakum Pengadilan tidak sanggup membayar biaya perkara, maka Petugas Posbakum Pengadilan akan memberikan formulir permohonan pembebasan biaya perkara untuk diajukan kepada Ketua Pengadilan. BAB VIII KODE ETIK Pasal 9 Pemberi layanan Posbakum Pengadilan wajib mematuhi kode etik pelayanan di Pos Bantuan Hukum sebagai berikut : a. Dalam menjalankan tugasnya harus bersikap sopan dan ramah serta menjunjung tinggi nilainilai moralitas. b. Dilarang melakukan perbuatan yang bisa merugikan citra dan martabat Pengadilan. c. Dilarang membedakan perlakuan terhadap Penerima Layanan Posbakum Pengadilan berdasarkan jenis kelamin, agama, politik, keturunan, ras, atau latar belakang sosial dan budaya. d. Dilarang melakukan diskriminasi terhadap Penerima Layanan Posbakum Pengadilan karena yang bersangkutan penyandang disabilitas, perempuan, anak-anak, atau orang lanjut usia. e. Memberikan informasi, konsultasi dan advis hukum yang memiliki dasar hukum meteriil maupun yang sesuai dengan hukum formil. f. Memberikan informasi, konsultasi, atau advis hukum yang berkualitas g. Dilarang membuka rahasia Penerima Layanan Posbakum Pengadilan sehubungan dengan perkaranya. h. Dilarang memberikan layanan kepada penggugat/pemohon dan tergugat/termohon dalam satu berkas perkara oleh Petugas Posbakum Pengadilan yang sama. i. Dilarang membuat kesalahan fatal dalam pembuatan dokumen hukum yang mengakibatkan penerima layanan Posbakum Pengadilan dirugikan dalam persidangan. j. Dilarang menerima atau meminta imbalan dalam bentuk apapun dari Penerima Layanan Posbakum Pengadilan dan/atau pihak lain yang terkait dengan perkara yang bersangkutan. k. Dilarang meminta biaya atas layanan yang diberikan kepada Penerima Layanan Posbakum Pengadilan.

l. Dilarang memberikan janji-janji sehubungan dengan layanan atau perkara terkait. m. Dilarang menjamin kepada Penerima Layanan Posbakum Pengadilan bahwa perkara yang ditanganinya akan menang. n. Dilarang menggunakan sarana dan prasarana Posbakum Pengadilan untuk kepentingan pribadi atau lembaga pemberi layanan atau kepentingan lain yang tidak sejalan dengan kepentingan pemberian layanan hukum BAB IX KOORDINASI Pasal 10 (1). PARA PIHAK melaksanakan pertemuan koordinasi sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun untuk membahas permasalahan yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini. (2). Dalam melaksanakan pelayanan pemberian bantuan hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis, PARA PIHAK akan berkoordinasi dengan para pengampu kepentingan di tingkat Provinsi atau Kabupaten/Kota. BAB X MONITORING DAN EVALUASI Pasal 11 (1). PARA PIHAK berkewajiban melakukan monitoring terhadap pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini secara periodik sedikitnya 1 (satu) kali dalam setahun. (2). PARA PIHAK berkewajiban melakukan evaluasi berkala minimal 3 (tiga) bulan sekali terhadap pelaksanaan Perjanjian Kejasama ini. BAB XI PEMBIAYAAN Pasal 12 (1). Biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dibebankan pada DIPA Pengadilan Agama Ciamis Tahun Anggaran 2014 Nomor : 005.04.2.400691/2014 MAK 522191. (2). Pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan oleh Bendahara Pengeluaran Pengadilan Agama Ciamis melalui rekening PIHAK KEDUA Nomor... pada Bank...

(3). Pembayaran imbalan jasa diberikan berdasarkan pada lamanya waktu pelayanan dan jumlah Petugas Posbakum Pengadilan yang disediakan PIHAK KEDUA dalam memberikan layanan Posbakum Pengadilan setiap satu bulan sekali. BAB XII KETENTUAN LAIN Pasal 13 (1). Perjanjian Kerjasama ini didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2). Perjanjian Kerjasama ini disosialisasikan oleh PARA PIHAK baik secara mandiri maupun bersama-sama. (3). Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK, akan diatur lebih lanjut dalam naskah tambahan (addendum) yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini. BAB XIII PENUTUP Pasal 14 (1). Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap dua yang kesemuanya asli dan bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk masing-masing pihak setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK dan diketahui oleh Ketua Pengadilan Agama Ciamis. (2). Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan semangat kerjasama yang baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Ketua Pengadilan Agama Ciamis,... DRS. H. SUGENG, SH.,MH... NIP. 19580516 198503 1 005

BAB X BENTUK SURAT PERJANJIAN/KONTRAK KERJA [kop surat satuan kerja] SURAT PERJANJIAN /KONTRAK KERJA Nomor : W10-A5/ /HK.05/III/2014 Pada hari ini...tanggal...bulan Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas (...-03-2014), kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. DRS. S. SIGIT HANDOYO : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadilan Agama Ciamis Berdasarkan Surat Keputusan Panitera/Sekretaris Pengadilan Agama Ciamis Nomor : W10-A5/ / KU.01/I/2014 tanggal Januari 2014 bertindak untuk dan atas nama Pengadilan Agama Ciamis bertempat kedudukan di Jl. RAA. Sastrawinata No. 2 Ciamis, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2.... : Ketua DPC.... beralamat di..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga..., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak berdasarkan MoU Nomor W10-A5/ /HK.05/III/2014 tanggal...-03-2014, sepakat mengikatkan diri dalam suatu perjanjian ini untuk mengelola Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 (1). Maksud dari Surat Perjanjian/Kontrak Kerja ini adalah untuk menjalin kerjasama agar pelaksanaan pemberian layanan bantuan hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis menjadi tepat sasaran. (2). Tujuan dari Surat Perjanjian/Kontrak Kerja ini adalah untuk memberikan layanan bantuan hukum kepada setiap orang atau sekelompok orang yang tidak mampu secara ekonomi dan/atau tidak memiliki akses pada informasi dan konsultasi hukum yang memerlukan layanan berupa pemberian informasi, konsultasi, advis hukum, atau bantuan pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan. PENERIMA JASA Pasal 2 (1). Penerima layanan di Posbakum Pengadilan adalah setiap orang atau sekelompok orang yang tidak mampu secara ekonomi dan/atau tidak memiliki akses pada informasi dan konsultasi hukum yang memerlukan layanan berupa pemberian informasi, konsultasi, advis hukum, atau bantuan pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan. (2). Penerima layanan tersebut adalah pihak yang akan/telah bertindak sebagai Penggugat/Pemohon maupun Tergugat/Termohon.

JENIS JASA HUKUM Pasal 3 (1). Jenis jasa hukum yang diberikan oleh Petugas Posbakum Pengadilan pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis berupa pemberian informasi, konsultasi, advis hukum, atau bantuan pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan. (2). Jenis jasa hukum seperti pada ayat (1) di atas dapat diberikan kepada Penggugat/Pemohon dan Tergugat/Termohon. (3). Pemberian jasa hukum kepada Penggugat/Pemohon dan Tergugat/Termohon tidak boleh diberikan oleh satu orang petugas Posbakum Pengadilan yang sama. MEKANISME PEMBERIAN JASA Pasal 4 (1). Petugas Posbakum Pengadilan memberikan layanan Bantuan Hukum kepada pemohon layanan Posbakum Pengadilan setelah pemohon tersebut mengisi formulir permohonan bantuan hukum yang telah disediakan dan memberikan serta memenuhi persyaratan : a). Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah/Kepala Wilayah setingkat yang menyatakan bahwa benar yang bersangkutan tidak mampu membayar biaya perkara, atau b). Surat Keterangan Tunjangan Sosial lainnya seperti Kartu Keluarga Miskin (KKM), Kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), Kartu Beras Miskin (Raskin), Kartu Program Keluarga Harapan (PKH), Kartu Bantuan Langsung Tunai (BLT), Kartu Perlindungan Sosial (PKS), atau dokumen lainnya yang berkaitan dengan daftar penduduk miskin dalam basis data terpadu pemerintah atau yang dikeluarkan oleh instansi lain yang berwenang untuk memberikan keterangan tidak mampu, atau c). Surat Pernyataan tidak mampu membayar jasa advokat yang dibuat dan ditandatangai oleh Pemohon layanan Posbakum Pengadilan dan disetujui oleh Petugas Posbakum Pengadilan, apabila Pemohon layanan Posbakum Pengadilan tidak memiliki dokumen sebagaimana disebut dalam huruf a atau b. (2). Pemohon yang sudah mengisi formulir dan melampirkan surat-surat yang diperlukan dapat langsung menerima layanan Posbakum Pengadilan. (3). Dalam hal bantuan hukum berupa pembuatan surat gugatan/permohonan, Pemberi layanan Posbakum Pengadilan membuatkannya secara utuh dan siap diajukan ke meja satu. (4). Surat gugatan/permohonan yang dibuat oleh pemberi layanan Posbakum Pengadilan diserahkan kepada meja satu dalam bentuk hard copy dan soft copy. (5). Apabila Penerima Layanan Posbakum Pengadilan tidak sanggup membayar biaya perkara, maka Petugas Posbakum Pengadilan akan memberikan formulir permohonan pembebasan biaya perkara untuk diajukan kepada Ketua Pengadilan. NILAI PEKERJAAN Pasal 5 Nilai pekerjaan didasarkan pada : (1). Jumlah jam layanan yang digunakan oleh Pemberi layanan Posbakum Pengadilan dalam melaksanakan tugasnya pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis; (2). Jumlah jam layanan sebagaimana tersebut pada ayat (1) maksimal selama 2 (dua) jam setiap satu orang penerima layanan dan harus didukung dengan bukti daftar hadir.

CARA PEMBAYARAN Pasal 6 (1). Pembayaran jasa bantuan hukum dilakukan kepada Lembaga penyedia layanan Posbakum Pengadilan setiap satu bulan sekali setelah Lembaga penyedia layanan Posbakum Pengadilan melaksanakan tugas sesuai dengan kenyataannya melalui Bendahara Pengeluaran Pengadilan Agama Ciamis dengan cara mentransfer ke rekening nomor... pada Bank... atas nama...... yang dibebankan pada DIPA Pengadilan Agama Ciamis Tahun Anggaran 2014 Nomor : 005.04.2.400691/2014 MAK 522191; (2). Pembayaran jasa bantuan hukum sebagaimana tersebut pada ayat (1) di atas diperhitungkan setiap satu orang petugas Posbakum Pengadilan dalam memberikan bantuan jasa hukum sebanyak jumlah jam layanan yang digunakan; (3). Pembayaran petugas Posbakum Pengadilan sebagaimana tersebut pada ayat (2) di atas dibayarkan sebesar Rp 100.000,- (Seratus ribu rupiah) per Jam Layanan; (4). Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan Berita Acara Pelaksanaan Pemberian Layanan Bantuan Hukum/Berita Acara Serah Terima Pelaksanaan Pekerjaan. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN Pasal 7 Jangka waktu pelaksanaan pemberian layanan Posbakum Pengadilan adalah 1 (satu) Tahun terhitung sejak tanggal ditandatangani Surat Perjanjian/Kontrak Kerja ini ( Maret s/d 31 Desember 2014 ). Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA : HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 8 e. Menyediakan dan mengelola sarana/prasarana yang diperlukan pada Posbakum Pengadilan minimal berupa satu ruangan, meja dan kursi. f. Menyediakan anggaran untuk imbalan jasa bagi pemberi layanan Posbakum Pengadilan dengan ketentuan sebagai berikut : 1). Ketentuan besarnya imbalan jasa bagi pemberi layanan Posbakum Pengadilan ditetapkan berdasarkan DIPA Pengadilan Agama Ciamis Tahun Anggaran 2014. 2). Besarnya imbalan jasa didasarkan pada lamanya waktu layanan dan jumlah Petugas Posbakum Pengadilan disediakan lembaga dalam memberikan layanan di Posbakum Pengadilan. g. Melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap proses layanan bantuan hukum di Posbakum Pengadilan secara berkala minimal 3 (tiga) bulan sekali. h. Memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA apabila melanggar isi perjanjian ini, berupa : 1). Peringatan lisan; 2). Peringatan tertulis; 3). Pemberhentian sementara; 4). Pemutusan hubungan kerjasama kelembagaan. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA : a. Mendapatkan sarana dan prasarana serta imbalan jasa atas kinerja yang telah dilakukan dari PIHAK PERTAMA sebagaimana disebutkan pada pasal (4) Perjanjian Kerjasama ini. b. Mendapatkan bukti, informasi, dan/atau keterangan terkait perkara secara benar dari Penerima Layanan Posbakum Pengadilan.

c. Membuat daftar petugas Posbakum Pengadilan dan sistem pengaturan rotasi para petugas Posbakum Pengadilan, serta mengajukannya ke Ketua Pengadilan Agama. d. Membuat jadwal hari dan jam kerja layanan bantuan hukum. e. Melaksanakan pemberian bantuan hukum sesuai hari dan jam kerja yang telah ditentukan. f. Memberikan layanan yang profesional dan bertanggungjawab. g. Memberikan informasi hukum dan informasi lain yang terkait secara jelas dan akurat. h. Memberikan konsultasi atau advis hukum yang seimbang dan komprehensif. i. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahui atau diperoleh dari Penerima Layanan Posbakum Pengadilan. j. Menjalankan prinsip-prinsip perlindungan terhadap penyandang disabilitas, perempuan, anak-anak, dan orang lanjut usia. k. Menghindari konflik kepentingan dengan Penerima Layanan Posbakum Pengadilan. l. Membuat laporan dan mendokumentasikan berkas Penerima Layanan Posbakum Pengadilan untuk diserahkan kepada Ketua Pengadilan. m. Menyiapkan berbagai sarana pendukung pelaksanaan tugas yang tidak menjadi kewajiban PIHAK PERTAMA, seperti komputer atau laptop dan sarana pendukung lainnya. n. Melaksanakan seluruh ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini. SANKSI Pasal 9 (1). Apabila PIHAK KESATU tidak memenuhi kewajibannya, maka PIHAK KEDUA dapat menuntut secara hukum baik pidana maupun perdata. (2). Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajibannya, maka PIHAK KESATU tidak wajib membayar imbalan jasa dan dapat memutus perjanjian ini secara sepihak. PENUTUP Pasal 10 (1). Pelaksanaan Surat Perjanjian/Kontrak Kerja ini mulai berlaku sejak tanggal penandatanganan. (2). Perjanjian/Kontrak Kerja ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, dibuat rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup, rangkap pertama dan kedua pada naskah asli masing-masing sama bunyinya dan semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA. (3). Hal-hal lain yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam Addendum (perjanjian tambahan) sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian/Kontrak Kerja ini. PIHAK KEDUA KETUA... PIHAK KESATU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENGADILAN AGAMA CIAMIS... DRS. S. SIGIT HANDOYO NIP. 19640223 199403 1 002

BAB XI BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA [kop surat satuan kerja] SURAT PERINTAH MULAI KERJA Nomor : W10-A5/ /HK.05/III/2014 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : DRS. S. SIGIT HANDOYO. : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadilan Agama Ciamis : Jl. RAA. Sastrawinata No. 2 Ciamis Berdasarkan Surat Perjanjian/Kontrak Kerja Nomor : W10-A5/... Maret 2014, dengan ini memerintahkan kepada : /HK.05/III/2014 tanggal Nama :... Jabatan : Ketua... Alamat : Jl.... Kabupaten Ciamis untuk memulai melaksanakan tugas pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Agama Ciamis sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat pada Surat Perjanjian/Kontrak Kerja. Ciamis,... Maret 2014 Pejabat Pembuat Komitmen Pengadilan Agama Ciamis, DRS. S. SIGIT HANDOYO. NIP. 19640223 199403 1 002