D O K U M E N P E M I L I H A N P E N Y E D I A K E R J A S A M A O P E R A S I O N A L ( K S O )

Transkripsi

1 D O K U M E N P E M I L I H A N P E N Y E D I A K E R J A S A M A O P E R A S I O N A L ( K S O ) Nomor : 04/Panitia-KSO/ KOAGULASI/2017 Tanggal : 5 Juli 2017 Pekerjaan : ALAT MEDIS KOAGULASI (COAGULOMETER) RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO Tahun Anggaran 2017

2 i DAFTAR ISI BAB I UMUM... 1 BAB II UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG... 2 BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)... 4 BAB IV LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP) BAB V BENTUK DOKUMEN PENAWARAN BAB VI DRAFT KONTRAK KSO... 20

3 1 BAB I. UMUM A. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut: - KSO : Kerja Sama Operasional; - KAK : Kerangka Acuan Kerja; - LDP : Lembar Data Pengadaan; - Panitia KSO : personil yang memiliki Sertifikat Keahlian Pengadaan Barang/Jasa yang melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa; - SPMK : Surat Perintah Mulai Kerja.

4 2 BAB II. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR Jalan M.T.Haryono No.656 Telepon Fax BALIKPAPAN Nomor : 05/Panitia-KSO/ KOAGULASI/2017 Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth. Perihal : Pemilihan Penyedia Alat Medis Koagulasi (Coagulometer) Balikpapan, 5 Juli 2017 Calon Penyedia Alat Medis Koagulasi di - Tempat Dengan ini perusahaan Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pemilihan Penyedia Alat Medis Koagulasi (Coagulometer0 di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. Sebagai berikut: 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan Lingkup pekerjaan Sumber pendanaan Bentuk Kerja Sama : ALAT MEDIS KOAGULASI (COAGULOMETER) : ALAT MEDIS KOAGULASI (COAGULOMETER) : Dana Operasional BLUD RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun Anggaran : Kerja Sama Operasional 2. Persyaratan Peserta Paket pengadaan ini terbuka untuk Penyedia yang berbentuk Badan Usaha dan memenuhi persyaratan Bidang Usaha dan Kualifikasi sesuai dengan paket pekerjaan yang diadakan. 3. Jadwal Pelaksanaan Kontes No Kegiatan Tanggal Waktu a. Pengumuman Kontes Juli 2017 web site : rskd.kaltimprov.go.id b. Pendaftaran dan pengambilan Juli 2017 web site : Dokumen c. Pemberian Penjelasan Dokumen Kontes rskd.kaltimprov.go.id 17 Juli s/d Via Aplikasi Chat WhatsApp d. Pemasukan Dokumen Proposal Juli s/d (Hard Copy) e. Pembukaan Dokumen Proposal 25 Juli s/d 14.00

5 3 f. Presentasi Proposal 25 Juli Juli s/d Selesai g. Evaluasi Penilaian Administrasi dan Teknis & Harga Juli s/d h. Berita Acara Hasil Kontes 31 Juli 2017 i. Penetapan Pemenang Kontes 1 Agustus 2017 j. Pengumuman Pemenang Kontes 2 4 Agustus 2017 web site : rskd.kaltimprov.go.id k. Penunjukan Pemenang Kontes 7 Agustus 2017 l. Penandatanganan Kontrak KSO 8 Agustus Mendaftar melalui panitia.kso.rskd@gmail.com dan panitia.kso@rsudkanujoso.com, dengan mengisi Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Pemilihan Penyedia Alat Medis Koagulasi (Coagulometer) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan (terlampir). 5. Dokumen Pengadaan tersedia dalam bentuk Softcopy dapat di download pada web site: rskd.kaltimprov.go.id. Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Panitia Kerjasama Operasional (KSO) sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen. Demikian disampaikan untuk diketahui. Panitia KSO RSKD Ketua

6 4 BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. Umum 1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket ALAT MEDIS KOAGULASI (COAGULOMETER) sebagaimana tercantum dalam LDP. 1.2 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan sebagaimana tercantum dalam LDP. 2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP. 3. Peserta Kontes penyedia ALAT MEDIS KOAGULASI (COAGULOMETER) ini dapat diikuti oleh peserta berbentuk badan usaha yang diyakini mampu. 4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi Panitia dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini. 4.2 Peserta yang menurut penilaian Panitia terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 4.1 dikenakan sanksi sebagai berikut: digugurkan; 4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia kepada PA/Direktur. 5. Larangan Pertentangan Kepentingan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi. 5.2 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi. 5.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.

7 5 B. Dokumen Pengadaan 6. Isi Dokumen Pengadaan 6.1 Dokumen Pengadaan meliputi: a. Umum; b. Undangan; c. Instruksi Kepada Peserta (IKP); d. Lembar Data Pengadaan (LDP); e. Bentuk Dokumen : 1) Surat ; 2) Surat Kuasa; 3) Pakta Integritas; f. Draf Kontrak 6.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Pengadaan ini. Kelalaian menyampaikan Dokumen yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini sepenuhnya merupakan risiko peserta. 6.3 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Pengadaan kepada Panitia Pengadaan sebelum batas akhir pemasukan penawaran. C. Penyiapan Dokumen 7. Biaya dalam Penyiapan 8. Bahasa Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian penawaran. 8.1 Semua Dokumen harus menggunakan Bahasa Indonesia. 8.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing. 8.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai penjelasan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah penjelasan dalam Bahasa Indonesia. 9. Dokumen 9.1 Dokumen terdiri dari Administrasi, Teknis, Biaya, Pakta Integritas serta Draf Kontrak. 9.2 Administrasi, meliputi: a. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan; 1) tanggal; 2) masa berlaku penawaran;

8 6 3) total biaya penawaran (dalam angka dan huruf); 4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan: a) direktur utama/pimpinan perusahaan; b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; atau c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau b. Surat Kuasa dari pemimpin/direktur utama perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan). 9.3 Dokumen Teknis, meliputi : a. Nama Alat Merek dan Asal Negara b. Spesifikasi Teknis c. Kualifikasi tenaga ahli d. Populasi e. Dokumen lain yang dipersyaratkan. 9.4 Biaya terdiri dari: a. Rekapitulasi penawaran biaya KSO b. Draf Kontrak c. dokumen lain yang dipersyaratkan. 10. Pakta Integritas 10.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas Pakta Integritas harus ditandatangani oleh: a. direktur utama/pimpinan perusahaan; b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya; atau c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik Pakta Integritas dimasukkan dalam Dokumen. 11. Biaya 11.1 biaya ditulis dengan jelas dalam angka dan huruf Biaya overhead, asuransi, dan keuntungan serta semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah harus dibayar oleh peserta untuk pelaksanaan paket ini diperhitungkan dalam total biaya penawaran.

9 7 12. Mata Uang dan Cara Pembayaran 13. Masa Berlaku dan Jangka Waktu Pelaksanaan 12.1 Semua biaya dalam penawaran harus dalam bentuk mata uang sebagaimana tercantum dalam LDP Masa berlaku penawaran sesuai sebagaimana tercantum dalam LDP Apabila evaluasi belum selesai dilaksanakan, sebelum akhir masa berlakunya penawaran, Panitia Pengadaan dapat memperpanjang masa berlakunya penawaran tersebut dalam jangka waktu tertentu Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP. 14. Bentuk Dokumen Dokumen disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dokumen asli & salinan. D. Pemasukan Dokumen 15. Penyampulan dan Penandaan Sampul 16. Penyampaian Dokumen 17. Waktu Pemasukan 18. Terlambat 15.1 Penyampulan Dokumen dengan menggunakan metode 1 (satu) sampul Peserta memasukkan Dokumen asli ke dalam 1 (satu) sampul dan ditulis Dokumen, nama paket pekerjaan, nama dan alamat peserta serta ditujukan kepada Panitia Pengadaan dengan alamat sebagaimana tercantum dalam LDP. Peserta menyampaikan langsung Dokumen kepada Panitia Pengadaan sesuai jadwal sebagaimana tercantum dalam LDP. harus disampaikan kepada atau harus sudah diterima oleh Panitia Pengadaan di tempat dan pada waktu sebagaimana tercantum dalam LDP. Setiap penawaran yang diterima oleh Panitia Pengadaan setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran akan ditolak dan dikembalikan kepada peserta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka) disertai dengan bukti serah terima. E. Pembukaan, Klarifikasi dan Negosiasi 19. Pembukaan 19.1 Dokumen dibuka pada waktu dan tempat sebagaimana tercantum dalam LDP.

10 Panitia Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen, yang meliputi: a. surat penawaran yang didalamnya tercantum masa berlaku penawaran dan penawaran biaya; b. surat kuasa dari pemimpin/direktur utama perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan); c. dokumen penawaran teknis; d. dokumen penawaran biaya; dan e. dokumen lain yang dipersyaratkan. 20. Evaluasi 20.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda sisitim gugur 20.2 Sebelum evaluasi penawaran Panitia Pengadaan melakukan koreksi terhadap penawaran biaya dievaluasi dengan cara memeriksa dan membandingkan Dokumen terhadap pemenuhan persyaratan yang diurut mulai dari tahapan penilaian persyaratan administrasi, persyaratan teknis, dan kewajaran biaya Panitia Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang meliputi: a. evaluasi administrasi; b. evaluasi teknis; dan c. evaluasi biaya. d. Draf Kontrak 20.5 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut : a. Panitia Pengadaan dilarang menambah, mengurangi, mengganti dan/atau mengubah isi Dokumen Pengadaan ini; b. Panitia Pengadaan dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti dan/atau mengubah isi Dokumen ; c. penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan, syarat-syarat, dan ruang lingkup yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini, tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok yang mempengaruhi lingkup, kualitas, dan hasil/kinerja pekerjaan; d. para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Panitia Pengadaan selama proses evaluasi; 20.6 Evaluasi Administrasi : a. dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila:

11 9 1) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Pengadaan dipenuhi/dilengkapi; 2) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut : a) ditandatangani oleh : (1) direktur utama/pimpinan perusahaan; (2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya; atau (3) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. b) mencantumkan penawaran biaya; c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; e) bertanggal. 3) Panitia Pengadaan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan; 4) apabila peserta memenuhi persyaratan administrasi dilanjutkan dengan evaluasi teknis; 20.7 Evaluasi Teknis : a. Unsur-unsur yang dievaluasi harus sesuai dengan yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan ini. b. Penilaian terhadap kesesuain spesifikasi alat yang dibutuhkan. c. Kualifikasi Tenaga Ahli; 20.8 Evaluasi Biaya : a. Evaluasi biaya dilakukan terhadap peserta yang lulus administrasi dan teknis. b. Unsur-unsur yang perlu diteliti dan dinilai dalam evaluasi penawaran biaya dilakukan terhadap: 1) kewajaran biaya 2) kewajaran penugasan tenaga ahli; 3) kewajaran pendukung; 21. Klarifikasi dan Negosiasi 20.9 Dalam melakukan evaluasi, Panitia Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya untuk mendapatkan biaya yang wajar serta dapat dipertanggungjawabkan Klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya dilakukan oleh Panitia Pengadaan dengan: a. direktur utama/pimpinan perusahaan;

12 10 Teknis dan Biaya b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa); c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama Klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya dilakukan untuk: a. meyakinkan kejelasan teknis dan biaya, serta mempertimbangkan kebutuhan perangkat/ fasilitas pendukung yang proporsional guna pencapaian hasil kerja yang optimal; b. memperoleh kesepakatan biaya yang efisien dan efektif dengan tetap mempertahankan hasil yang ingin dicapai sesuai dengan penawaran teknis yang diajukan penyedia Apabila hasil evaluasi biaya serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya tidak ditemukan hal-hal yang tidak wajar, maka total penawaran biaya dapat diterima Apabila klarifikasi dan negosiasi dengan peserta tidak tercapai kesepakatan, maka dilanjutkan ke penawar berikut yang memenuhi syarat Panitia Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi. F. Pembuatan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP), Penetapan dan Pengumuman Penyedia 22. Pembuatan BAHP 22.1 BAHP merupakan kesimpulan dari hasil penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya yang dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pengadaan BAHP harus memuat hal-hal sebagai berikut: a. nama dan alamat penyedia; b. hasil evaluasi penawaran; c. biaya penawaran dan biaya penawaran terkoreksi dari peserta; d. hasil klarifikasi dan negosiasi; e. metoda evaluasi yang digunakan; f. unsur-unsur yang dievaluasi; g. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan Pemilihan/Pengadaan; h. tanggal dibuatnya Berita Acara.

13 Penetapan Penyedia 23.1 Penetapan penyedia harus memuat: a. nama paket pekerjaan b. nama dan alamat penyedia serta harga penawaran atau harga penawaran terkoreksi; c. biaya hasil negosiasi; d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan e. Hasil evaluasi penawaran Data pendukung yang diperlukan untuk menetapkan penyedia adalah: a. Dokumen Pengadaan beserta adendum (apabila ada); b. BAHP; dan c. Dokumen dari penyedia yang telah diparaf Panitia Pengadaan dan penyedia. 24. Pengumuman Penyedia Panitia Pengadaan mengumumkan penyedia di website sebagaimana tercantum dalam LDP yang memuat sekurang-kurangnya: a. nama paket pekerjaan b. nama dan alamat penyedia; G. Pengadaan Gagal 25. Pengadaan Gagal 25.1 Pantia Pengadaan menyatakan Pengadaan gagal, apabila: a. peserta tidak memasukan Dokumen ; b. peserta tidak lulus evaluasi penawaran; H. Penandatanganan SPK 26. Penandatanganan SPK 26.1 Direktur dan penyedia tidak diperkenankan mengubah substansi Dokumen Pengadaan sampai dengan penandatanganan SPK Direktur dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu: a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari: 1) kontrak asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh penyedia; dan 2) kontrak asli kedua untuk penyedia dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh PPK; b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila diperlukan.

14 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama penyedia adalah Direksi yang disebutkan namanya dalam Akta Pendirian/ Anggaran Dasar, yang telah didaftarkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan Pihak lain yang bukan Direksi atau yang namanya tidak disebutkan dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar sebagaimana dimaksud pada angka 26.4, dapat menandatangani kontrak, sepanjang mendapat kuasa/pendelegasian wewenang yang sah dari Direksi atau pihak yang sah berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar untuk menandatangani SPK.

15 13 BAB IV. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP) A. Lingkup Pekerjaan Panitia Pengadaan: PANITIA KSO ALAT MEDIS KOAGULASI (COAGULOMETER) Alamat Panitia Pengadaan: RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Website : 4. Nama Alat : KOAGULASI (COAGULOMETER) 1. Fully automated 2. Metode pemeriksaan: Optical/ Chromogenic / Mechanic/ Nephelometric/ Immunologic 3. Parameter pemeriksaan yang dapat diperiksa: - PT, APTT, INR - Fibrinogen - Faktor assay (Faktor VIII, faktor IX) - D-Dimer 4. Konektivitas dengan Laboratory Information System (LIS): hasil dapat link langsung masuk ke LIS (tidak perlu input manual) 5. Harga penawaran diajukan untuk jumlah test 15 sampel/hari (PT 15 test per hari, APTT 15 test per hari) 6. yang diajukan berupa: - Cost per test dan pemakaian reagensia 5. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 90 (Sembilan Puluh) hari kalender. B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: BLUD Tahun Anggaran C. Mata Uang dan Cara Pembayaran D. Masa Berlakunya dan Jangka Waktu Pelaksanaan E. Pembukaan Dokumen Mata uang yang digunakan Rupiah Pembayaran diatur dalam Kontrak Kerjasama Operasional (KSO) Masa berlaku penawaran selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 90 (Sembilan Puluh) hari kalender sejak penandatanganan Kontrak. Hari : Selasa Tanggal : 25 Juli 2017 Pukul : 13:00 Wita Tempat : RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo

16 14 BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN LAMPIRAN 1. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA C O N T O H [Kop Surat Badan Usaha] Nomor :, 20 Lampiran : Kepada Yth.: Panitia Pengadaan Kerja Sama Operasional RSUD dr.kanujoso Djatiwibowo Balikpapan di Balikpapan Perihal : Pekerjaan Pengadaan Kerja Sama Operasional (KSO) Alat Medis Koagulasi (Coagulometer). Sehubungan dengan undangan Panitia Pengadaan nomor: 05/Panitia-KSO/ KOAGULASI/2017 tanggal 5 Juli 2017 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Alat Koagulasi (Coagulometer) melalui KSO dengan sistem cost per test dan pemakaian reagensia. ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ( ) hari kalender. ini berlaku selama ( ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat ini kami lampirkan: 1. [Surat Kuasa, apabila ada]; 2. Pakta Integritas; 3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : a. Brosur b. LOA c. COO (Surat Pernyataan COO dari distributor) d. Sertifikat Mutu e. Suku Cadang & Jaminan purnajual ( surat pernyataan dari distributor ) f. Workshop ( surat pernyataan dari distributor) g. Registrasi terdaftar Depkes h. Negara Asal Barang i. Kesesuain Speck j. Tipe & Merk k. Surat Dukungan dari Distributor l. Garansi m. Tenaga Teknis : Elektrikal / mekanikal n. Jadwal Waktu Penyerahan sebagaimana ditetapkan dalam LDP

17 15 4. Dokumen Biaya, yang terdiri dari : a. Rekapitulasi Biaya KSO 5. [Dokumen lain yang dipersyaratkan]. Surat beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli dan 1 (satu) rangkap dokumen copy. Dengan disampaikannya Surat ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. PT/CV/Firma [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]... Jabatan

18 16 2. BENTUK SURAT KUASA [Kop Surat Badan Usaha] SURAT KUASA Nomor : C O N T O H - 1 Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Alamat Perusahaan : Jabatan : [Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan] [nama PT/CV/Firma] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. [No. Akta Notaris] tanggal [tanggal penerbitan Akta] Notaris [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, memberi kuasa kepada : Nama : *) Alamat : Jabatan : yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk: 1. [menandatangani Surat ;] 2. [menandatangani Pakta Integritas;] 3. [menandatangani SPK.] Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain., 20 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa (nama dan jabatan) (nama dan jabatan) *) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya.

19 17 [Kop Surat Badan Usaha] CONTOH-2 SURAT KUASA Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Alamat Perusahaan : Jabatan : [Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Kepala Cabang] [nama PT/CV/Firma] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. [No. Akta Notaris] tanggal [tanggal penerbitan Akta] Notaris [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, memberi kuasa kepada: Nama : Alamat : yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk: 1. [menghadiri pembukaan penawaran;] 2. [menandatangani Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya] 3. [, dst.] Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain., 20 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa (nama) (nama dan jabatan)

20 18 C. BENTUK PAKTA INTEGRITAS C O N T O H PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP [isi sesuai dengan K/L/D/I] yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. [tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun] [Nama Penyedia], [tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan]

21 19 D. BENTUK JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN C O N T O H JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN Bulan No. Kegiatan 1 Keterangan I II IV E. BENTUK KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN C O N T O H KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN (DAFTAR PERSONIL) Tenaga Teknis Nama Personil Perusahaan Tenaga Ahli Lokal/Asing Lingkup Keahlian Posisi Diusulkan Uraian Pekerjaan Jumlah Orang Bulan Tenaga Pendukung (Personil lainnya) Nama Personil Perusahaan Tenaga Ahli Lokal/Asing Lingkup Keahlian Posisi Diusulkan Uraian Pekerjaan Jumlah Orang Bulan

22 20 BAB VI. DRAFT KONTRAK KSO (Bentuk draf kontrak KSO masing-masing Penyedia)