BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (BAPP) PAKET 031:

SABTU, 25 AGUSTUS 2012 BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (BAPP) NOMOR : 02/031/BHN /BHN MAMIN RSUD/PB-ULP/VI ULP/VIII/2012 I/2012 PAKET 031: PENGADAAN BAHAN MAKAN KAN-MINUM PASIEN RSUD I LAGALIGO POKJA PENGADAAN BARANG UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR TAHUN ANGGARAN 2012

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA Jl. Soekarno Hatta No. Telp. 0474 321005 Fax (0474)321038 M A L I L I Kode pos 92981 BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (BAPP) Nomor: 02/031/Bhn Mamin RSUD/PB-ULP/VIII/2012 Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Lima bulan Agustus Tahun Dua Ribu Duabelas (25-08-2012), Pokja Pengadaan Barang telah melaksanakan Rapat Pemberian Penjelasan tentang Pekerjaan an Paket 031 Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien RSUD I Lagaligo pada Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo Kab. Luwu Timur Tahun Anggaran 2012. Rapat Pemberian Penjelasan dibuka dan dipimpin oleh Sekretaris Pokja Pengadaan Barang dihadapan para calon Penyedia Barang. Rapat Acara Pemberian Penjelasan dimulai pukul Sembilan (11.00) Wita sampai pukul Sebelas (12.30) Wita. Rapat penjelasan menghadirkan narasumber PPK untuk memberikan penjelasan teknis secara terperinci. Rapat Pemberian penjelasan dimulai dengan penjelasan mengenai hal-hal yang berkenaan dengan Dokumen Pengadaan yaitu persyaratan umum, persyaratan administrasi, dan syarat/spesifikasi teknis. Rapat Pemberian Penjelasan dilanjutkan oleh penjelasan teknis oleh Pejabat Pembuat Komitmen. Kemudian Pokja ULP memberikan kesempatan kepada Calon Penyedia Barang untuk menanyakan hal-hal yang masih memerlukan penjelasan lebih lanjut. Hasil Rapat Pemberian Penjelasan tersebut secara umum adalah sbb : 1. Syarat Umum : a. Sistem penyampaian dokumen penawaran adalah seperti pada Dokumen pengadaan. b. Metode pemilihan penyedia barang dilakukan dengan pelelangan umum. Metode penilaian kualifikasi pengadaan menggunakan pasca kualifikasi yaitu proses penilaian kompetensi dan kemampuan usaha serta pemenuhan persyaratan tertentu lainnya dari Calon Penyedia Barang setelah pemasukan Penawaran. c. Metode penyampaian dokumen penawaran menggunakan sistem 1 (satu) sampul dimana Dokumen Penawaran yang terdiri dari persyaratan administrasi, teknis dan penawaran harga dimasukkan ke dalam satu sampul tertutup dan sampul luar dengan warna bebas. Dokumen Penawaran tersebut terdiri dari 1 (satu) Asli dan 1 (satu) Rekaman. d. Metode Evaluasi penawaran menggunakan sistem gugur yaitu lulus evaluasi administrasi dilanjutkan dengan evaluasi teknis, lulus evaluasi teknis dilanjutkan dengan evaluasi harga penawaran kemudian dilanjutkan dengan penilaian kualifikasi.

e. Pemasukan Dokumen Penawaran ditentukan pada : Hari / Tanggal : Rabu, tanggal 29 Agustus 2012 Pukul : Pukul 08.00 s/d 12.00 WITA Tempat : Kantor LPSE Pemkab. Luwu Timur, Jl. Soekarno Hatta Puncak Indah Malili atau ditentukan kemudian. Batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran ditentukan pada : Hari / Tanggal : Rabu, tanggal 29 Agustus 2012 Pukul : Pukul 12.00 WITA Tempat : Kantor LPSE Pemkab. Luwu Timur, Jl. Soekarno Hatta Puncak Indah Malili atau ditentukan kemudian. Pembukaan Dokumen Penawaran ditentukan pada : Hari / Tanggal : Rabu, tanggal 29 Agustus 2012 Pukul : Pukul 13.00 WITA Tempat : Kantor LPSE Pemkab. Luwu Timur, Jl. Soekarno Hatta Puncak Indah Malili atau ditentukan kemudian. f. Hal-hal yang menggugurkan pada saat pembukaan penawaran yaitu melewati batas akhir pemasukan penawaran dan diwakili tanpa surat tugas/surat kuasa. 2. Persyaratan Administrasi : a. Masa laku penawaran 60 (enam puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran b. Besarnya jaminan penawaran sesuai dengan Dokumen Pengadaan dan masa berlaku jaminan penawaran minimal 88 (delapan puluh delapan) hari kalender c. Surat Penawaran ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang dan Jasa Kab. Luwu Timur Tahun Anggaran 2012. d. Jaminan Penawaran ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang dan Jasa Kab. Luwu Timur Tahun Anggaran 2012. Nama paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket yang dilelang

e. Melampirkan foto copy Surat Keterangan Bebas Temuan Tahun 2012 dari Pemkab Luwu Timur, atau dari daerah asal perusahaan, atau dari daerah dimana perusahaan melaksanakan pekerjaan terakhir, sebagai lampiran dari pernyataan bahwa perusahaan tidak termasuk dalam daftar hitam f. Melampirkan foto copy NPWP dan bukti penyelesaian kewajiban perpajakan SPT Tahunan 2011, memiliki laporan pajak bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (Bila ada transaksi, PPh Pasal 25/29 dan PPN (Bagi Pengusaha kena pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Mei 2012, Juni 2012 dan Juli 2012. Calon peserta lelang dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan foto copy Surat Keterangan Fiskal tahun 2011. g. Melampirkan Surat Pernyataan (contoh terlampir) : Surat pernyataan kesanggupan calon penyedia barang mematuhi dan tunduk kepada ketentuan dalam Perpres 54/2010; Surat pernyataan tidak akan menuntut ganti rugi; Surat pernyataan kesediaan untuk diperiksa ulang mutu barang (bila dipandang perlu) oleh panitia penerima barang dan atau tenaga ahli setempat atas beban penyedia barang / jasa; Surat pernyataan bersedia mengembalikan / mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian hari ditemukan oleh aparat pemeriksa fungsional terjadi kerugian neraga berupa kemahalan harga, keterlambatan pekerjaan, kerusakan barang / alat sebelum masa garansi berakhir; Surat pernyataan tidak masuk daftar hitam (black list) pada instansi dimana pernah melaksanakan pekerjaan. 3. Persyaratan Teknis : a. Data teknis yang disampaikan sesuai dengan Dokumen Pengadaan, jadwal pelaksanaan pekerjaan disusun dan dirinci sesuai tahapan pelaksanaan pekerjaan yang diusulkan, tidak melewati jangka waktu pelaksanaan pekerjaan. b. Melampirkan brosur/foto/gambar berdasarkan spesifikasi yang ditawarkan c. Ambang batas minimal dalam evaluasi teknis nilainya sebesar 80, penawaran dinyatakan lulus apabila nilai total keseluruhan unsur memenuhi ambang batas minimal tersebut. d. Rincian unsur penilaian teknis adalah sebagai berikut : 1) Kesesuaian Spesifikasi Teknis Barang, Bobot (30) 2) Brosur/Foto/ Gambar dari barang yang ditawarkan, Bobot (10) 3) Dukungan / Jaminan Suplay dari Pabrikan, distributor, penyalur atau agen, Bobot (10 ) 4) Garansi barang yang ditawarkan (10) 5) Jaminan mutu keaslian barang (10) 6) Pengalaman Perusahaan, Bobot (20) 7) Waktu Pelaksanaan, Bobot (10)

4. Perubahan Substansi Dokumen Pengadaan a. Perubahan substansi Dokumen Pengadaan, adalah hal-hal terkait : 1) Jangka waktu penyelesaian pekerjaan; 2) Jadwal Pemberian Penjelasan, Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran 3) Volume beberapa jenis bahan basah dan bahan kering b. Perubahan substansi Dokumen Pengadaan, akan dituangkan dalam Perubahan/Addendum Dokumen Pengadaan Demikian Berita Acara Pemberian Penjelasan ini dibuat dan ditanda tangani oleh Pokja pengadaan barang serta perwakilan calon penyedia barang yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen lelang yang bersifat mengikat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampiran Berita Acara Pemberian Penjelasan : Nomor : 02/031/Bhn Mamin RSUD/PB-ULP/VIII/2012 Tanggal : 25 Agustus 2012 BENTUK SURAT PERNYATAAN KOP PERUSAHAAN CONTOH SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Telepon : Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk mematuhi dan tunduk kepada aturan perundang undangan yang masih berlaku serta ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta lampirannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dihadapan pengadilan apabila apabila memberikan pernyataan yang tidak benar....,... 2012 PT/CV.... NAMA JELAS Direktur/Direktris/Kuasa

KOP PERUSAHAAN CONTOH SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Telepon : Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan / tidak menuntut kerugian biaya apapun yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam pengadaan barang dan jasa yang dilaksanakan oleh ULP Barang dan Jasa Kabupaten Luwu Timur Tahun Anggaran 2012 serta tidak keberatan / tidak menuntut kerugian biaya apapun yang timbul apabila sewaktu-waktu terjadi keadaan kahar atau force majoure. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dihadapan pengadilan apabila memberikan pernyataan yang tidak benar....,... 2012 PT/CV.... Materai 6000 NAMA JELAS Direktur/Direktris/Kuasa

KOP PERUSAHAAN CONTOH SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Telepon : Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia untuk memeriksa ulang mutu barang yang telah kami adakan oleh panitia penerima dan pemeriksa barang dan atau tenaga ahli setempat atas beban penyedia barang/jasa setelah barang dimaksud sudah ada pada lokasi yang telah ditentukan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dihadapan pengadilan apabila memberikan pernyataan yang tidak benar....,... 2012 PT/CV.... NAMA JELAS Direktur/Direktris/Kuasa

CONTOH KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Telepon : Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia mengembalikan / mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian hari ditemukan oleh aparat pemeriksan fungsional terjadi kerugian negara berupa kemahalan harga, keterlambatan pekerjaan, kerusakan barang / alat sebelum masa garansi berakhir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dihadapan pengadilan apabila memberikan pernyataan yang tidak benar....,... 2012 PT/CV.... Materai 6000 NAMA JELAS Direktur/Direktris/Kuasa

CONTOH KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Telepon : Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam atau black list pada instansi yang pernah melaksanakan pekerjaan pengadaan barang / jasa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dihadapan pengadilan apabila memberikan pernyataan yang tidak benar....,... 2012 PT/CV.... NAMA JELAS Direktur/Direktris/Kuasa

ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN Nomor : 031/PB ULP/VIII II/2012 Untuk Paket 031 PENGADAAN BAHAN MAKAN MINUM PASIEN RSUD I LAGALIGO Kelompok Kerja Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Kabupaten Luwu Timur Tahun Anggaran 2012

Perubahan substansi Dokumen Pengadaan, sebagai berikut : 1. Huruf A Lingkup Pekerjaan angka 4 Semula : BAB IV LEMBAR DATA PEMILIHAN A. LINGKUP PEKERJAAN 4. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 180 (Seratus Delapan Puluh) hari kalender. Menjadi : A. LINGKUP 4. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 90 PEKERJAAN (Sembilan Puluh) hari kalender. 2. Huruf E Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan Semula : E. PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN Menjadi : E. PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada : Hari : Kamis Tanggal : 28 Juni 2012 Waktu : 10.00 WITA s/d selesai Tempat : Kantor ULP Pemkab Luwu Timur Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada : Hari : Sabtu Tanggal : 25 Agustus 2012 Waktu : 11.00 WITA s/d selesai Tempat : Kantor LPSE Pemkab Luwu Timur 3. Huruf K Jadwal Pemasukan Dokumen Penawaran Semula : K. JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN Hari : Senin Tanggal : 02 Juli 2012 Pukul : 08.00 s/d 12.00 WITA Tempat : Kantor ULP Pemkab Luwu Timur

Menjadi : K. JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN Hari : Rabu Tanggal : 29 Agustus 2012 Pukul : 08.00 s/d 12.00 WITA Tempat : Kantor LPSE Pemkab Luwu Timur 4. Huruf L Batas Akhir Waktu Penyampaian Penawaran Semula : L. BATAS AKHIR WAKTU PENYAMPAIAN PENAWARAN Hari : Senin Tanggal : 02 Juli 2012 Pukul : 12.00 WITA Menjadi : L. BATAS AKHIR WAKTU PENYAMPAIAN PENAWARAN Hari : Rabu Tanggal : 29 Agustus 2012 Pukul : 12.00 WITA 5. Huruf M Pembukaan Penawaran Semula : M. PEMBUKAAN PENAWARAN Hari : Senin Tanggal : 02 Juli 2012 Pukul : 13.00 WITA Menjadi : M. PEMBUKAAN PENAWARAN Hari : Rabu Tanggal : 29 Agustus 2012 Pukul : 13.00 WITA 6. Huruf A Lingkup Kualifikasi Semula : BAB V LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. Lingkup Kualifikasi Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien

Menjadi : A. Lingkup Kualifikasi Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien RSUD I Lagaligo 7. Huruf A Bentuk Surat Penawaran Semula : BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN [KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN AN(KSO) (KSO)] Kepada Yth. Pokja Pengadaan Barang ULP Pemkab. Luwu Timur. di Malili Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien. Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor : 1/031/Bhn Mamin-RSUD/PB-ULP/VI/2012 tanggal 23 Juni 2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien sebesar Rp. ( ). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ( ) hari kalender Penawaran ini berlaku selama ( ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. Jaminan Penawaran; 2. [daftar Kuantitas dan Harga, apabila dipersyaratkan]; 3. [Surat Kuasa, apabila ada]; 4. [Surat perjanjian kemitraan/kerja Sama Operasi, apabila ada]; 5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : a. Spesifikasi teknis barang; b. Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang; c. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang;

d. jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan); e. asuransi (apabila dipersyaratkan); f. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); g. [Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan, apabila ada]. 6. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN); 7. Dokumen Isian Kualifikasi; 8. [Dokumen lain yang dipersyaratkan]. Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai Asli dan Rekaman. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]... Jabatan Menjadi : [KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO) (KSO)] Kepada Yth. Pokja Pengadaan Barang ULP Pemkab. Luwu Timur. di Malili Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien RSUD I Lagaligo. Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor : 1/031/Bhn Mamin-RSUD/PB-ULP/VIII/2012 tanggal 14 Agustus 2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan adendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien RSUD I Lagaligo sebesar Rp. ( ).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ( ) hari kalender Penawaran ini berlaku selama ( ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. Jaminan Penawaran; 2. Daftar Kuantitas dan Harga, 3. [Surat Kuasa, apabila ada]; 4. [Surat perjanjian kemitraan/kerja Sama Operasi, apabila ada]; 5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : a. Spesifikasi teknis barang; b. Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang; c. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang; d. [Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan, apabila ada]. 6. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN); 7. Dokumen Isian Kualifikasi; Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai Asli dan Rekaman. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]... Jabatan

BAB XII SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR 8. Spesifikasi teknis Semula : SPESIFIKASI TEKHNIS NAMA PAKET : Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien KEGIATAN : Peningkatan Kesehatan Masyarakat. TAHUN ANGGARAN : 2012 No. Jenis Barang Volume Satuan 1. Bahan Kering 7 Bulan Bawang Bombai 77 kg Bawang Merah 343 kg Bawang Putih 168 kg Cengkeh 210 bks Cuka ( 625ml ) 105 botol Garam 490 bks Gula Merah 700 bj Gula Pasir 840 kg Gula Tropikana (isi 100 sachet) 42 ktk Jahe 70 kg Jinten 28 kg Kayu Manis 350 btg Kecap (600 ml) 175 btl Kencur 14 kg Kemiri 91 kg Ketumbar 28 kg Kunyit 119 ltr Madu ( 500ml ) 14 botol Mentega ( 200gr ) 210 bks Merica 42 kg Minyak Goreng 651 ltr Minyak Wijen ( 195ml ) 35 btl Pala 385 bj Santan Kara ( 500ml ) 168 ktk Saus Lombok ( 340ml ) 105 btl Saus Tomat ( 340ml ) 105 btl Saus Tiram ( 195ml ) 63 btl

No. Jenis Barang Volume Satuan Wijen 14 kg Beras 5.341 kg Bihun ( 180gr ) 315 bks Laksa 700 bks Makaroni (1 kg) 140 bks Mie 350 bks Jamur Asparagus ( 130gr ) 210 klg Jamur Hitam 70 kg Jamur Putih ( 500gr ) 140 bks Kacang Hijau 315 kg Kacang Merah 210 kg Kacang Tanah 140 kg Kembang Tahu ( 150gr ) 350 bks Krupuk ( 500gr ) 175 bks Tepung Beras ( 500gr ) 210 bks Tepung Bumbu ( 250gr ) 280 bks Tepung Kanji ( 500gr ) 112 bks Tepung Maizena ( 300gr ) 350 ktk Tepung Terigu 252 kg Susu Diabetasol ( 180gr ) 378 ktk Susu Entrasol ( 375 gr ) 210 ktk Susu Frisian Flag ( 800gr ) 140 ktk Susu Lactogen ( 750 ) 54 ktk Susu Milo ( 600gr ) 700 ktk Susu BBLR ( 200gr ) 105 ktk Susu Pediasure ( 800gr ) 70 klg Susu Prenan ( 400gr ) 105 ktk Susu SGM ( 600gr ) 105 ktk Susu Skim 140 bks Keju ( 180gr ) 105 ktk Teh ( isi 25 ) 280 ktk Penggosok Piring/ Panci 210 bh Plastik Sak 196 sak Plastik Roll 154 ktk Sunlight ( 800ml ) 483 bks

No. Jenis Barang Volume Satuan 2. Bahan Basah Asam Jawa 161 kg Belimbing 35 kg Cabe Hijau 70 kg Cabe Merah 245 kg Daun Bawang 595 kg Daun Kemangi 280 ikat Daun Pandan 280 ikat Daun Seledri 595 kg Daun Jeruk 315 ikt Daun Salam 385 ikt Jeruk Nipis 63 kg Kelapa 385 biji Lengkuas 140 kg Sereh 420 Ikat Tomat 210 kg Bayam 945 ikat Buncis 595 kg Daun Melinjo 819 ikat Gambas 560 ikat Jagung Manis 3.353 biji Kacang Panjang 1.022 ikat Kangkung 665 ikat Kentang 595 kg Kembang Kol 126 kg Labu Kuning 154 buah Labu Siam 1.575 buah Nangka Muda 350 potong Rebung 665 bungkus Sawi Hijau 525 ikat Sawi Putih 147 kg Timun 350 buah Toge 210 kg Wortel 595 kg Anggur 175 kg Apel 420 kg

No. Jenis Barang Volume Satuan Jeruk Manis 490 kg Jeruk Ponka 175 kg Jeruk Mandarin 105 kg Nenas 70 buah Pepaya 140 buah Pir 287 kg Pisang Berlian 1.050 sisir Pisang Ambon 140 sisir Semangka 350 buah Sankist 231 kg Ayam 945 ekor Bakso ( 250gr ) 175 bungkus Daging Sapi 490 kg Ikan 4.585 kg Sosis ( isi 25 ) 1.771 bungkus Udang 350 kg Udang putih 63 kg Tahu 26.950 potong Tempe 8.050 potong Telur 1.190 rak Kue 21.350 buah Galon 210 galon

Menjadi : SPESIFIKASI TEKNIS NAMA PAKET : Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien KEGIATAN : Peningkatan Kesehatan Masyarakat. TAHUN ANGGARAN : 2012 No. I Jenis Barang Bahan Kering Spesifikasi Bawang Bombai (kg) Bawang Merah (kg) Bawang Putih (kg) Cengkeh (bks) Cuka ( botol @ 625ml) Garam (bks @ 500 gr) Gula Merah (biji) Gula Pasir (kg) Gula Tropikana (kotak @ 80 sachet) Jahe (kg) Jinten (kg) Kayu Manis (batang) Kecap (botol @ 600 ml) Kencur (kg) Kemiri (kg) Ketumbar (kg) Kunyit bubuk ( ltr) Madu ( botol @ 500 ml ) Mentega ( bks @ 200gr ) Merica (kg) Minyak Goreng (liter) Minyak Wijen ( botol @ 195 ml ) Pala (biji) Santan Cair ( kotak @ 500ml ) Saus Lombok (botol @ 340ml ) Saus Tomat ( botol @ 340ml ) Saus Tiram ( botol @195ml ) Wijen (kg) Beras (kg) Bihun ( bks @ 180gr )

No. Jenis Barang Spesifikasi Laksa (bks) Makaroni (bks @ 1kg) Mie (bks) Jamur Asparagus ( klg @130 gr ) Jamur Hitam (kg) Jamur Putih ( bks @ 500gr ) Kacang Hijau (kg) Kacang Merah (kg) Kacang Tanah (kg) Kembang Tahu ( bks @ 150gr ) Krupuk ( bks @ 500gr ) Tepung Beras ( bks @ 500gr ) Tepung Bumbu ( bks @ 250gr ) Tepung Kanji ( bks @ 500gr ) Tepung Maizena ( kotak @ 300gr ) Tepung Terigu (kg) Susu Diabetasol ( kotak @ 180gr ) Susu Entrasol ( kotak @ 180gr ) Susu Frisian Flag ( kotak @ 800gr ) Susu Lactogen ( kotak @ 750 gr ) Susu Milo ( kotak @ 600gr ) Susu BBLR ( kotak @ 200gr ) Susu Pediasure ( klg @ 800gr ) Susu Prenan (kotak 400gr ) Susu SGM ( kotak @ 600gr ) Susu Skim (bks @ 1 kg) Keju ( kotak @ 180gr ) Teh ( kotak @ isi 25 ) Penggosok Piring/ Panci (buah) Plastik Sak (pak) Plastik Roll (kotak) Sabun cuci piring cair ( bks @ 800ml )

No. II Bahan Basah Jenis Barang Spesifikasi Asam Jawa (kg) Belimbing (kg) Cabe Hijau (kg) Cabe Merah (kg) Daun Bawang (kg) Daun Kemangi (ikat) Daun Pandan (ikat) Daun Seledri (kg) Daun Jeruk (ikat) Daun Salam (ikat) Jeruk Nipis (kg) Kelapa (biji) Lengkuas (kg) Sereh (ikat) Tomat (kg) Bayam (ikat) Buncis (kg) Daun Melinjo (ikat) Gambas (ikat) Jagung Manis (biji) Kacang Panjang (ikat) Kangkung (ikat) Kentang (kg) Kembang Ko (kg)l Labu Kuning (buah) Labu Siam (buah) Nangka Muda (potong) Rebung (bks) Sawi Hijau (ikat) Sawi Putih (kg) Timun (buah) Toge (kg) Wortel (kg) Anggur (kg) Apel (kg)

No. Jenis Barang Spesifikasi Jeruk Manis (kg) Jeruk Ponka (kg) Jeruk Mandarin (kg) Nenas (buah) Pepaya (buah) Pir (kg) Pisang Berlian (sisir) Pisang Ambon (sisir) Semangka (buah) Sankist (kg) Ayam (ekor @ 2,3 kg) Bakso ( bks @ 250gr ) Daging Sapi (kg) Ikan segar (kg) Sosis (bks @ isi 25 biji ) Udang (kg) Udang Putih (kg) Tahu (potong) Tempe (potong) Telur (rak @ 30 butir) Kue Air Galon (isi ulang) 9. Daftar Kuantitas dan Harga Semula : BAB XIII DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NAMA PAKET : Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien KEGIATAN : Peningkatan Kesehatan Masyarakat. TAHUN ANGGARAN : 2012 HPS : Rp. 912.418.500 No. JENIS BARANG VOLUME / KUANTITAS SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) TOTAL

Menjadi : DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NAMA PAKET : Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien RSUD I Lagaligo KEGIATAN : Peningkatan Kesehatan Masyarakat. TAHUN ANGGARAN : 2012 HPS : Rp. 912.418.500 No. JENIS BARANG VOLUME / KUANTITAS SATUAN I. Bahan Kering 1. Bawang Bombai 132 kg 2. Bawang Merah 588 kg 3. Bawang Putih 360 kg 4. Cengkeh 450 bks 5. Cuka ( 625ml ) 1.725 btl 6. Garam ( 400gr ) 1.050 bks 7. Gula Merah 700 bj 8. Gula Pasir 1.800 kg 9. Gula Tropikana ( isi 80 sashet ) 150 ktk 10. Jahe 90 kg 11. Jinten 36 kg 12. Kayu Manis 600 btg 13. Kecap ( 600ml ) 375 btl 14. Kencur 24 kg 15. Kemiri 156 kg 16. Ketumbar 48 kg 17. Kunyit bubuk 204 ltr 18. Madu ( 500ml ) 36 btl 19. Mentega ( 200gr ) 466 bks 20. Merica 72 kg 21. Minyak Goreng 1.395 ltr 22. Minyak Wijen ( 195ml ) 75 btl 23. Pala 661 bj 24. Santan cair ( 500ml ) 216 ktk 25. Saus Lombok ( 340ml ) 225 btl 26. Saus Tomat ( 340ml ) 225 btl 27. Saus Tiram ( 195ml ) 135 btl HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp)

No. JENIS BARANG VOLUME / KUANTITAS SATUAN 28. Wijen 30 kg 29. Beras 9.156 kg 30. Bihun ( 180gr ) 540 bks 31. Laksa 1.200 bks 32. Makaroni (1kg ) 300 bks 33. Mie 600 bks 34. Jamur Asparagus ( 130gr ) 360 klg 35. Jamur Hitam 150 kg 36. Jamur Putih ( 500gr ) 300 bks 37. Kacang Hijau 541 kg 38. Kacang Merah 450 kg 39. Kacang Tanah 241 kg 40. Kembang Tahu ( 150gr ) 600 bks 41. Krupuk ( 500gr ) 300 bks 42. Tepung Beras ( 500gr ) 360 bks 43. Tepung Bumbu ( 250gr ) 480 bks 44. Tepung Kanji ( 500gr ) 192 bks 45. Tepung Maizena ( 300gr ) 600 ktk 46. Tepung Terigu 540 kg 47. Susu Diabetasol ( 180gr ) 648 ktk 48. Susu Entrasol ( 375gr ) 360 ktk 49. Susu Frisian Flag ( 800gr ) 240 ktk 50. Susu Lactogen ( 750 ) 72 ktk 51. Susu Milo ( 600gr ) 1.200 ktk 52. Susu BBLR ( 200gr ) 180 ktk 53. Susu Pediasure ( 800gr ) 150 klg 54. Susu Prenan ( 400gr ) 180 ktk 55. Susu SGM ( 600gr ) 225 ktk 56. Susu Skim 240 bks 57. Keju ( 180gr ) 180 ktk 58. Teh ( isi 25 ) 480 ktk 59. Penggosok Piring/ Panci 360 bh 60. Plastik Sak 336 sak HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp)

No. JENIS BARANG VOLUME / KUANTITAS SATUAN 61. Plastik Roll 264 ktk 62. Sabun cuci piring cair ( 800ml ) 828 bks Jumlah I II. Bahan Basah 1. Asam Jawa 69 kg 2. Belimbing 15 Kg 3. Cabe Hijau 30 Kg 4. Cabe Merah 105 Kg 5. Daun Bawang 255 kg 6. Daun Kemangi 120 Ikat 7. Daun Pandan 120 Ikat 8. Daun Seledri 255 kg 9. Daun Jeruk 135 ikt 10. Daun Salam 165 ikt 11. Jeruk Nipis 27 kg 12. Kelapa 165 Biji 13. Lengkuas 60 kg 14. Sereh 180 Ikat 15. Tomat 90 Kg 16. Bayam 405 Ikat 17. Buncis 255 Kg 18. Daun Melinjo 351 Ikat 19. Gambas 240 Ikat 20. Jagung Manis 1.437 Biji 21. Kacang Panjang 438 Ikat 22. Kangkung 285 Ikat 23. Kentang 255 Kg 24. Kembang Kol 50 Kg 25. Labu Kuning 66 Buah HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp)

No. JENIS BARANG VOLUME / KUANTITAS SATUAN 26. Labu Siam 675 Buah 27. Nangka Muda 150 Potong 28. Rebung 285 Bungkus 29. Sawi Hijau 225 Ikat 30. Sawi Putih 63 Kg 31. Timun 150 Buah 32. Toge 90 Kg 33. Wortel 255 Kg 34. Anggur 75 Kg 35. Apel 180 Kg 36. Jeruk Manis 210 Kg 37. Jeruk Ponka 75 kg 38. Jeruk Mandarin 45 kg 39. Nenas 32 Buah 40. Pepaya 60 Buah 41. Pir 123 Kg 42. Pisang Berlian 450 Sisir 43. Pisang Ambon 60 Sisir 44. Semangka 150 Buah 45. Sankist 99 Kg 46. Ayam 489 Ekor 47. Bakso ( 250gr ) 175 Bungkus 48. Daging Sapi 280 Kg 49. Ikan 1.965 Kg 50. Sosis ( isi 25 ) 161 Bungkus 51. Udang 150 Kg 52. Udang Putih 63 kg 53. Tahu 11.553 Potong 54. Tempe 3.450 Potong 55. Telur 680 rak 56. Kue 12.203 Buah 57. Galon 90 Galon Jumlah II Total (I + II) HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp)

Keterangan : Total Nilai Harga sudah termasuk keuntungan, pajak-pajak dan komponen biaya lainnya sesuai ketentuan yang berlaku [Nama Penyedia] [tanda tangan], [nama lengkap] 10. Rekapitulasi Harga Pekerjaan Semula : REKAPITULASI HARGA PEKERJAAN NAMA PAKET : Pengadaan Bahan Kimia KEGIATAN : Peningkatan Kesehatan Masyarakat. TAHUN ANGGARAN : 2012 HPS : Rp. 912.418.500 No. JENIS BARANG 1. Bahan Kering 2. Bahan Basah VOLUME / KUANTITAS SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) TOTAL Keterangan : Total Nilai Harga sudah termasuk keuntungan, pajak-pajak dan komponen biaya lainnya sesuai ketentuan yang berlaku [Nama Penyedia] [tanda tangan], [nama lengkap]

Menjadi : REKAPITULASI HARGA PEKERJAAN NAMA PAKET : Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien RSUD I Lagaligo KEGIATAN : Peningkatan Kesehatan Masyarakat. TAHUN ANGGARAN : 2012 HPS : Rp. 912.418.500 No. JENIS BARANG 1. Bahan Kering 2. Bahan Basah VOLUME / KUANTITAS SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) TOTAL Keterangan : Total Nilai Harga sudah termasuk keuntungan, pajak-pajak dan komponen biaya lainnya sesuai ketentuan yang berlaku [Nama Penyedia] [tanda tangan], [nama lengkap]