KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH Komplek Kemdikbud Gedung D, Lt. 12 Jl. Jenderal Sudirman Pintu 1 -Senayan Jakarta 10270 Telp. 57974112, 57974110, 57974109, 57974107, 57974106, Fax : 57974113 Nomor : 3454 /D5.4/LL/2012 29 Oktober 2012 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Usulan Calon Penerima Bantuan dana pendidikan S-2 Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi 2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota (daftar terlampir) Dengan hormat kami sampaikan bahwa, salah satu tugas dan fungsi Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan adalah mengembangkan sistem pembinaan peningkatan kualifikasi dan karir pendidik dan tenaga kependidikan pendidikan menengah. Berkaitan dengan hal tersebut, Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah (Dit. P2TK Dikmen), Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, pada Tahun Anggaran 2013 akan memberikan bantuan dana pendidikan kepada Guru Pendidikan Khusus dan Guru daerah 3T pada Pendidikan Menengah. Sehubungan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk dapat mengusulkan dan mengirimkan calon penerima bantuan dana pendidikan guru Pendidikan Khusus dan guru daerah 3T pada Pendidikan Menengah yang sedang menempuh studi program magister (S-2) dengan persyaratan/ketentuan sebagai berikut : 1. Guru yang berstatus aktif mengajar di SMALB/SMKLB Negeri dan Swasta. 2. Guru SMA Negeri penyelenggara pendidikan Inklusi. 3. Guru SMA, SMK Negeri dan Swasta yang di ada di daerah/wilayah 3T. 4. Guru yang sedang menempuh/mengikuti studi pendidikan pada program S-2 pada perguruan tinggi yang terakreditasi ; 5. Diprioritaskan bagi guru yang saat ini sedang melaksanakan penyelesaian tugas akhir, calon yang sedang melaksanakan penulisan Tesis, harus melampirkan judul Tesis yang disetujui/diketahui oleh pembimbingnya dan disyahkan oleh pimpinan jurusan/program studi; 6. Belum dan /atau tidak sedang menerima bantuan pendidikan dari lembaga/pihak lain; 7. Diusulkan oleh Dinas Pendidikan UPTD /Kabupaten/Kota/Provinsi setempat; 8. Peserta yang diusulkan harus mengisi /menyertakan : a. Isian biodata (format terlampir); b. Foto Copy kartu mahasiswa yang masih berlaku atau surat keterangan sedang melaksanakan studi dari perguruan tinggi; c. KRS dan atau Transkrip nilai (kartu hasil studi ) terakhir; d. Melampirkan foto copy buku rekening yang telah diperbesar. Disarankan menggunakan bank pemerintah yang telah memiliki akses 0n-line untuk mepermudah dan mempercepat dalam pencairan dana bantuan; e. Foto Copy NPWP pribadi.
9. Peserta terpilih harus menandatangani surat perjanjian program bantuan dana pendidikan S-2 bermeterai. Surat Perjajian akan dikirim langsung kepada peserta terpilih untuk ditandatangani dan dikembalikan secepatnya ke Subdit Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus (Pk dan LK) Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah sesuai alamat pada surat ini; 10. Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, akan melakukan seleksi terhadap calon peserta penerima bantuan dana pendidikan yang dikirim oleh Dinas Pendidikan Provinsi dan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dengan merujuk pada kreteria dan persyaratan /ketentuan yang ditetapkan; 11. Bagi Peserta calon penerima bantuan dana pendidikan yang dinyatakan mendapat bantuan dana pendidikan harus membuat laporan pertanggungjawaban penggunaan bantuan dana pendidikan tersebut dan dikirimkan ke Subdit PTK PK & LK sesuai alamat di bawah ini paling lambat 1 (satu) bulan setelah dana diterima. Apabila Saudara memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi: sdr. Uja Iskandar di nomor : Hp. 081398438165, Sdri. Dwi Lestari no. Hp. 081513089497 atau ke nomor Kantor (021). 57974109 Daftar usulan Calon Peserta penerima bantuan dana pendidikan S-2 dimaksud,paling lambat sudah kami terima tanggal 30 April 2013 dan mohon dapat dikirimkan kepada: Subdit PTK PK&LK Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Komplek Kemendikbud,Gedung D, lantai 12 Jalan Pintu I Senayan Jakarta 10270 atau melalui email : subdit _pklk@yahoo.co.id atau faximile nomor : (021). 57974109 Demikian atas perhatian Saudara dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih. Direktur Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, Tembusan: 1. Direktur Jenderal Dikmen (sebagai laporan); 2. Kasub Bag. Tata Usaha, Dit. P2TK Dikmen; Surya Dharma, MPA, Ph.D NIP 195309271979031001
Lampiran 1: BIODATA CALON PENERIMA DANA BANTUAN PENDIDIKAN MAGISTER ( S-2 ) BAGI GURU PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS PADA PENDIDIKAN MENENGAH A. IDENTITAS DIRI NAMA :... JENIS KELAMIN :... TEMPAT TGL LAHIR :... AGAMA :... STATUS MARITAL : a. Nikah b. Belum/tidak nikah PENDIDIKAN TERAKHIR : tahun... lembaga:... Jurusan/spesialisasi:... PEKERJAAN/JABATAN : a. guru b. Kepsek c.... STATUS KEPEGAWAIAN : a. PNS b. Non-PNS c.... NIP :... NUPTK :... PANGKAT/GOL :... TMT JABATAN GURU :... MASA KERJA :... thn.... bulan STATUS TUGAS : a. Guru kelas b. Guru mata pelajaran... NAMA SEKOLAH :... ALAMAT SEKOLAH :...... KECAMATAN... KABUPATEN/KOTA... PROVINSI... TELP.... (FAX)... ALAMAT RUMAH :...... TELP.... HP... Email...
B. PENDIDIKAN YANG SEDANG DIIKUTI 1. JENJANG/STRATA : a. S2 2. NAMA PERGURUAN TINGGI :... 3. KOTA :... 4. FAKULTAS :... 5. JURUSAN/PROGRAM STUDI :... 6. NILAI AKREDITASI JURUSAN : a. A b. B c. C d. Belum terakreditasi 7. SEMESTER :... 8. SKS YANG TELAH DITEMPUH :... SKS, IPK:... 9. PENULISAN TESIS : a. Belum b. Sedang c.... 10. JUDUL TESIS :...... Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang tertulis di atas adalah benar. MENGETAHUI,...,... 2013 KEPALA SEKOLAH Yang membuat,...... NIP NIP/NUPTK Catatan: Lembar biodata ini harus dilengkapi dengan foto copy kartu mahasiswa, dan surat keterangan sedang melaksanakan studi dari perguruan tinggi dan transkrip nilai (kartu hasil studi) terakhir.
Lampiran 2: Kabupaten/Kota Provinsi REKAPITULASI USULAN CALON PESERTA PROGRAM BANTUAN DANA PENDIDIKAN S2 GURU PENDIDIKAN KHUSUS PADA PENDIDIKAN MENENGAH :. :. NO NAMA L/K TEMPAT/ TGL LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR UNIT KERJA STRATA PENDIDIKAN YANG DIIKUTI NAMA DAN ALAMAT JURUSAN/PRODI PERGURUAN TINGGI Kepala Dinas Pendidikan..., ( )
LAMPIRAN 3: DAFTAR DINAS PENDIDIKAN PROVINSI TAHUN 2013 NO PROVINSI 1. Dinas Pendidikan Provinsi Aceh Jalan. Tgk. H. Mohd.Daud Beureueh No. 22 Banda Aceh 2. Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara Jalan. T. Cik Ditiro No. 1-D Medan 20152 3. Dinas Pendidikan Provinsi Riau Jalan Cut Nyak Dien No. 3 Pekanbaru, Riau 4. Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat Jalan Jenderal Sudirman No. 52 Padang 5. Dinas Pendidikan Provinsi Jambi Jalan Jenderal A. Yani No. 6 Telanipura Jambi 35123 6. Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan Jalan Kapten A. Rivai No. 47 Palembang 7. Dinas Pendidikan Provinsi Lampung Jalan Drs. Warsito No. 72 Telukbelung 3512 8. Dinas Pendidikan Provinsi Bengkulu Jalan Mayjen S.Parman No. 7 Bengkulu 38227 9. Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav.40-41 Jakarta 12950 10. Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Jalan Dr. Radjiman No. 6 Bandung 40171 11. Dinas pendidikan Provinsi Jawa Tengah Jalan Pemuda 134 Semarang 12. Dinas Pendidikan Provinsi D.I Yogyakarta Jalan Cendana No. 9 Yogyakarta 13. Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Jalan Gentengkali 33 Surabaya 14. Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Barat Jalan Sutan Syahrir No. 7 Pontianak 15. Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Selatan Jalan Letjend S.Parman No.44 Banjarmasin 70114 16. Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah Jalan Mayjen D.I. Panjaitan No.4 Palangkaraya 73112 17. Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Timur
Jalan Basuki Rachmat No.5 Samarinda 18. Dinas Pendidikan Provinsi BALI Jalan Raya Puputan Niti Mandala Renon, Denpasar 19. Dinas Pendidikan Provinsi Nusa Tenggara Barat Jalan Pendidikan No.19A Mataram 20. Dinas Pendidikan Provinsi Nusa Tenggara Timur Jalan Jenderal Soeharto No.57 Kupang 21. Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Utara Jalan Pingkan Matindas Dendengan dalam No.135, Manado 95127 22. Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Tengah Jalan Setia Budi No.9 Palu 23. Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Selatan Jalan Perintis Kemerdekaan Km.10 Tamalanrea, Makasar 90245 24. Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Tenggara Jalan Sultan Hasanuddin No. 1 Kendari 93123 25. Dinas Pendidikan Provinsi Maluku Jalan Jenderal Ahmad Yani SK 6/21 Ambon 97121 26. Dinas Pendidikan Provinsi PAPUA Jalan Tanjung Ria Dok IX Base G, Jayapura 27. Dinas Pendidikan Provinsi Banten Jalan Syech Nawawi Al-Bantani 28. Dinas Pendidikan Provinsi Bangka Belitung Jalan Merdeka No. 4 29. Dinas Pendidikan Provinsi Gorontalo Jalan Pangeran Hidayat II Gorontalo 30. Dinas Pendidikan Provinsi Maluku Utara Jalan Pingkan Matindas 31. Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan RIAU Jalan Panjaitan Km.8 No.12 Lantai II Tanjungpinang 32. Dinas Pendidikan Provinsi PAPUA Barat Jalan Siliwangi No. 1 33. Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Barat Jalan Ir. Juanda No.41 Mamuju