FORMULIR ISIAN PEGAWAI

MODEL FIP - 02 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN FORMULIR ISIAN PEGAWAI Pas Photo Berwarna 4 x 6 cm NAMA LENGKAP N I P PANGKAT / GOL. RUANG J A B A T A N UNIT KERJA

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN FORMULIR ISIAN PEGAWAI P E R H A T I A N 1. Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf CAPITAL/CETAK secara benar dan lengkap. 2. Setelah diisi, periksa kembali kebenaran data dan bubuhilah tanda tangan Saudara dan Atasan Langsung pada bagian akhir formulir ini serta serahkan kembali kepada Petugas yang mengelola Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara. 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia. A. IDENTITAS PEGAWAI 1. N I P 2. Nama Lengkap... 3. Gelar didepan Nama... Gelar dibelakang Nama... 4. Tempat Lahir... Kab/Kota Kelahiran *)... 5. Tanggal Lahir TGL BLN THN 6. Jenis Kelamin 1. Laki - laki 2. Perempuan 7. A g a m a 1. I s l a m 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu 7. Lain - lain 8. Status Kepegawaian 2. PNS MODEL FIP - 02 Halaman 1 dari 7 9. Jenis Kepegawaian 11. PNS Pusat Departemen 12. PNS Pusat DPB pada Instansi Lain 13. PNS Pusat DPK pada Instansi Lain 16. PNS Pusat DPK pada Provinsi 17. PNS Pusat DPK pada Kab/Kota 18. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan 19. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan 10. Kedudukan Hukum PNS 01. A k t i f 02. C L T N 03. Tugas Belajar 04. Pemberhentian Sementara 05. Penerima Uang Tunggu 06. Prajurit Wajib 51. PNS Daerah Provinsi 52. PNS Daerah Kab/Kota 53. PNS Daerah DPB pada Instansi Lain 54. PNS Daerah DPK pada Instansi Lain 55. PNS Daerah DPB pada BUMD/Badan 56. PNS Daerah DPK pada BUMD/Badan 07. Pejabat Negara 08. Kepala Desa 09. Sedang proses banding ke BAPEK 10. Masa Persiapan Pensiun 11. Menunggu Tugas 11. Status Perkawinan 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda 12. Golongan Darah 1. A 2. 2. B 3. AB 4. O 13. Alamat Tempat Tinggal... RT... RW... Telepon Provinsi... Kab/Kota *)... Kecamatan... Desa/Kel *)... Kode Pos 14. Nomor Seri KARPEG 15. Nomor Kartu ASKES Kode Kartu ASKES 16. Nomor Kartu TASPEN 17. Nomor Kartu Isteri / Suami *) 18. N P W P... - *) Coret yang tidak perlu

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS Halaman 2 dari 7 1. Nota Persetujuan Kepala BKN Nomor... TGL BLN THN 2. Pejabat yg. menetapkan SK CPNS... 3. Surat Keputusan CPNS Nomor... TGL BLN THN 4. TMT. CPNS TGL BLN THN 5. Pangkat / Gol. Ruang Gaji... 6. Pendidikan Umum saat diangkat... TMT. Melaksanakan Tugas 7. Masa Kerja Golongan THN BLN 8. 9. Latihan Pra Jabatan Tahun LATPRAJAB C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 2. Surat Keputusan PNS Nomor... TGL BLN THN 3. TMT. PNS TGL BLN THN 4. Pangkat / Gol. Ruang Gaji... 5. Sumpah / Janji PNS 1. Belum 2. Sudah 1. Tingkat I 2. Tingkat II 3. Tingkat III D. PANGKAT/GOL. RUANG TERAKHIR 1. Pejabat yg. menetapkan SK PNS... 1. Nota Persetujuan Kepala BKN Nomor... TGL BLN THN 2. Angka Kredit (diisi oleh Pejabat Fungsional Khusus) 3. Pejabat yg. menetapkan SK Pkt... 4. Surat Keputusan Pangkat/Gol. Nomor... TGL BLN THN 4. TMT. Pangkat/Gol. Ruang TGL BLN THN 5. Pangkat / Gol. Ruang Gaji... 6. Masa Kerja Gol. Ruang 7. Jenis Kenaikan Pangkat THN BLN E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR Gaji Pokok Rp....... 1. Pejabat yg. menetapkan SPKGB... 2. Surat Pemberitahuan KGB Nomor... TGL BLN THN 3. TMT. SPKGB TGL BLN THN 4. Masa Kerja Gol. Ruang 5. Kantor Wilayah Pembayaran Gaji THN F. JABATAN TERAKHIR BLN Gaji Pokok Rp....... 1. Pejabat yg. menetapkan SK Jab... 2. Surat Keputusan Jabatan Nomor... TGL BLN THN 3. Unit Kerja 4. Jenis Jabatan... 2. Fungsional Khusus 3. Pejabat Negara 4. Fungsional Umum 5. Eselon... 6. Nama Jabatan... 7. TMT. Jabatan TGL BLN THN 8. Jenis Guru / Dosen *) 9. Sumpah Jabatan 1. Belum 2. Sudah...

G. RIWAYAT KEPANGKATAN PANGKAT/GOL. RUANG JENIS KP TMT. PANGKAT SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT PEJABAT YG. MENETAPKAN NOMOR Halaman 3 dari 7 H. RIWAYAT JABATAN UNIT KERJA JENIS ESEL NAMA JABATAN T.M.T SURAT KEPUTUSAN JABATAN PEJABAT YG. MENETAPKAN NOMOR

I. KEANGGOTAAN ORGANISASI JENIS NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATA J. TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN LAMA DALAM JABATAN TGL. MULAI TGL. AKHIR SURAT KEPUTUSAN NOMOR TAHUN NAMA PIMPINAN Halaman 4 dari 7 TEMPAT ASAL PEROLEHAN K. PENUGASAN KELUAR NEGERI SURAT KEPUTUSAN PENUGASAN LAMA PENUGASAN NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG. MENETAPKAN NOMOR TGL. MULAI TGL. AKHIR L. PENGUASAAN BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA AKTIF PASIF ASING JENIS BAHASA DAERAH

M. PENDIDIKAN UMUM Halaman 5 dari 7 TINGKAT PROGRAM STUDI JURUSAN NAMA SEKOLAH / AKADEMI / PERTI TEMPAT NAMA KEPSEK / DEKAN/ REKTOR NOMOR STTB TGL. STTB N. DIKLAT JABATAN STRUKTURAL NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATA LAMA PENDIDIKAN S T T P P O. DIKLAT JABATAN FUNGSIONAL NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATA LAMA PENDIDIKAN S T T P P P. DIKLAT JABATAN TEKNIS NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATA LAMA PENDIDIKAN S T T P P

Q. P E N A T A R A N NAMA PENATARAN TEMPAT PENYELENGGARA Halaman 6 dari 7 LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT KEDUDUKAN R. SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM / WORKSHOP LAMA KEGIATAN PIAGAM / SERTIFIKAT NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARA KEDUDUKAN S. KURSUS - KURSUS NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT T. DIKLAT LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA NAMA DIKLAT LAMA PENDIDIKAN S T T P P

U. KARYA TULIS JUDUL BUKU / KARYA TULIS TAHUN PENULISAN KETERANGAN Halaman 7 dari 7 V. DATA AYAH KANDUNG 1. N a m a... 2. Tempat dan Tanggal Lahir... TGL BLN THN 3. Pekerjaan... 4. Alamat Tempat Tinggal X. DATA IBU KANDUNG... RT.... RW.... Telepon... Kab. / Kota... Kode Pos 1. N a m a... 2. Tempat dan Tanggal Lahir... TGL BLN THN 3. Pekerjaan... 4. Alamat Tempat Tinggal Y. DATA ISTERI / SUAMI NAMA ISTERI / SUAMI *) Z. DATA ANAK... RT.... RW.... Telepon... Kab. / Kota... Kode Pos TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR TGL. KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN NIP *) Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya MENGETAHUI Atasan Langsung...,... Diisi Oleh......