PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG SEKRETARIAT DAERAH Nomor Lampiran Perihal 892/962 /BKD I bendel Pengumuman Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun 2014 Pemalang, 22 Agustus 2014 Kepada Yth. : Kepala SKPD se Kabupaten Pemalang; Menindaklanjuti surat Gubernur Jawa Tengah tanggal 22 Agustus 20i4 Nomor : 8101321 perihal Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun 2014, dengan ini kami sampaikan Pengumuman Bupati Pemalang Nomor : 8921 961 12014 tanggal 22 Agustus 2014 tentang Penerirnaan Calon Pra.ia Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Tahun 2014 sebagaimana terlampir ( Pengumuman dimaksud juga dapat diakses melalui website di www.pemalanekab.so.id/bkd), Berkenaan dengan hal tersebr-rt, diminta kepada Saudara untuk : 1. Menyebarluaskan inforrnasi tersebut kepada masyarakat dan PNS di lingkungan Unit Kerja Saudara; 2. Menempel pengumuman tersebut pada papan pengumuman atau tempat-tempat yang strategis sehingga mudah dibaca oleh rnasyarakat yang membututrl<an informasi dimaksud; 3, Hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung pada Bidang Pendidikan dan Pelatihan Badan Kepegawaian Daerah Kaburpaten Pemalang atau rnelalui telepon (0284) 321376. Tembusan : L Bapak Bupati Pemalang; 2. I(epala BKD Kabupaten Pemalang; 3, I(abag Urnum Setda l(abupaten Pemalang, Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.,.:6ffi FoA PEMALANG RAHARDJO, M.M. na Utama Madya NrP.19590601 198803 I 007 Jalan Surohadiklsunto Noilrcr I Penalong 523 l5 Provinsi Java Tengah Telepon (0284) 32la68,Faks (0281) J22229
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR :8921 961 IBKD Dengan hormat diberitahukan bahwa I(ementerian Dalam Negeri Republik Indonesia pada Tahun 2014 membuka kesempatan bagi putera/puteri Warga Negara Republik indonesia untuk mengikuti seleksi Penerimaan Calon Praja Institut Pemerintahan f)alam Negeri (IPDN), dengan ketentuan sebagai berikut: I. PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN l. Persyaratan Administrasi a. Warga Negara Indonesia; b. Usia peserta seleksi per tanggal 1 Desember 2014 berusia minimal 16 (enam belas) c. d. e. f. tahun dan maksimal berusia 21 (dua puluh satr-r) tahun; Nilai rata-rata ljazawsttb Sekolah Menengah Tingkat Atas (SMA)/Madrasah Aliyalr (MA) minimal 7,00 (tujuh koma nol nol) dengan tahun kelulusan 2012,2013, dan2014; Tinggi badan pelamar pria rninimal 160 cm dan pelamar w,anita minimal 155 cm; Tidak bertato atau bekas tato dan bagi pelamar pria tidak ditindik atau bekas ditindik teiinganya atau anggota badan lainnya, kecuali karena ketentuan agamaladat; Tidak menggunakan kacamata/lensa kontak sesuai dengan unsur pemeriksaan kesehatan. g. Belum pernah menikah/kawin, hamil/melahirkan dan sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan; h. Bersedia mentaati segala Peraturan Kehidupan Praja dan bersedia mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dan/atau melanggar peraturan pendidikan; dan i. Siap diberhentikan jika meiakukan tindakan kriminal, mengkonsumsi dan atau menjualbelikan narkoba, melakukan perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, dan rrelakukan tindakan asusila berdampak hukum atau tidak. 2. Tata Cara Pendaftaran Pendaftaran dimulai tanggal 23 s/d 29 Agustus 2014 dengan datang langsung ke BKD I(abupaten Pemalang pada jam kerja, dengan membawa berkas sebagai berikut : a. Pasphoto berwarna menghadap kedepan dan tidak memakai kacamata, ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar, dan 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar, latar belakang merah dan ditempelkan di Formulir Data Foto sebagaimana dalam lampiran I; b. Fotokopi Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir dilegalisir Pejabat yang berwenang; c. Fotokopi IjazahlSurat Tanda Tamat Bela.jar (STTB) yang dilegalisir oieh pejabat yang betwenang; Jalan Surohadikusunto Nonor I Pennlang 523 I5 Provin.si Jowa Tengah Telepon (0284) 32 1068 t f-ctks (0281) 322229
2 d. Sutat Keterangan Berbadan Sehat termasuk tinggi badan dari dokter pemerintah (pdskesmas/rsud); e. Biodata Calon Peserta Seleksi, sebagaimana dalam lampiran II; f', Sr.rrat Pernyataan belum pernah menikah/kawin, hamil/melahirkan dan sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan yang diketahui orang tua/wali, yang dinyatakan secara tertulis, ditandatangani di atas lnaterai Rp. 6.000,- sebagaimana dalam lampiran III; g. Surat Pernyataan untuk bersec{ia mentaati segala Peraturan I(ehidupan Praia dan bersedia mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah dikarenakan mengundurkan diri. diberhentikan dan/atau melanggar peraturan pendidikan, diketahui oleh orang tua/wali yang dinyatakan secara tertulis, ditandatangani di atas materai Rp.6.000,- sebagairnana dalam lampiran IV; h. Surat Pernyataan siap diberhentikan jika melakukan tindakan kriminal, mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, dan melakukan tindakan asusila berdampak hukurn atau tidak, yang dinyatakan secara tertulis dan ditandatangani di atas materai Rp.6.000,- sebagaimana dalam lampiran V; Berkas persyaratan administrasi (point a s.d h) tersebut disusun rapi dan dimasukkan kedalam stofmap berwarna biru bagi pelamar pria dan stofmap berwarna merah bagi pelamar wanita. Berkas persyaratan tersebut dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap terdiri dari : - I (satu) rangkap Asli legalisir untuk Tim Penerimaan Tingkat Provinsi. - I (satu) rangkap foto copy untuk Tim Penerimaan Tingkat Kabupaten. II. TAHAPAN NO. KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN TEMPAT PELAKSANAAN I Pendaftaran Peserta 23 sld29 Agustus 2014 BKD Kab. Pemalang ) Seleksi Administrasi dan Verifikasi berkas pendaftaran 24 s/d 29 Agustus 20 I 4 BKD Kab. Pemalang 3. Tes Psikologi 5 s/d 9 Septernber 20 [4 Semarang 4, Tes Integritas l(ejujuran 5 s/d 9 September 2014 Semarang 5. Tes Kesehatan 17 sld 9 Septernber 2014 Semarang 6. Tes Kesemaptaan 2l sld23 Septernber 2014 Semarang 7. Tes Kornpetensi Dasar dengan Sistern Computer Assistet Test (CA I), meliputi : a) Tes Wawasan Kebangsaan b) Tes Intelegensia Utnum c) Tes Karakteristik Pribadi 27 sld 30 September 2014 Kantor Regional I BKN Yogyakarta 8. Pelaksanaan Pantrrkh ir l0 s/d l4 Oktober' 2014 Kampus IPDN Jatinangor Catatan : Penerimaan Pendaftaran peserta (angka 1) paling lambat tanggal 29 Agustus 2014 Pukul 15.00 WIB II. LAIN.LAIN l. Seleksi Penerimaan Calon Praja IPDN dilaksanakan dengan sistem gugur pada setiap tahapannya. 2. Gr"rna menghindari pemalsuan dan rekayasa dokunren legalisir ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikr-rt : - Legalisir adalah fotocopy dokumen yang clisahkan clengan asli tanda tangan (bukan cap/bukan scan/bukan totocopy) dan stempel basah instansi;
3 - Legalisir dilakukan oleh pejabat yang berwenang pada instansi/lembaga yang mengeluarkan; - Legalisir dengan men-scan dokumen asli atau dengan fotocopy dokumen yang tanda tangannya scan atau caplstempel maka dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat; - Pelamar agar melakukan pengecekan kelengkapan berkas dan berkas legalisir terlebih dahulu sebelum mengirimkan berkas lamaran, 3. Seluruh proses seleksi Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun 2014 bebas dari korupsi, kolusi dan nepotisme. 4. Biaya Tes Psikologi dan Tes Integritas dan I(eju.jr-iran sebesar Rp 450.000,- dibebankan kepada peserta, 5. Bagi pelamar/peserta yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan PALSU dinyatakan TIDAK LULUS/GUGUR dan akan diproses hukum sesuai ketentuan yang berlaku. 6. Seluruh doknmen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia Penerimaan Calon Praja IPDN baik Tingkat Kabupaten maupun Tingkat Provinsi dan tidak dapat diminta kembali. 7. Keputusan Panitia Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun 2014 tidak dapat diganggu gugat. Dikeluarkan di Pemalang Pada tanggal 22 Agustus 2014 w ATI PEMALANG taris Daerah A^----- J ttler RAHARDJO, M.M. ina Utama Madya.19590601 198803 I 007 Tembusan: l. Bapal< Bupati Pemalang; 2. Kepala BKD Kabupaten Pentalang; 3. I(abag Umurn Setda Kabupaten Pemalang.
Lampiran II : Pengumuman Bupati Pemalang Nomor :8921961 120t4 Tanggal : 22 Agustus 2074 BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2014 II. ASAL DAERAH a. Provinsi b. I(abupaten/I(ota IDENTITAS PESERTA a. Nama Lengkap b. Tempat ltgl Lahir c. Jenis I(elamin d. Agama e. Tinggi Badan f. Berat Badan g. Alamat Domisili III. PENDIDIKAN a. Jenis Sekolah b. Nama Sekolah - Tahun Lulus - Rangking - Nilai Rata-Rata. STTB/IJAZAH c. Jurusan IV. ORANG TUA a. Nama Ayah Pekerjaan b. Nama Ibu Pekeqjaan c. Alamat Orang Tua (SMA/MA) 201212013120t4* Pemalang, Agustus 2014 Calon Praja IPDN *) Coret yang tidak perlu (...............................)
x) Asal Pendaftaran Kabupaten/Kota : PEMALANG Nama Tempat Tanggal Lahir Nomor Telp/HP Alamat Rumah Nomor Telp Rumah Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Lampiran I : Pengumuman Bupati Pemalang Nomor : B92l96t 12014 Tanggal : 22 Agustus 2014 FORMULIR DATA FOTO DATA PESERTA SELEKSI PENERIMAAN CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2OL4
Lampiran III : pengumuman Bupati pemalang Nomor :8921 961 12014 Tanggal : 22 Agustus 2AG SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir No KTP Jenis Kelamin Agama Alamat No Telepon : Menyatakan bahwa 1' Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/metahirkan. 2' saya sanggup tidak menikah/kawin selama,.ngiluti pendidikan tinggi kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Orang Tua lwali, Yang membuat pernyataan Materai Rp 6000,-
Lampiran IV : Pengumuman Bupati Pemalang Nomor t 8921 961 120L4 Tanggal : 22 Agustus 2014 SURAT t PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir No KTP Jenis l(elamin Agama Alamat No Telepon Menyatakan bahwa/ saya sanggup dan bersedia : 1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati kehidupan praja di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah. 2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Mengetahui Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan..,..2014 Materai Rp 6000,-
Lampiran V : Pengumuman Bupati Pemalang Nomor :8921 961 120t4 Tanggal : 22 Agustus 2014 L,,, SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir No KTP Jenis Kelamin Agama Alamat No Telepon Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain: 1. Melakukan Tindakan Kriminal; 2, Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba; 3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan dan; 4. Melakukan Tindakan Asusila, Berdampak hukum atau tidak akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun. 2014 Mengetahui, Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan Materai Rp 6000,-