PANITIA PEMBENTUKAN TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI BANTEN Sekretariat Gedung Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Provinsi Banten Jl. Syech Nawawi ALBantani Blok F No. 1 KP3B Curug SerangBanten Telp./Fax. (0254) 267117 PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI BANTEN NOMOR 02/PANTIMSEL/IX/2014 1. Panitia Pembentukan Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten membuka pendaftaran Bakal Calon 2. 3. 4. 5. 6. 7. Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten untuk posisi Unsur Akademisi Unsur Profesional Unsur Masyarakat Persyaratan menjadi Calon Anggota Tim Seleksi KI Provinsi Banten sebagai berikut Syarat Umum Tidak menjadi anggota partai politik dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir Tidak mencalonkan diri sebagai calon anggota komisi informasi masa bakti 20152019 Syarat Administrasi 2019 bermaterai Daftar Riwayat Hidup Pemberkasan administrasi Memiliki integritas dalam keterbukaan informasi publik Berpendidikan paling rendah strata satu (S1) atau sederajat Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) berdomisi di Provinsi Banten Umur minimal 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat mendaftar Foto Copy Ijazah terkahir Melampirkan surat pernyataan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bermaterai Melampirkan surat pernyataan tidak mencalonkan diri sebagai calon anggota komisi informasi masa bakti 2015 Map Merah untuk unsur Akademisi Map Biru untuk unsur Profesional Map Hijau untuk unsur Masyarakat Formulir kelengkapan administrasi dapat diperoleh dan diunduh melalui website Pemerintah Provinsi Banten www.bantenprov.go.id. Waktu penerimaan dokumen pendaftaran mulai tanggal 15 September 2014 dan ditutup tanggal 19 September 2014. Dokumen pendaftaran dikirim melalui jasa pengiriman ke Sekretariat Panitia Pembentukan Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten, Cq. Bidang Kominfo, Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Jl. Syech Nawawi ALBantani Blok F No. 1 KP3B Curug SerangBanten. Masa kerja Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten kurang lebih selama 2 (dua) bulan. Pengumuman Seleksi Administrasi akan diumumkan pada tanggal 24 September 2014 dan dapat dilihat melalui website Pemerintah Provinsi Banten www.bantenprov.go.id. Serang, 12 September 2014 PANITIA PEMBENTUKAN TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI BANTEN KETUA, ttd Drs. H. CEPI SAFRUL ALAM, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19570830 197811 1 002
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI BANTEN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jenis Kelamin Tempat, Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan / tahun Agama Alamat Telp./HP/Fax Unsur keterwakilan 1. Akademisi / 2. Profesional / 3. Masyarakat (pilih salah satu) Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten tahun 2014. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestiny Dibuat di Pada tanggal Yang membuat pernyataan
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jenis Kelamin Tempat, Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan / tahun Alamat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten tahun 2014. Yang membuat pernyataan
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai... menerangkan bahwa Nama Jenis Kelamin Tempat, Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan / tahun Alamat Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai... yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten tahun 2014. Yang membuat pernyataan Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *) Partai Cap Keterangan *) Coret yang tidak diperlukan.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama 2. Jenis Kelamin Lakilaki/Perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan 5. Alamat 6. Status Perkawinan Belum/Sudah/Pernah Kawin *) Nama Isteri/Suami *) Jumlah Anak orang 7. Pekerjaan 8. Riwayat Pendidikan 9. Pengalaman Pekerjaan 10. Pegalaman Organisasi 11. Perhargaan yang pernah diperoleh (disertai fotokopi buktibukti) 12. Nomor HP Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Tim Seleksi calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten sebagaimana dimaksud ndangundang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Yang membuat, Keterangan *) Coret yang tidak diperlukan.