PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PEMILIHAN WIRAUSAHA MUDA PEMULA BERPRESTASI TINGKAT PROVINSI TAHUN 2015 ASISTEN DEPUTI KEWIRAUSAHAAN PEMUDA DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN PEMUDA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA REPUBLIK INDONESIA
Tim Penyusun: Pengarah: Drs. H. Sakhyan Asmara, MSP Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Penanggungjawab: Drs. Ponidjan, M. Pd. Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda Ketua: Ahyani,S.Pd Kepala Bidang Perintisan, Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda Anggota: Drs. Arief Prahasta, M.P Drs. Agung Setiadi,MM Kurnianto Kentjana, SH,M.Si Febtia Mulia Kusumasari,SE,MM Mumu Mudali Ir. Zul Ichsan,M.Si Syamsul Qomar, SE Sekretariat : Tim Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda Penerbit : Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia Gedung Graha Pemuda Lt. 8 Jalan Gerbang Pemuda No. 3 Senayan, Jakarta 10270 Telp/Faks : (021) 5738158 ii
SAMBUTAN DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN PEMUDA Assalamualaikum, Wr. Wb. Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi merupakan ajang penjaringan wirausaha muda yang memiliki keunggulan dalam menjalankan usaha, sehingga tidak hanya bermanfaat bagi dirinya sendiri namun juga bermanfaat bagi masyarakat dan lingkungan sekitarnya. Terpilihnya Wirausaha Muda Pemula Berprestasi diharapkan dapat memberikan dampak positif bagi peningkatan dan penguatan gerakan kewirausahaan pemuda. Hal tersebut sejalan dengan program pelayanan kepemudaan yang mempunyai arah untuk meningkatkan partisipasi dan peran aktif pemuda dalam membangun jati dirinya. Selain itu, pelayanan kepemudaan diarahkan untuk menumbuhkan dinamika, budaya prestasi, dan semangat profesionalitas dalam rangka mencapai pemuda maju yakni yang berkarakter, berkapasitas, dan berdaya saing. Untuk menumbuhkan karakter kewirausahaan dan budaya prestasi pemuda antara lain dapat dilakukan dengan menyelenggarakan kegiatan Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi. iii
Semoga kegiatan Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi dapat memberikan inspirasi serta mendorong semangat para pemula untuk berwirausaha guna mencapai kemandirian dan kemajuan bangsa. Jakarta, April 2015 Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Drs. H. Sakhyan Asmara, M.SP NIP. 19560917 198403 1 001 iv
PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayahnya kami dapat menyusun Pedoman Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tingkat Provinsi Tahun 2015. Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015 ini dimaksudkan untuk mencapai tujuan terpilihnya Wirausaha Muda Pemula Berprestasi secara lebih objektif dan terukur. Pemilihan ini dimaksudkan untuk mendorong pemuda memiliki kehandalan terhadap dunia usaha yang mereka jalani, dan mendorong agar mereka mampu mengembangkan usahanya sehingga dapat menciptakan lapangan pekerjaan bagi orang lain. Pemilihan ini juga memberikan penghargaan kepada mereka yang memiliki prestasi dan kreativitas dalam dunia usaha, serta mensosialisasi-kan wacana kewirausahaan pemuda sebagai motor penggerak perekonomian bangsa. Semoga Pedoman ini dapat bermanfaat dalam mengembangkan kewirausahaan pemuda di Indonesia. Kepada seluruh pihak yang turut membantu tersusunnya Pedoman ini, kami ucapkan terima kasih. Jakarta, April 2015 Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda Drs. Ponidjan, M.Pd NIP. 19601222 198412 1 001 v
vi
DAFTAR ISI TIM PENYUSUN... SAMBUTAN... PENGANTAR... DAFTAR ISI... ii iii v vii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang... 1 B. Tujuan... 2 C. Peserta Pemilihan... 3 D. Manfaat Kegiatan... 3 E. Pengertian... 3 BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN... 4 A. Dasar Kegiatan... 4 B. Bidang Sasaran... 5 C. Persyaratan Calon Peserta... 5 D. Pendaftaran Calon Peserta... 6 BAB III METODE PEMILIHAN... 8 A. Metode dan Pendekatan... 8 B. Indikator Penilaian... 8 C. Tahapan Penilaian... 10 1. Tahap Seleksi Administrasi... 10 2. Tahap Seleksi Proposal... 10 vii
3. Tahap Survei dan Verifikasi... 11 4. Tahap Wawancara... 12 D. Dewan Juri... 13 E. Penghargaan Bagi Pemenang... 13 F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan... 13 BAB IV PENUTUP... 14 LAMPIRAN: 1. Daftar nama dan alamat kantor Dinas Pemuda dan Olahraga/ SKPD yang Menangani Kepemudaan di seluruh Indonesia 2. Formulir pendaftaran calon peserta viii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Salah satu permasalahan yang dihadapi oleh bangsa Indonesia saat ini adalah kurangnya jumlah wirausaha muda, apalagi wirausaha muda yang memiliki produktivitas tinggi dan berdaya saing. Upaya meningkatkan jumlah wirausaha di Indonesia harus dimulai dari mengembangkan kewirausahaan dari kalangan pemuda. Hal ini dilakukan dalam rangka meningkatkan prosentase jumlah wirausaha di Indonesia yang saat ini baru mencapai 1.56 %. Menurut David McCleland suatu Negara baru akan dapat menjadi makmur apabila memiliki entrepreneur (pengusaha) sedikitnya 2 % dari jumlah penduduk. Oleh sebab itu Indonesia harus bisa mengejar tingkat wirausahawan yang tinggi guna mencapai kemakmuran. Dalam rangka berupaya untuk menciptakan wirausaha baru terutama dikalangan para pemuda maka Kementerian Pemuda dan Olahraga menyelenggarakan pelbagai program guna menumbuhkan kesadaran dan minat berwirausaha di kalangan pemuda antara lain melalui Penyelenggarakan Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015. Program ini merupakan implementasi dari Undang-Undang No.40 Tahun 2009 tentang Kepemudaan khususnya berkaitan dengan pengembangan kewirausahaan dan penghargaan kepada pemuda yang berprestasi. Dalam Undang-Undang No.40 Tahun 2009 tentang Kepemudaan mengisyaratkan bahwa Pemerintah dan pemerintah daerah 1
bertugas mengembangkan kewirausahaan di kalangan pemuda dan memberikan penghargaan kepada pemuda yang berprestasi sebagai apresiasi atas jasa dan/atau prestasi seseorang, organisasi pemuda, organisasi kemasya-rakatan, lembaga pemerintahan, badan usaha, dan kelompok masyarakat. Penghargaan kepemudaan dapat berbentuk gelar, tanda jasa, beasiswa, pemberian fasilitas, pekerjaan, asuransi dan jaminan hari tua, dan/atau bentuk penghargaan lainnya yang bermanfaat. Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015 adalah bentuk pemberian apresiasi kepada para pemuda yang aktif dalam dunia usaha dan telah menunjukkan hasil serta berpotensi untuk berkembang. Keaktifan tersebut adalah wujud inisiatif yang berangkat dari idealisme mereka sendiri, dan prestasinya sehingga layak diberi penghargaan. Melalui kegiatan pemilihan ini diharapkan usaha yang digeluti dapat terus bertahan dan tumbuh berkembang secara berkelanjutan. B. Tujuan 1. Memilih Wirausaha Muda Pemula (WMP) yang telah menjalankan dan mengelola usahanya hingga tumbuh dan berkembang menjadi usaha mandiri yang berdaya saing sehingga patut mendapat apresiasi sebagai Wirausaha Muda Pemula Berprestasi. 2. Membangun citra positif dan menghapus stigma takut gagal dalam berwirausaha, sehingga muncul semangat dan keyakinan menjalankan usaha sebagai pilihan karir. 2
C. Peserta Pemilihan Para pemuda di seluruh Indonesia yang telah mempunyai usaha dan telah menjalankan usahanya minimal 2 (dua) tahun. D. Manfaat Kegiatan 1. Lahirnya figur Pemuda Berprestasi di bidang kewirausahaan yang diharapkan dapat menjadi tokoh dan idola baru generasi muda Indonesia, sekaligus dapat dijadikan contoh sukses budaya kerja keras yang berbuah keberhasilan; 2. Terbangunnya budaya baru di dunia wirausaha yang mengurangi rasa takut gagal dalam berwirausaha. E. Pengertian 1. Wirausaha Muda Pemula adalah wirausaha muda yang sedang merintis usahanya menuju wirausaha muda yang mandiri; 2. Wirausaha Muda Pemula Berprestasi adalah yang telah menunjukkan motivasi, semangat, dan kerja keras dalam mencapai prestasi membangun usaha menjadi usaha yang mandiri dan berdaya saing. 3
BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN A. Dasar Kegiatan 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2009 tentang Kepemudaan; 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Dekonsentrasi; 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2011 tentang Pengembangan Kewirausahaan dan Kepeloporan Pemuda serta Penyediaan Prasarana dan Sarana Kepemudaan; 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 2013 tentang Susunan Organisasi, Personalia dan Mekanisme Kerja Lembaga Permodalan Kewirausahaan Pemuda; 6. Peraturan Presiden Nomor 13 tahun 2014 Tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; 7. Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2014 tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara Serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; 8. Peraturan Menteri Negara Pemuda dan Olahraga Nomor 193 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pemuda dan Olahraga; 4
9. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga RI Nomor 0613 Tahun 2014 tentang Tatacara Pemberian Fasilitasi Pengembangan Kewirausahaan Pemuda; dan 10. Rencana Strategis Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2015-2019. B. Bidang Sasaran Bidang usaha yang diperlombakan pada Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015 adalah : 1. Pertanian, Perkebunan, dan Peternakan, 2. Kelautan dan Perikanan, 3. Perdagangan dan Jasa, 4. Industri Kreatif, dan 5. Jasa Boga. C. Persyaratan Calon Peserta 1. Warga Negara Indonesia, berusia antara 16 sampai 30 tahun. (pada tanggal 28 Oktober 2015 maksimal berusia 30 tahun dibuktikan dengan fotokopi KTP/SIM yang masih berlaku); 2. Memiliki usaha orang perorangan dan/atau badan usaha perorangan atau berkelompok yang telah berjalan minimal 2 tahun; 3. Memenuhi kriteria Usaha Mikro atau Usaha Kecil sebagaimana diatur dalam UU No. 20 Tahun 2008 tentang UMKM, yaitu: Usaha Mikro adalah usaha produktif milik orang perorangan dan/atau badan usaha perorangan yang memenuhi kriteria Usaha Mikro, yaitu kekayaan bersih (aset) maksimal Rp. 50.000.000 Juta, dan 5
perputaran uang (omzet) maksimal Rp. 300 Jt per tahun. Usaha Kecil adalah usaha ekonomi produktif yang berdiri sendiri, yang dilakukan oleh orang perorangan atau badan usaha yang bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai, atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari usaha menengah atau usaha besar yang memenuhi kriteria Usaha Kecil, yaitu kekayaan bersih (aset) antara Rp. 50 Juta s.d. Rp. 500 Juta, dan perputaran uang (omzet) antara Rp. 300 Juta s.d. Rp. 2,5 Milyar per tahun. 4. Bisnis yang dijalankan tidak melanggar hukum dan norma-norma yang berlaku di Republik Indonesia, dan; 5. Belum pernah mendapatkan penghargaan sejenis dari Kementerian Pemuda dan Olahraga. D. Pendaftaran Calon Peserta Pendaftaran calon peserta Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015 dilakukan dengan cara mengisi dan mengirimkan formulir pendaftaran, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Formulir pendaftaran dapat diperoleh di : Dinas Pemuda dan Olahraga atau SKPD lain yang menangani bidang kepemudaan di 34 Provinsi seluruh Indonesia (Daftar Terlampir), Situs Kementerian Pemuda dan Olahraga RI www.kemenpora.go.id pada kolom Pengumuman bagian Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tingkat Provinsi Tahun 2015. 6
2. Formulir pendaftaran yang telah diisi dan dilengkapi dengan berbagai dokumen yang dipersyaratkan dapat diantar langsung, dikirimkan via pos atau email ke alamat Dinas Pemuda dan Olahraga atau Dinas yang menangani Kepemudaan di propinsi, 3. Pendaftaran dibuka dari tanggal 1 Juni 2015 sampai dengan 16 Juli 2015. 7
BAB III METODE PEMILIHAN WIRAUSAHA MUDA PEMULA BERPRESTASI TINGKAT PROVINSI A. Metode dan Pendekatan Metode yang digunakan dalam Pemilihan Wirausaha Muda Pemula (WMP) Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015 adalah metode kualitatif dengan pendekatan induktif, dimana data dan informasi yang dikirimkan peserta akan dinilai melalui verifikasi dan kunjungan lapangan, sehingga diperoleh data yang akurat. Selanjutnya, para finalis akan mengikuti sesi presentasi dan wawancara dihadapan dewan juri dalam rangka pemilihan juara. B. Indikator Penilaian Indiaktor penilaian yang digunakan dalam Pemilihan WMP Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015 terdiri dari 18 (delapan belas) Indikator yang dikembangkan dari 4 (empat) dimensi sebagai berikut: No Dimensi Indikator Bobot 1 Motivasi Berwirausaha 2 Karakter Kewirausahaan 1. Memiliki motivasi untuk berprestasi (Need to Achievement) melalui berwirausaha 2. Memiliki rasa percaya diri dan mampu bersikap positif terhadap diri dan lingkungannya, 3. Berperilaku pemimpin, 4. Memiliki inisiatif, keuletan, kegigihan, berperilaku kreatif dan inovatif 10% 40% 8
No Dimensi Indikator Bobot 3 Keterampilan Berwirausaha 4 Profil Usaha 5. Mampu bekerja keras, 6. Berpandangan luas dan memiliki visi kedepan, 7. Berani mengambil risiko yang diperhitungkan, 8. Tanggap terhadap saran dan kritik 9. Memiliki keterampilan dalam memilih jenis usaha, 10. Memiliki keterampilan mengelola produksi, 11. Memiliki keterampilan mengembangkan pemasaran, 12. Memiliki keterampilan meningkatkan pengelolaan keuangan dan permodalan, 13. Memiliki keterampilan mengorganisasikan dan mengelola kelompok usaha, 14. Memiliki keterampilan mengembangkan jalinan kemitraan usaha. 15. Berkembangnya produk-produk baru yang lebih inovatif, 16. Berkembangnya volume produksi dan pemasaran (omzet), 17. Berkembangnya keuntungan bersih, 18. Meningkatnya kekayaan bersih (Aset). 30% 20% 9
C. Tahapan Penilaian Penilaian dalam Pemilihan WMP Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015 akan dilakukan dalam 4 (empat) tahap yaitu: 1. Tahap seleksi Administrasi Pada tahap ini akan dilakukan penilaian terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen administrasi yang dikirimkan peserta sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan, yaitu: - Formulir pendaftaran - Usia peserta - Lama usaha - Omzet dan Aset - Dokumen Profil Usaha - Surat Pengantar/Referensi dari Dispora Kabupaten/Kota Pada tahap ini digunakan sistem GUGUR, artinya peserta yang tidak menyampaikan dokumen secara lengkap dianggap tidak memenuhi syarat administrasi dan dinyatakan GUGUR. 2. Tahap Seleksi Proposal Peserta yang mengikuti tahap seleksi proposal adalah mereka yang telah dinyatakan lulus tahap seleksi administrasi. Pada tahap ini akan dilakukan penilaian terhadap proposal yang dikirimkan peserta kepada panitia. Kriteria yang digunakan dalam penilaian proposal untuk WMP Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015 adalah: 10
No Kriteria Bobot 1. Inovasi Bahan Baku 15% 2. Inovasi Teknologi Produksi 10% 3. Inovasi Produk 15% 4. Perkembangan Omzet usaha dan Inovasi Pemasaran 10% 5. Pembiayaan dan Manajemen Keuangan 10% 6. Manajemen Pengelolaan dan Pengembangan SDM 10% 7. Kontribusi Terhadap Lingkungan (Sosial dan Lingkungan Hidup) 10% 8. Rencana Pengembangan Usaha 10% 9. Nilai Indikator-indikator Keuangan 10% TOTAL 100% Berdasarkan hasil penilaian proposal ini akan dipilih maksimal 15 Peserta perbidang untuk dapat diikutkan seleksi tahap berikutnya. 3. Tahap survei dan verikasi Pada tahap ini akan dilakukan survei terhadap peserta yang terpilih dari tahap sebelumnya. Tujuan dari survei ke lokasi usaha adalah untuk melakukan verifikasi serta validasi data dan informasi yang telah disampaikan peserta kepada panitia seleksi, yaitu: a. Keabsahan dokumen administrasi; b. Keabsahan usaha sesuai dengan informasi yang disampaikan dalam proposal, dan; c. Pendalaman data dan informasi yang dibutuhkan tim seleksi dalam proses pemilihan tahap berikutnya. 11
Jika dari hasil survei dan verifikasi ditemui data serta informasi yang tidak sesuai dengan dokumen yang telah dikirimkan dan nyata-nyata diketahui sebagai upaya rekayasa, maka peserta yang bersangkutan dinyatakan GUGUR. Dari peserta yang lulus verifikasi lapangan ditetapkan maksimal 10 orang sebagai Finalis WMP Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015 untuk masingmasing bidang usaha, yang akan diundang untuk mengikuti tahap wawancara oleh Dewan Juri. 4. Tahap Wawancara Tahap wawancara oleh Dewan Juri dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan WMP Berprestasi Tingkat Provinsi, yang akan diikuti oleh finalis yang telah berhasil lulus dari tahap verifikasi lapangan. Pada tahap ini, finalis akan mengikuti tahap seleksi akhir dalam bentuk presentasi dan wawancara oleh dewan juri. Seluruh aspek penilaian akan didalami oleh dewan juri, yaitu aspek motivasi, karakter, keterampilan, dan kualitas/ kesehatan bisnis yang dijalankan. Hasil penilaian dewan juri adalah penilaian akhir yang menetapkan peserta sebagai Pemenang WMP Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015. D. Dewan Juri Dewan Juri beranggotakan 3 atau 5 orang yang bertugas memberikan penilaian kepada peserta Pemilihan WMP Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015, yang terdiri dari : 1. Unsur Dinas Pemuda dan Olahraga / SKPD yang menangani kepemudaan di provinsi; 2. SKPD terkait lainnya (KUKM, Pertanian, Perindustrian, Perdagangan, Kelautan dan perikanan), 3. Unsur Praktisi Bisnis (HIPMI); 12
4. Unsur Perbankan/Lembaga Pembiayaan; 5. Unsur Pakar/Akademisi; 6. Unsur Pers/ Media. E. Penghargaan bagi Pemenang Penghargaan bagi para Pemenang WMP Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015 diberikan per kategori, terdiri dari Juara I, II dan III yang masing-masing akan mendapatkan trophy, piagam penghargaan dan uang tunai. Juara I masing-masing bidang usaha tingkat provinsi dapat mengikuti Pemilihan WMP Berprestasi Tingkat Nasional tahun 2015, yang selanjutnya akan diseleksi oleh Panitia Pemilihan WMP Berprestasi Tingkat Nasional untuk ditetapkan menjadi Finalis Pemilihan WMP Berprestasi Tingkat Nasional tahun 2015. F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan pada tingkat provinsi berlangsung mulai bulan Mei hingga bulan Agustus 2015 dengan jadwal pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: No Kegiatan Bulan Mei Jun Jul Agust Ket 1. Sosialisasi Kegiatan V 2. Penerimaan Berkas Pendaftaran V V 3. Seleksi Penilaian Berkas dan Survei lapangan V 4. Wawancara oleh Dewan Juri V 5. Penetapan Pemenang V Diserahkan pada 6 Pemberian Penghargaan V tanggal 17 Agustus 2015 13
BAB IV P E N U T U P Pelaksanaan Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015 merupakan salah satu upaya pengembangan prestasi Wirausaha Muda Pemula untuk menumbuhkembangkan kegiatan wirausaha sebagai bagian dari upaya meningkatkan budaya kewirausahaan dikalangan pemuda. Pedoman ini disampaikan kepada para pemuda dan pemangku kepentingan dengan harapan dapat dijadikan acuan bagi peserta maupun pihak lain dalam pelaksanaan Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tingkat Provinsi tahun 2015. Kriteria yang digunakan dalam Pedoman ini akan terus diperbaiki agar lebih sempurna, untuk itu kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan. 14
Lampiran 1 DAFTAR ALAMAT DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA/ SKPD PROVINSI YANG MENANGANI KEPEMUDAAN NO PROVINSI NAMA DINAS ALAMAT 1 DKI Jakarta Dinas Olahraga dan Jl. Jatinegara Timur No. 55, Pemuda Jakarta Timur Telp/Fax.(021) 85911167 2 Jawa Barat Dinas Olahraga dan Jl. Dr. Rajiman No.6A Pemuda Bandung Telp. (022) 4209690 Fax. (022) 4209691 3 Jawa Tengah Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Kimangunsarkoro No. 12 Semarang 50241 Telp. (024) 8419956, 8419957, 8419958 Fax. (024) 8419959 4 D I Yogyakarta *Dinas Pendidikan, Pemuda * Dalem Ngadiwinatan Suryoputran dan Olahraga KT.II/23 Yogyakarta 55131 Telp. (0274) 374916 * Balai Pemuda dan Olahraga * Suryoputran KT II/23, Alun-alun Selatan Yogyakarta 5 Jawa Timur Dinas Kepemudaan dan Jl. Kayon No. 56 Surabaya 60671 Keolahragaan Telp. (031) 5345507-08 6 Aceh Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Gurami No.18 Lampriet Banda Aceh Telp. (0651) 75550 Fax.(0651) 7555150 7 Sumatera Utara Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Iskandar Muda 272 Medan Telp. 061 6645502, 6645501 8 Sumatera Barat Dinas Pendidikan Pemuda Jl. Rasuna Said No.74, Padang dan Olahraga Telp. 0751-443973 9 Riau Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Dr. Sutomo No.114 Pekanbaru 28141 Telp. (0761) 38830, 23369 10 Jambi Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Letkol Slamet Riyadi No. 56 Jambi 36122 Telp. (0741) 64861 11 Sumatera Selatan Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Aerobik No.03 Palembang Telp/Fax. (0711) 363321, 353498 15
NO PROVINSI NAMA DINAS ALAMAT 12 Lampung Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Hasanudin Gg. Kantor Pos No.2 Telubetung Bandar Lampung 35211 Telp/Fax. (0721) 470711 13 Kalimantan Barat Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Dr. Sutomo No.1 Pontianak Telp. (0561) 748881 Fax. (0561) 748882 14 Kalimantan Tengah Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Brigjen Katamso No.1 Palangka Raya Telp. (0536) 3221274-3239845- 3228038 Fax. (0536) 3228038-3239845 15 Kalimantan Selatan Dinas Pemuda, Olahraga, Jl.Pramuka No. 4 Banjarmasin Kebudayaan dan Pariwisata 70238 Telp. (0511) 3264511 Fax. (0511) 3264512 16 Kalimantan Timur Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. K.H. Wahid Hasyim (PUSDIKLAT) Kompleks Stadion Madya Sempaja Samarinda Telp/Fax. (0541) 220031 17 Sulawesi Utara Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Diponegoro No.111 Manado 95119 Telp. (0431) 845215 Fax. (0431) 845220 18 Sulawesi Tengah Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Soekarno-Hatta Kompleks STQ Jabal Nur Palu Telp/Fax. 19 Sulawesi Selatan Dinas Pendidikan Jl. Perintis Kemerdekaan Km 10 Tamalanrea, Makassar 90254 Telp. 0411-587747 20 Sulawesi Tenggara Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Ahmad Yani No.67 (ex lapangan Tembak) Kendari 93117 Telp. (0401) 3195937 Fax. (0401) 3195937 21 Maluku Dinas Pendidikan Pemuda Jl. Jend. A. Yani SK.6/21 dan Olahraga Ambon 97124 22 Bali Dinas Pendidikan Pemuda Jl. Raya Puputan-Niti Mandala dan Olahraga Renon Denpasar 80235 Telp. (0361) 226119, 226319, 235105 23 Nusa Tenggara Dinas Pendidikan Pemuda Jl. Pendidikan No.19A Barat dan Olahraga Mataram Telp/Fax. (0370) 622519 16
NO PROVINSI NAMA DINAS ALAMAT 24 Nusa Tenggara Dinas Pendidikan, Pemuda Jl. Jenderal Soeharto No. 57 Timur dan Olahraga Kupang 85118 Telp. (0380) 833064, 833275 25 Papua Dinas Olahraga dan Pemuda Kompleks Dinas Otonom, Gedung A lantai II, Jayapura Telp : 26 Bengkulu Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Mahoni No.59 Rt 10 Rw 04 Kelurahan Padang Jati Kecamatan Ratu Samban Kota Bengkulu 38227 Telp/Fax.(0736) 21172 27 Maluku Utara Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Pemuda No. 28, Sofifi, Kayu Merah, Maluku Utara. 28 Banten Dinas Pemuda dan Olahraga Ciceri Permai Jl. Nusantara IV Blok D 10, No. 8 A,RT. 03/19, Cipare, Kota Serang. Telp. 0254 267092, 267072 29 Kepulauan Bangka Dinas Pemuda dan Olahraga Jl. Pulau Pelepas GOR Sahabudin, Belitung Komp. Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemprov. Kepulauan Bangka Belitung. Telp. 0717-7022140 30 Gorontalo Dinas Pendidikan, Jl. Piolaisa Kota Gorontalo Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga 31 Kepulauan Riau Dinas Pemuda dan Jl. Baru Dompak Ruko D Green Olahraga City No. 3 7 KM.8 Atas Tanjung Pinang Telp. 0771-7335668 Fax. 0771-7335669 32 Papua Barat Dinas Pemuda dan Jl. Trikora Wosi Manokwari Olahraga Telp/Fax. (0986) 212980 33 Sulawesi Barat Dinas Pemuda, Olahraga Jl. H. Abd Malik Pattan Endeng dan Pariwisata Mamuju Telp 0426-2325151 34 Kalimantan Utara Dinas Pendidikan, Jl. Kebon Salak No.20 Kebudayaan, Pemuda Kecamatan Cijulang dan Olahraga Kabupaten Pangandaran, Tanjung Selor, Kalimantan Utara. Telp : 0552 2024228 17
Lampiran 2 FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIHAN WIRAUSAHA MUDA PEMULA BERPRESTASI TINGKAT PROVINSI TAHUN 2015 Cantumkan Foto Diri Terbaru Ukuran 4 x 6 Cm Data Pribadi Nama Lengkap :... Tempat / Tanggal Lahir 1) :... Jenis Kelamin :... Agama :... Alamat :... Nomor Telp/HP :... Email :... Jenis Usaha :... Lama Usaha (Tahun) :... 18
Sumber Informasi Beri tanda silang (X) pada kolom dibawah ini, pada sumbersumber dimana anda mengetahui informasi mengenai kegiatan ini (boleh lebih dari satu jawaban) : A. Website Kemenpora (http://kemenpora.go.id) D. Informasi mulut ke mulut B. Pengumuman di Kemenpora B. Pengumuman di Dispora E. Publikasi Fisik (poster, selebaran, dll) F. Media lainnya (tuliskan) Pendidikan Formal Institusi Pendidikan Tahun Pengalaman Kerja Nama Perusahaan dan Bidang Usaha Kota Jabatan dan Deskripsi Tugas Periode / Tahun (urutkan dari yang terbaru) 19
Pengalaman Kewirausahaan Jenis Usaha Lokasi Deskripsi Usaha Periode / Tahun (urutkan dari yang terbaru) Pelatihan/Workshop/Kompetisi Kewirausahaan yang Pernah Diikuti Nama Pelatihan/Workshop Deskripsi Penyelenggara Tahun (urutkan dari yang terbaru) 20
PROFIL USAHA 2) Nama Lembaga :... Bidang Usaha :... Alamat :... Jumlah Karyawan Tetap :...orang Tidak tetap :...orang Telepon/Faksimili :... Email :... Berdiri tahun :... A. Uraikan penjelasan mengenai proses berdirinya usaha hingga berkembang seperti saat ini dengan singkat! B. Proses Produksi/Business Process Usaha Anda mulai dari input hingga produk jadi dan pemasarannya secara singkat! Ringkasan Keuangan Usaha (posisi tahun terakhir) Total asset : Rp.... Kredit : Rp.... Tabungan/Deposito : Rp.... 21
ISIAN SINGKAT C. Tuliskan pendapat Anda mengenai kewirausahaan, D. Uraikan pengalaman kewirausahaan Anda yang paling berkesan, E. Motivasi mengikuti Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tingkat Provinsi (apa yang ingin diperoleh dan dicapai, apa yang akan dilakukan jika terpilih menjadi pemenang) 22
Pernyataan Saya, (nama lengkap), yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan di atas diisi dengan sebenarbenarnya dan saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tingkat Provinsi Tahun 2015. (nama kota), (tanggal) (nama lengkap) 1) Lampirkan Foto Copy KTP/SIM yang masih berlaku 2) Lampirkan Proposal Profil Usaha 3) Lampirkan Surat Pengantar dari Dispora Kabupaten/Kota 23