BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Saliva Saliva merupakan cairan yang sangat penting di rongga mulut yang dihasilkan oleh kelenjar saliva mayor dan minor. Saliva memiliki peranan menegakkan diagnosa dalam bidang Kedokteran Gigi, Fisiologi, Internal Medicine, Endocrinology, Pediatrics, Immunology, Clinical Pathology, Forensic Medicine, Psycology dan Sport Medicine. 1,2,3 2.1.1 Kelenjar Saliva Saliva diproduksi oleh kelenjar saliva mayor dan minor. Kelenjar saliva mayor merupakan kelenjar saliva utama yang terdiri dari kelenjar parotid, kelenjar submandibular, dan kelenjar sublingual. Kelenjar parotid adalah kelenjar yang murni serus pada manusia dewasa, walaupun kadang-kadang sel mukus ditemukan pada anak-anak. Kelenjar parotid bermuara pada duktus Stensens. Kelenjar submandibular merupakan campuran, tapi yang lebih dominan adalah serus dan bermuara pada duktus Whartoni. Kelenjar sublingual merupakan campuran tapi yang lebih dominan adalah mukus. Pada kelenjar ini ditemukan sedikit acini serus dan bermuara pada duktus Bartholin. Sel serus menghasilkan saliva yang encer sehingga viskositasnya menjadi lebih rendah sedangkan sel mukus menghasilkan saliva yang kental sehingga viskositas lebih tinggi. 2,3,13,14
Kelenjar saliva minor ditemukan di sepanjang mukosa rongga mulut. Kelenjar lingual ditemukan bilateral dan terbagi kedalam beberapa kelompok. Kelenjar lingual anterior terdapat pada permukaan anterior lidah dekat ujung lidah dan terbagi atas kelenjar mukus anterior dan campuran pada posterior. Kelenjar lingual posterior terdapat pada gabungan dengan lingual tonsil dan permukaan lateral lidah. Merupakan kelenjar mukus murni. Kelenjar serus (von ebner) mengalir kedalam saluran-saluran di sekeliling papilla circumvallata. Kelenjar bukal dan labial ditemukan pada pipi dan bibir. Unit terminal secretory mengandung sekresi mukus dan serus. Kelenjar palatinal merupakan murni mukus dan ditemukan pada palatum lunak dan uvula, dan didalam regio posterolateral dari palatum keras. Kelenjar glossopalatina merupakan mukus murni yang berlokasi di lipatan glossopalatina. 13 2.1.2 Komposisi Saliva Saliva terdiri atas 99,5% air dan 0,5% substansi lainnya. Komposisi saliva terdiri dari komponen organik dan anorganik. Komponen organik yang terkandung di dalam saliva seperti urea, uric acid, glukosa, asam amino, asam laktat dan asam lemak. Makromolekul yang juga ditemukan di dalam saliva seperti protein, amilase, peroksidase, thiocyanate, lisozym, lemak, IgA, IgM, dan IgG. Komponen anorganik yang penting yang ditemukan di dalam saliva yaitu ionion seperti Ca, Mg, F, HCO 3, K, Na, Cl, NH 4. Gas yang terdapat dalam saliva seperti CO 2, N 2, dan O 2. Air dan substansi lain yang terkandung di dalam saliva seperti sel epitel yang deskuamasi, polymorphonuclear leukosit dari cairan krevikular, dan bakteri. 13
2.1.3 Sekresi Saliva Kelenjar parotid menghasilkan saliva yang serus sedangkan kelenjar submandibularis dan kelenjar sublingualis menghasilkan saliva yang bercampur yaitu mukus dan serus. 2,3 Pada kondisi istirahat rata-rata aliran saliva berkisar 0,3 ml/menit, nilai dibawah 0,1 ml/menit disebut hiposalivasi sedangkan nilai diantara 0,1-0,25 ml/menit rendah, dan meningkat hingga sekitar 2,5-5 ml/menit bila ada stimulasi. Nilai normal untuk laju aliran saliva yang ditimulasi adalah 1,0-3,0 ml/menit. Nilai dibawah 0,7 ml/menit disebut hiposalivasi dan nilai 0,7-1,0 ml/menit dikatakan rendah. 1,15 Kelenjar saliva terdiri dari dua kelenjar sekresi utama yaitu sel serus dan sel mukus. Sel serus dan mukus berbeda dalam struktur yang dapat dilihat secara histologi dengan menggunakan mikroskop elektron, dan tipe dari komponen makromolekular yang dihasilkan dan disekresikan. Umumnya sel serus menghasilkan protein dan glikoprotein, sejumlah enzim, anti mikoba, ikatan kalsium, dan lainnya. Produk utama dari sel mukus adalah mucin. Walaupun mucin juga merupakan glikoprotein tetapi berbeda dari glikoprotein sel serus dalam struktur proteinnya. Mucin menyebabkan saliva kental sehingga viskositasnya lebih tinggi. 3 Molekular tinggi mucin (MG1) dan molekular rendah mucin (MG2) telah diisolasi dari karakteristik biokimia merupakan glikpoprotein. MG1 dan MG2 adalah mucin yang dominan di dalam saliva, memberikan perlindungan sebagai pelumas dan anti mikroba jaringan mulut. MG1 terdapat pada acini mukus kelenjar submandibular, sublingual, labial dan palatinal. Tempat sintesis MG2 kontroversial di
dalam acini mukus kelenjar submandibular dan labial, dan acini serus di kelenjar submandibular, sublingual, labial, dan palatinal. 1 2.1.4 Metode Pengumpulan Saliva Suatu metode dalam pengumpulan saliva seperti mengunyah permen karet dapat digunakan untuk menilai perubahan kualitatif dan kuantitatif yang terkait dengan penyakit lokal atau sistemik. Ini dirancang untuk membantu dokter memahami dan menggunakan metode pengumpulan saliva untuk menilai resiko penyakit, termasuk penyakit yang berkaitan dengan hipofungsi saliva seperti Sjögren Syndrom, rheumatoid arthritis dan sistemik lupus eritematosus sehingga dokter gigi lebih memahami peran saliva dalam perlindungan kesehatan mulut. 15 Metode pengumpulan saliva yang tidak distimulasi yaitu : Pasien disarankan untuk tidak makan dan minum 1 jam sebelum dilakukan pengumpulan saliva. Merokok, mengunyah permen karet dan minum kopi juga dilarang selama jam ini. Subjek disarankan untuk berkumur-kumur beberapa kali dengan air dan kemudian beristirahat selama lima menit. Kemudian instruksikan kepada subjek untuk meminimalkan gerakan dari mulut selama proses pengumpulan saliva. Sebelum memulai pengumpulan saliva mintalah subjek untuk menelan. Kemudian instruksikan pada subjek untuk meletakkan tabung di samping mulut. Biarkan mulut sedikit terbuka dan biarkan saliva mengalir ke tabung. Salama pengumpulan saliva mata harus tetap terbuka. 2
2.1.5 Fungsi Saliva Saliva dapat membantu proses digestif (pencernaan makanan) dengan mencerna polisakarida menjadi monosakarida dengan bantuan enzim amilase. Aksi lubrikasi yang terdapat dalam saliva memfasilitasi proses pengunyahan, formasi bolus makanan, menelan dan berbicara, juga melindungi permukaan mukosa yang lunak dari makanan yang keras. Aksi pembersih dari saliva menghilangkan sel epitel mulut deskuamasi, koloni bakteri dan debris makanan. Saliva berperan penting bagi proses pengecapan. Saliva dapat melarutkan substansi pengecapan dari berbagai macam bentuk sifat fisik makanan baik padat maupun larutan. Substansi ini kemudian dibawa oleh saliva ke tempat sel reseptor pengecapan yang terdapat pada taste buds. Komposisi saliva yang mengandung ± 99% air dibutuhkan untuk mencegah terjadinya kekeringan dalam rongga mulut terutama pada saat proses mastikasi dan berbicara. Cairan akan kembali normal dengan minum dan adanya cadangan dari cairan yang disimpan. 3,9,13 2.2 Viskositas Saliva Viskositas adalah ukuran yang menyatakan kekentalan suatu cairan, kekentalan merupakan sifat cairan yang berhubungan erat dengan hambatan untuk mengalir. Viskositas sangat dipengaruhi oleh suhu, viskositas akan turun dengan naiknya suhu, konsentrasi dari suatu larutan juga mempengaruhi viskositas, semakin tinggi konsentrasi larutan maka viskositas semakin tinggi. Viskositas adalah suatu cara untuk menyatakan berapa daya tahan dari aliran yang diberikan oleh suatu
cairan. Kebanyakan viskometer mengukur suatu kecepatan dari suatu cairan mengalir melalui pipa gelas (gelas kapiler), bila cairan itu mengalir cepat, maka berarti viskositas dari cairan itu rendah (misalnya air). Dan cairan itu mengalir lambat, maka cairan itu memiliki viskositas tinggi (misalnya madu). Viskositas dapat diukur dengan mengukur laju aliran cairan yang melalui tabung berbentuk silinder 16 Aksi saliva sebagai pelumas sangat penting untuk kesehatan rongga mulut, yang memfasilitasi pergerakan lidah dan bibir selama proses menelan dan makan, dan juga penting untuk memperjelas bicara. Peran saliva sebagai pelumas yang melapisi mukosa dan membantu melindungi jaringan mulut terhadap gesekan mekanis, panas dan iritasi kimia. 1,15 Effikasi saliva sebagai pelumas tergantung pada viskositas dan bagaimana perubahan-perubahan dengan laju geser. 1 Nilai viskositas normal saliva manusia adalah 2,75-15,51 centipoise. 4 Ada sekelompok besar bahan (seperti polimer, emulsi, dan suspensi) dan biomaterial, seperti saliva yang tidak dapat dijelaskan dengan sederhana viskositasnya. Viskositas saliva tergantung pada laju geser dan waktu alir, sehingga saliva dapat digolongkan sebagai fluida non-newtonian. Cairan non-newton adalah salah satu di mana viskositas adalah fungsi beberapa variabel mekanis seperti tegangan geser atau waktu alir. Cairan non-newton merupakan cairan yang berubah seiring waktu. 1 Sifat-sifat saliva manusia disebabkan oleh glikoprotein saliva, terutama mucin dengan berat molekul yang tinggi (MG1) yang disekresikan oleh kelenjar sublingual, submandibular, dan palatal. Perbedaan viskositas antara kelenjar sublingual dan submandibular tidak disebabkan oleh perbedaan konsentrasi mucin
yang dihasilkan oleh masing-masing kelenjar melainkan jenis mucin yang dihasilkan. Mucin memiliki peran multifungsi didalam mulut yaitu sebagai pelumas permukaan, perlindungan jaringan keras dan lunak serta lingkungan eksternal, membantu dalam pengunyahan, bicara dan menelan. 1 Pentingnya viskositas saliva pada umumnya telah menjadi subyek dari banyak penelitian dalam odontologi. Penurunan viskositas saliva berhubungan dengan penurunan karies gigi, walaupun sulit untuk memeriksa laju aliran dan viskositas secara independen satu dari yang lain. 1 Hal ini sering diasumsikan bahwa viskositas saliva terkait langsung dengan faktor-faktor seperti berat padatan kering, protein atau kandungan mucin, glikoprotein, dan komposisi protein yang kaya prolin. 17 Viskositas memberikan kontribusi yang penting bagi sifat rheogical saliva. Rheologi adalah ilmu yang mempelajari tentang aliran zat cair dan deformasi zat padat. Rheologi erat kaitannya dengan viskositas. Viskositas merupakan suatu pernyataan tahanan dari suatu cairan untuk mengalir, semakin tinggi viskositas, semakin besar tahanannya untuk mengalir. Saliva mengandung berbagai jumlah makromolekul yang mempengaruhi sifat rheological. Pengukuran rheological telah dilakukan pada saliva, untuk menentukan viskositas dengan penggunaan viskometer kapiler sederhana. Saliva memiliki sifat rheological spesifik sebagai hasil dari karakteristik kimia, fisik dan biologis, karakteristik ini penting untuk menjaga kondisi seimbang di dalam rongga mulut. Viskositas saliva juga berperan bagi retensi gigi tiruan. 1,17
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa banyak dari orang tua telah mengalami berkurangnya sekresi saliva (xerostomia), baik karena pengaruh obatobatan atau sebagai akibat usia yang berkaitan dengan perubahan fisiologis. Perubahan seperti itu juga bisa mengubah sifat viskositas saliva pada orang tua, karena berkurangnya kemampuan saliva sebagai pelumas merupakan karakteristik xerostomia.. 17 2.3 Flow rate Saliva Flow rate saliva dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk tingkat hidrasi, posisi tubuh, paparan cahaya, stimulus sebelumnya, memikirkan atau melihat makanan, irama sirkandian, ukuran kelenjar, merokok, obat-obatan, kontribusi berbagai kelenjar saliva, olah raga, alkohol, penyakit sistemik, nutrisi, puasa, muntah, usia dan jenis kelamin. 9,18 Nilai normal rata-rata flow rate saliva yang tidak distimulasi pada individu yang sehat berkisar 0,3 ml/menit. Dibawah 0,1 ml/menit merupakan hiposalivasi dan diantara 0,1-0,25 ml/menit adalah rendah. Sedangkan nilai normal untuk flow rate saliva yang distimulasi berkisar 1,0-3,0 ml/menit. Dibawah 0,7 ml/menit merupakan hiposalivasi dan diantara 0,7-1,0 ml/menit adalah rendah. 1,18 Faktor yang sangat mempengaruhi penurunan flow rate saliva adalah obatobatan terapeutik, terutama obat-obatan yang digunakan pada Sjögren Syndrom dan pengobatan radiasi untuk kanker kepala dan leher. 18 Banyak penelitian telah dilakukan untuk menentukan efek dari berbagai rangsangan terhadap flow rate saliva dan telah banyak dilaporkan flow rate lebih rendah dari 2 ml/menit. Namun, Watanabe dan Dawes menemukan bahwa ketika
subjek memakan beberapa makanan rata-rata aliran selama mengunyah bervariasi antara 3,15 hingga 4,94 ml/menit. Dan ketika diteteskan asam sitrat 5% kedalam mulut memicu laju aliran 7,07 ml/menit. Rangsangan rasa adalah stimulus yang paling efektif dalam menstimulasi saliva. 18 Flow rate saliva erat hubungannya dengan viskositas saliva. Viskositas saliva yang lebih rendah akan meningkatkan flow rate saliva, sehingga didapatkan efek self cleansing yang baik. Sebaliknya viskositas saliva yang tinggi (kental/mukus) menyebabkan flow rate saliva akan lebih rendah yang menyebabkan penumpukan sisa-sisa makanan yang akhirnya dapat menyebabkan karies. 5,7 Flow rate saliva ditentukan dengan rumus : 2 Flow rate saliva = berat akhir saliva berat awal saliva lama pengukuran 2.4 Proses Pengunyahan Manusia memerlukan makan untuk keperluan sehari-hari yang berfungsi sebagai energi agar dapat melakukan aktivitasnya. Keinginan untuk mengunyah makanan disebabkan karena adanya nafsu makan saat seseorang sedang makan, melihat, dan mencium bau makanan. Adanya nafsu makan diatur oleh hyphotalamus yang kemudian diproyeksikan pada gyrus precentralis. Proses mengunyah makanan dimulai oleh refleks mengunyah, karena adanya bolus makanan di dalam mulut. 11,12 Ketika makanan berada di dalam mulut, siklus pengunyahan dimulai secara berurutan. Mengunyah merupakan kesatuan fungsional yang secara fisiologis merupakan kerja sama antara peredaran darah, saraf, otot pengunyah, sendi
temporomandibularis, dan gigi. Pola dari proses pengunyahan beragam mengikuti perbedaan keras atau lunaknya makanan. Di dalam mulut makanan akan digigit, dikunyah atau mengalami proses mastikasi yang mempunyai peranan memperluas permukaan sehingga mempermudah aksi pencernaan dan merangsang keluarnya saliva. Di dalam mulut akan bercampur dengan saliva yang mengandung enzim ptialin. 11 Proses pengunyahan akan meningkatkan sekresi saliva yang tampak dalam kecepatan aliran saliva. Sekresi saliva dalam jumlah yang tinggi menyebabkan saliva menjadi lebih encer (viskositas saliva lebih rendah) 5,7 Otot-otot pengunyah terdiri dari muskulus masseter, muskulus temporalis, muskulus pterygoideus lateralis dan medialis. Muskulus masseter adalah salah satu otot yang paling kuat dilihat dari ukurannya pada tubuh. Terdapat pada bagian lateral arcus zigomaticus dan memasuki angulus mandibula. Fungsi muskulus masseter adalah mengangkat mandibula untuk merapatkan bibir waktu mengunyah. Muskulus temporalis memiliki fungsi mengangkat mandibula dan mengembalikan posisi mendibula Muskulus pterygoideus lateralis memiliki fungsi menarik collum mandibula ke depan. Muskulus pterygoideus medialis berfungsi mengangkat mandibula. 19 2.5 Pengecapan Rasa Taste buds merupakan badan-badan ovoid yang berukuran 50-70 µm. Tiaptiap taste buds terbentuk oleh 4 jenis sel yaitu sel basal, sel tipe 1 dan 2, yang merupakan sel sustentakularis dan sel tipe 3 yang merupakan sel reseptor pengecap
(gustatorik) yang membuat hubungan sinaps dengan saraf sensorik. Pada manusia taste buds terletak pada sekitar pinggir lidah, dorsum lidah dengan pengecualian pada daerah central, dasar lidah dekat kelenjar sublingual, palatum molle, pharynk, larynk, epiglotis dan 1/3 permukaan inisial esofagus. Terdapat hampir 5 taste buds tiap papila fungiformis dan taste buds tersebut biasa terdapat di puncak papilla. Papila valata yang lebih besar masing-masing mengandung sampai 100 taste buds biasanya terletak di sisi papilla. Papilla filiformis yang kecil, berbentuk kerucut dan menutupi bagian dorsum lidah biasanya tidak mengandung kuntum pengecap. Keseluruhan terdapat 10.000 taste buds. 12 Flow rate dan komposisi saliva dipengaruhi oleh jenis rangsangan suatu rasa. Dalam mendeteksi rasa, pada lidah ditemukan adanya molekul yang dapat mengeliminasi suatu rasa, sel reseptor pengecapan, lingkungan yang berair yang diperoleh dari saliva. Rongga mulut senantiasa basah oleh saliva yang dihasilkan oleh kelenjar saliva mayor dan minor. Saliva membantu melarutkan dan membawa molekul makanan. Rasa asam diperoleh dari asam lemah, dan derajat keasaman yang terutama disebabkan oleh konsentrasi proton. Asam lemah sangat efektif untuk menstimulasi saliva, dari semua rasa dasar, rasa asam menginduksi volume terbesar sekresi saliva. Individu dengan flow rate saliva yang tinggi memiliki batas ambang rasa asam yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan individu dengan flow rate yang rendah. 6 Saliva yang dibentuk di dalam asinus awalnya adalah isotonik terhadap plasma. Namun, karena berjalan melalui saluran, jaringan menjadi hipotonik. Saliva hipotonik (tingkat rendah glukosa, natrium, klorida, dan urea) dan memiliki kapasitas
untuk melarutan substansi menyebabkan tunas gustatory merasakan rasa yang berbeda. 9 2.6 Apel Apel (Pyrus Malus) hidup subur di daerah dingin. Di Eropa dibudidayakan di daerah subtropis bagian Utara. Di Indonesia apel yang terkenal berasal dari daerah Malang, Jawa Timur atau Gunung Pangarango, Jawa Barat. Apel berkembang dengan baik di daerah dengan ketinggian sekitar 1200 meter di atas permukaan laut. Dikategorikan sebagai anggota keluarga mawar-mawaran. Tingginya bisa mencapai 10 meter. Daunnya mirip daun bunga mawar. Bentuk bulat telur dengan gerigi kecil pada tepian. Pada usia produktif berbunga pada bulan Juli. Buah apel merupakan bunga yang membesar, menjadi buah yang padat dan berisi. 20 Buah apel memiliki kadar zat gizi yang tinggi, terutama senyawa pektin yang dikandungnya. Kandungan pektin telah diteliti dan terbukti menurunkan kadar kolesterol di dalam darah. Pektin merupakan salah satu tipe serat pangan yang bersifat larut dalam air, karena merupakan serat yang berbentuk gel, pektin dapat memperbaiki otot pencernaan dan mendorong sisa makanan pada saluran pembuangan. Kandungan gizi yang terdapat dalam 100 gram buah apel adalah : Kalori 58 kalori, Hidrat arang 14,9 gram, Lemak 0,4 gram, Protein 0,3 gram, Kalsium 6 mg, Fosfor 10 mg, Besi 0,3 mg, Vitamin A 90 SI, Vitamin B1 0,04 mg, Vitamin C 5 mg dan kandungan airnya 84%. 20 Pada penelitian ini jenis apel yang digunakan adalah apel hijau karena kandungan asam yang tinggi. Rangsangan berupa asam dapat merangsang sekresi
saliva dalam jumlah yang tinggi sehingga menyebabkan saliva menjadi lebih encer (viskositas saliva lebih rendah). 7