DOKUMEN KUALIFIKASI Nomor : 05/ULP POKJA II/2013 Tanggal : 24 September 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI UNIT LAYANAN PENGADAAN Jalan Jenderal Sudirman No. (0743) 21234, 21045-Fax (0743) 21053 MUARA BULIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Nomor 05/ULP POKJA II/2013 Tanggal 24 September 2013 PEKERJAAN PENGELOLAAN WATERBOOM KABUPATEN BATANG HARI (TENDER ULANG) PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI UNIT LAYANAN PENGADAAN Jalan Jenderal Sudirman No. (0743) 21234, 21045-Fax (0743) 2105321072 MUARA BULIAN

BAB I U M U M A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang terakhir diubang dengan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya. B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut - Jasa Lainnya Jasa yang membutuhkan kemampuan tertentu yang mengutamakan keterampilan (skillware) dalam suatu sitem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala pekerjaan dan/atau penyediaan jasa selain Jasa Konsultansi, Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan Pengadaan Barang. - HPS Harga Perkiraan Sendiri. - Kemitraan Kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis. - LDK Lembar Data Kualifikasi. - PA Pengguna Anggaran adalah Pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran Kemeterian/ Lembaga/ Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Pejabat yang disamakan pada Institusi lain pengguna APBN/APBD. - PPK Pejabat Pembuat Komitmen adalah Pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan. - Pokja ULP Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa. C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi 1. Umum. 2. Undangan Prakualifikasi. 3. Instruksi Kepada Peserta. 4. Lembar Data Kualifikasi. 5. Pakta Integritas. 6. Formulir Isian Kualifikasi. 7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi. 8. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi. D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD Kabupaten Batang Hari Tahun Anggaran 2013. E. Pokja ULP Kabupaten Batang Hari mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat yang tercantum dalam LDK, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan LPSE Kabupaten Batang Hari. F. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha atau Kemitraan/KSO. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 2

BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI PEMERINTAHAN KABUPATEN BATANG HARI UNIT LAYANAN PENGADAAN Jalan Pramuka No. Telp. (0743) 21038-21171 MUARA BULIAN Kode Pos 36613 PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI Nomor 06/ULP-POKJA II/2013 Pokja II ULP Kabupaten Batang Hari akan melaksanakan Seleksi untuk paket pekerjaan sebagai berikut 1. Paket Pekerjaan Nama Paket Pekerjaan Pengelolaan Waterboom Kaupaten Batang Hari (Tender Ulang) Tahun 2013 2. Persyaratan Peserta a. Peserta pengadaan harus merupakan Badan Usaha yang berbadan hukum. b. Memiliki Izin Usaha Bidang Kepariwisataan, Sub Bidang Pengelolaan Fasilitas Wisata (1.04.03). 3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Hari/Tanggal Rabu/25 September 2013 s.d. Selasa/1 Okt 2013 Waktu 08.00 s/d 14.00 WIB (setiap hari kerja) (Kecuali hari Jum at s/d 11.00 WIB) Tempat Pendaftaran Dinas Peternakan dan Perikanan Jln. Jenderal Sudirman Muara Bulian Kab. Batang Hari 4. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi/kepala cabang/pejabat yang menurut Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO. 5. Seseorang dilarang mewakilkan lebih dari 1 (satu) penyedia barang/jasa dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifikasi. 6. Dokumen Kualifikasi dapat diambil dalam bentuk Softcopy pada Sekretariat ULP Kabupaten Batang Hari. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Muara Bulian, 24 September 2013 UNIT LAYANAN PENGADAAN POKJA II Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 3

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA A. UMUM 1. Peserta Kualifikasi a. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta pengadaan yang berbentuk badan usaha (Perusahaan/Koperasi) atau Kemitraan/KSO. b. Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. c. Bagi peserta bersifat kerjasama operasi/kemitraan maka kemitraan harus diwakili oleh perusahaan nasional. d. Peserta kemitraan/kso dilarang untuk mengubah perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi. 2. Larangan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan a. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut Berusaha mempengaruhi Pokja ULP Kabupaten Batang Hari dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/atau Peraturan Perundang-Undangan. Melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi sehingga mengurangi/ menghambat/ memperkecil/ meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi ini. b. Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas akan dikenakan sanksi sebagai berikut Sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi. Sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Gugatan secara perdata. Pelaporan secara pidana kepada Pihak Berwenang. c. Pengenaan sanksi atas tindakan di atas akan dilaporkan oleh Pokja ULP Kabupaten Batang Hari kepada Pengguna Anggaran (PA)/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA). 3. Larangan Pertentangan Kepentingan a. Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi. b. Peran ganda sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas antara lain meliputi Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 4

Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu badan usaha dilarang merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama. Pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang/Jasa dan bersaing dengan perusahaan lainnya, dilarang merangkap sebagai anggota Panitia/Pokja ULP atau Panitia yang berwenang menentukan pemenang Seleksi. c. Afiliasi sebagaimana dimaksud pada huruf a diatas adalah keterkaitan hubungan baik antar peserta maupun antara peserta dengan PPK, dan/atau Pokja ULP Kabupaten Batang Hari yang antara lain meliputi Hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua, baik secara horizontal maupun vertikal. PPK, dan/atau Pokja ULP Kabupaten Batang Hari baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. Hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama. 4. Satu Dokumen Kualifikasi Tiap Peserta a. Setiap peserta baik atas nama sendiri mapun sebagai anggota kemitraan/kso hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi. b. Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun anggota kemitraan yang lain pada paket pekerjaan yang sama. B. DOKUMEN KUALIFIKASI 1. Isi Dokumen Kualifikasi a. Peserta Seleksi berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalain menyampaikan keterangan yang dipersyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta. b. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi. c. Pokja ULP Kabupaten Batang Hari wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis. 2. Bahasa Dokumen Kualifikasi Dokumen kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia. 3. Perubahan Dokumen Kualifikasi a. Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP Kabupaten Batang Hari dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum. b. Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada peserta. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 5

c. Pokja ULP Kabupaten Batang Hari dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada Andendum Dokumen Kualifikasi. 4. Berlakunya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket Pekerjaan Pengelolaan Waterboom Kaupaten Batang Hari. 5. Biaya Kualifikasi a. Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. b. Pokja ULP Kabupaten Batang Hari tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta. C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI 1. Pengisian Dokumen Kualifikasi a. Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi. b. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani oleh Direktur utama/pimpinan perusahaan. Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Panitia yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 2. Bentuk Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 3 (tiga) rangkap, yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 2 (dua) rangkap serta ditandai ASLI dan REKAMAN. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli dan rekaman maka dokumen asli yang berlaku. 3. Pakta Integritas a. Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN) dalam pengadaan barang/jasa. b. Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian Kualifikasi. D. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI 1. Pemasukan Dokumen Kualifikasi a. Dokumen Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis DOKUMEN KUALIFIKASI dan nama paket pekerjaan, nama dan alamat peserta, serta disampaikan kepada Pokja ULP Kabupaten Batang Hari dengan alamat Jalan Jenderal Sudriman Muara Bulian. b. Peserta menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi kepada Pokja ULP Kabupaten Batang Hari sesuai jadwal yang ditetapkan Lembar Data Kualifikasi (LDK). Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 6

c. Peserta dapat menyampaikan Dokumen Isian Kualifikasi melalui pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima Pokja ULP Kabupaten Batang Hari sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK. d. Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, maka sampul penutup dimasukkan ke dalam 1 (satu) sampul luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan alamat Pokja ULP Kabupaten Batang Hari. 2. Dokumen Kualifikasi Terlambat a. Setiap Dokumen Kualifikasi yang diterima oleh Pokja ULP Kabupaten Batang Hari setelah batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi ditolak. Pokja ULP Kabupaten Batang Hari segera memberitahukan kepada peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali seluruh Dokumen Klarifikasi disertai dengan bukti serah terima. b. Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, maka segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta. E. EVALUASI KUALIFIKASI 1. Kerahasiaan Proses Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada peserta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan. 2. Evaluasi Kualifikasi a. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari Penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. b. Pakta Integritas telah diisi ditandatangani dan dilampirkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi. c. Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VII Dokumen Kualifikasi ini. 3. Pembuktian Kualifikasi a. Terhadap peserta yang lulus evaluasi kualifikasi, dilakukan pembuktian kualifikasi. b. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. c. Pokja ULP Kabupaten Batang Hari melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan. d. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam. F. HASIL PRAKUALIFIKASI 1. Penetapan Hasil Kualifikasi a. Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP Kabupaten Batang Hari ke dalam Daftar Pendek (short list), paling Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 7

kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan terbaik. b. Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka Seleksi ini dinyatakan gagal. 2. Pengumuman Hasil Kualifikasi Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP Kabupaten Batang Hari diberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkan oleh Pokja ULP Kabupaten Batang Hari melalui alamat website yang tercantum dalam LDK dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat. 3. Sanggahan a. Peserta dapat menyampaikan sanggahan tertulis kepada Pokja ULP Kabupaten Batang Hari dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PA/KPA yang bersangkutan. b. Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan peserta lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi Penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peratuan Presiden RI Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden RI Nomor 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi. Rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat. Penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP Kabupaten Batang Hari dan/atau pejabat yang berwenang lainnya. c. Pokja ULP Kabupaten Batang Hari wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat sanggahan. d. Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP Kabupaten Batang Hari menyatakan seleksi gagal. e. Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja ULP Kabupaten Batang Hari atau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti. f. Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi. 4. Kualifikasi Ulang a. Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga) maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. b. Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi berjumlah kurang dari 3 (tiga) maka proses seleksi dilanjutkan. 5. Undangan Kepada Peserta Kualifikasi yang Lulus Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta yang masuk dalam Daftar peserta yang lulus kualifikasi diundang untuk mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 8

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. LINGKUP KUALIFIKASI Nama Pokja ULP Pokja II ULP Kabupaten Batang Hari Alamat Pokja ULP Jalan Jenderal Sudirman Muara Bulian Peket Pekerjaan Pengelolaan Waterboom Kabupaten Batang Hari Website Pengumuman Diunduh melalui lpse batanghari Tahun 2013 B. SUMBER DANA Pengadaan ini dibiayai dari APBD Kabupaten Batang Hari Tahun Anggaran 2013. C. BERLAKUNYA KUALIFIKASI Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan Pengelolaan Waterboom Kaupaten Batang Hari. D. PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Penyampaian Dokumen Kualifikasi dilaksanakan pada Hari Rabu s/d Jum at Tanggal 25 September 2013 s.d.1 Okt 2013 Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB (setiap hari kerja) (kecuali Hari Jum at s/d 11.00 WIB) Tempat Dinas Peternakan dan Perikanan Jln. Jenderal Sudirman Muara Bulian Kab. Batang Hari E. PERSYARATAN KUALIFIKASI 1. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh a. Direktur utama/pimpinan perusahaan. b. Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa). c. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. d. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 2. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahun 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan yaitu bulan Mei, Juni dan Juli 2013. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 9

3. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia Bidang Kepariwisataan, Sub Bidang Pengelolaan Fasilitas Wisata dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali untuk perusahaan yang beridiri kurang dari 3 (tiga) tahun. 4. Peserta harus a. Peserta pengadaan harus merupakan Badan Usaha. b. Memiliki Surat Izin Usaha Bidang Kepariwisataan dan Sub Bidang Pengelolaan Fasilitas Wisata yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah/lembaga yang berwenang. c. Memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku dan dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang. 5. Memiliki pengalaman pada pekerjaan yang berhubungan dengan bidang kepariwisataan, dengan total bobot penilaian sebesar 50%, terdiri dari a. Jumlah Paket Pengalaman dengan bobot sebesar 25%, dengan penilaian > 3 paket = 1 3 Paket = 0,5 b. Nilai Kontrak Tertinggi pada paket pengalaman poin a di atas dengan bobot sebesar 25%, dengan penilaian > 3 paket diatas HPS pengadaan = 1 3 Paket diatas HPS pengadaan = 0,5 Ringkasan sistem penilaian NO UNSUR PENILAIAN NILAI BOBOT TOTAL 1. 2. Jumlah Paket Pengalaman Nilai Kontrak Tertinggi 25 25 TOTAL NILAI PENGALAMAN (1+2) 6. Memiliki tenaga ahli tetap dengan total bobot penilaian sebesar 50%, dengan kualifikasi keahlian Mekanikal Elektrikal (1 orang). Tata Lingkungan/Sumber Daya Air (1 orang). Dengan Penilaian Tenaga Ahli sebagai berikut (1) Kualifikasi pendidikan (F1) Nilai Faktor yang diberikan Sarjana (Strata 1, Strata 2, dan Strata 3), atau yang setara = 1,0 Sarjana Muda (D3), atau yang setara = 0,5 (2) Lama waktu Pengalaman kerja profesional (F2) Nilai Faktor yang diberikan 5 Tahun = 1,0 > 2 Tahun s/d < 5 Tahun = 0,5 2 Tahun = 0,1 Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 10

Cara penilaian terhadap tenaga ahli dihitung berdasarkan perkalian semua faktor untuk masing-masing tenaga ahli yaitu (F1 x F2) dan dikali dengan total bobot. Ringkasan sistem penilaian NO TENAGA AHLI PENILAIAN F1 F2 BOBOT TOTAL 1. 2. Mekanikal Elektrikal Tata Lingkungan/Sumber Daya Air TOTAL NILAI TENAGA AHLI (1+2)/Jumlah Tenaga Ahli Tetap 50 50 7. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan a. Peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. b. Untuk perusahaan yang melakukan kemitraan, evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan. F. PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI Peserta yang dinyatakan lulus dalam penilaian kualifikasi adalah peserta yang telah lulus dalam penilaian administrasi kualifikasi dan memiliki nilai teknis kualifikasi 70% (Tujuh puluh perseratus). G. LAMPIRAN DOKUMEN KUALIFIKASI Lampiran Dokumen Kualifikasi peserta Seleksi paket pekerjaan Pengelolaan Waterboom Kaupaten Batang Hari sebagai berikut 1. Pakta Integritas. 2. Surat Pernyataan Bukan PNS, POLRI/TNI bagi tenaga ahli, dan jika PNS, POLRI/TNI wajib melampirkan Surat Pernyataan Cuti Diluar Tanggungan Negara dan dilampirkan dengan Surat Keterangan Cuti. 3. Foto Copy Surat Izin Usaha Bidang Kepariwisataan dan Sub Bidang Pengelolaan Fasilitas Wisata yang sesuai dengan bidang dan sub bidang yang ada pada LDK yang masih berlaku dan dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang. 4. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku dan dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang. 5. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang sesuai dengan bidang dan sub bidang yang ada pada LDK yang masih berlaku dan dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang. 6. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan terakhir (apabila ada). 7. Foto Copy NPWP dan PKP Perusahaan. 8. Foto Copy Kontrak pada bidang/sub bidang yang sesuai dalam kurun waktu 10 tahun terakhir. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 11

9. Foto Copy bukti tanda terima/laporan Pajak Tahunan (SPT) tahun 2011. 10. Foto Copy bukti tanda terima/laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan yaitu bulan Juni, Juli dan Agustus 2013. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) sekurang-kurangnya per Nopember 2013. 11. Surat pernyataan kerjasama operasi/kemitraan (KSO) dalam hal apabila penyedia jasa konsultansi akan melakukan kemitraan. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 12

BAB V FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Formulir Isian Kualifikasi sebagai berikut KOP PERUSAHAAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama PT/CV/Firma/Koperasi Alamat Telepon/ Fax. Email Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris. (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa, disebutkan secara jelas Nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO); 2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lambaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah/Institusi Lainnya (bagi pegawai Kementerian/Lambaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah/Institusi Lainnya yang sedang cuti diluar tanggungan Kementerian/Lambaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah/Institusi Lainnya ditulis sebagai berikut Saya merupakan Kementerian/Lambaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah/Institusi Lainnya yang sedang cuti diluar tanggungan Kementerian/Lambaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah/Institusi Lainnya); 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar Hitam, tidak dalam Perencanaan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 13

A. DATA ADMINISTRASI 1 Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan 2 Status 3 Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax. E-Mail 4 Alamat Kantor Cabang Telepon No. Fax. E-Mail B. IJIN USAHA Nomor Surat Izin Usaha tanggal Masa Berlaku Izin Usaha Instansi pemberi Izin Usaha C. IZIN USAHA LAINNYA (Apabila dipersyaratkan) Nomor Surat Izin Usaha tanggal Masa berlaku izin Instansi pemberi Izin Usaha D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1 Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris 2 Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 14

E. PENGURUS 1. Komisaris (untuk PT) No Nama No KTP Jabatan dalam Perusahaan 2. Direksi /Penanggung Jawab/Pengurus Badan Usaha No Nama No KTP Jabatan dalam Perusahaan F. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/susunan Pesero untuk CV/Firma) No Nama No KTP Alamat Persentase 2. Pajak A Nomor Pokok Wajib Pajak B Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/ Tanggal c E Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal 29 4) PPN Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c) Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 15

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (sepuluh) TAHUN TERAKHIR No Nama Paket pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Nama Alamat No/ Tanggal Kontrak Tanggal Selesai Menurut BA Nilai (Rp) Tanggal Serah terima H. DATA PERSONALIA (Tenaga ahli tetap badan usaha) No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan Keahlian/ Spesialisasi Pengalaman Kerja (tahun) Kemampuan Manajerial Tahun Sertifikat/ Ijazah 1 2 3 4 5 6 7 8 I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN Pemberi Tugas / Panitia Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir No. Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak (rencana) % Prestasi Kerja % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Materai Rp 6.000,-, tgl. Dan Cap Perusahaan., 2013 PT/CV/Firma. (Nama Jelas) Jabatan. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 16

BAB VI PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. DATA ADMINISTRASI 1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). 3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email badan usaha peserta yang dapat dihubungi. 4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang. B. IZIN USAHA 1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. C. IZIN LAINNYA [apabila dipersyaratkan] 1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA 1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. 2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha, apabila ada. E. PENGURUS 1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. F. DATA KEUANGAN 1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. 2. Pajak a. Diisi dengan NPWP badan usaha b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 17

d. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/panitia Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. H. DATA PERSONALIA (Tenaga Ahli Tetap) Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (sarjana, pasca sarjana), keahlian/spesialisasinya, lama pengalaman kerja, kemampuan manajerial yang dimiliki dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli tetap yang dimiliki. I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/panitia Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 18

BAB VII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. PENILAIAN KUALIFIKASI 1. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari a. Penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur. b. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. 2. Penilaian Persyaratan Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut a. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh Direktur utama/pimpinan perusahaan. Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. b. Memiliki Surat Izin Usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan. c. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa tenaga ahli bukan PNS, POLRI/TNI, dan jika PNS, POLRI/TNI wajib melampirkan Surat Pernyataan Cuti Diluar Tanggungan Negara dan dilampirkan dengan Surat Keterangan Cuti. d. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahun 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan yaitu bulan Juni, Juli dan Agustus 2013. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). e. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak kecuali untuk Perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun. f. Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai. g. Memilki Surat Izin Tempat Usaha yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenenang dan masih berlaku. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 19

3. Peserta yang telah memenuhi peryaratan administrasi kualifikasi dilanjutkan dengan evaluasi teknis kualifikasi. 4. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. 5. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian sebagai berikut a. Pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan komplesitas yang setara, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK 1) Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan yang sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam LDK Huruf E angka 7. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang lebih dari 3 paket dinilai 1 dan yang kurang atau sama dengan 3 paket dinilai 0,5, kemudian dikalikan dengan bobot yang ditentukan LDK. 2) Dihitung nilai kontrak tertinggi pada poin 1) di atas. Nilai kontrak yang lebih dari HPS dan lebih dari 3 paket dinilai 1, dan lebih dari HPS kurang atau sama dengan 3 paket dinilai 0,5, kemudian dikalikan dengan bobot yang ditentukan LDK. 3) Nilai pada poin angka 1) dan angka 2) dijumlahkan. b. Kepemilikan tenaga ahli tetap yang berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK 1) Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki perusahaan yang tercantum dalam LDK Huruf E angka 8. Setiap jenis tenaga ahli yang disyaratkan dihitung dengan cara mengalikan antara kualifikasi pendidikan, lama waktu pengalaman kerja dengan bobot yang tercantum dalam LDK. 2) Nilai pada poin 1) ditotalkan dan dibagi dengan jumlah tenaga ahli tetap yang dinilai tersebut. c. Untuk mendapatkan nilai teknis kualifikasi perusahaan dihitung dengan cara menjumlahkan total haruf a + huruf b. d. Untuk perusahaan yang dinyatakan lulus dalam penilaian kualifikasi teknis adalah perusahaan yang memiliki total nilai lebih atau sama dengan 70%, dan yang kurang dari 70% dinyatakan gugur. e. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukkan sebagai Calon Daftar Pendek, dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi. f. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. g. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian kualifikasi peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal 1) Kelengkapan Dokumen Kualifikasi. 2) Pemenuhan persyaratan kualifikasi. B. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP Kabupaten Batang Hari dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi. C. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 20

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Dokumen Kualifikasi ini, baik yang menyangkut persyaratan administrasi maupun teknis dapat disampaikan kepada Pokja ULP Kabupaten Batang Hari. Muara Bulian, 16 Januari 2013 UNIT LAYANAN PENGADAAN KABUPATEN BATANG HARI POKJA II 1. Suwito, SP, ME (Ketua) 1. 2. Rudy Harianto, ST (Sekretaris) 2. 3. Dewi Yandriani, S.Si (Anggota) 3. 4. Raya Ariandy, ST (Anggota) 4. 5. Amin Kodori, SH (Anggota) 5. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 21

LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Bentuk Fakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan. 2. Bentuk Fakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan. 3. Bentuk Surat Pernyataan Bukan PNS, TNI dan POLRI bagi Tenaga Ahli. 4. Bentuk Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 22

Lampiran 1 Saya yang bertanda tangan di bawah ini PAKTA INTEGRITAS Nama No. Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama [nama wakil sah badan usaha] [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] dalam rangka pengadaan pada [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangundangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. [tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan], [nama lengkap] Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 23

Lampiran 2 PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama [nama wakil sah badan usaha] Jabatan No. Identitas [diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya] Bertindak untuk dan atas nama PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 2. Nama [nama wakil sah badan usaha] Jabatan No. Identitas [diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya] Bertindak untuk dan atas nama PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3....[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan] dalam rangka pengadaan pada [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundangundangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. [tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan], [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan] Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 24

Lampiran 3 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/ABRI/POLRI Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Jabatan Menyatakan dengan ini bahwa Saya benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil/ABRI/POLRI dan Saya bekerja penuh waktu pada Nama Perusahaan CV.... Alamat Telepon/Fax Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan Saya sanggup dituntut di muka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan adalah tidak benar, penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab....,... 2013 Materai Rp. 6.000 Tanggal dan Cap Perusahaan PT/CV/FIRMA/KOPERASI... (NAMA JELAS) JABATAN Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 25

Lampiran 4 SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN KERJASAMA OPERASI (KSO) Sehubungan dengan Seleksi pekerjaan... yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di... pada tanggal... 2011, maka kami... (nama peserta 1);... (nama peserta 2);... (nama peserta 3);... dst Bermaksud untuk mengikuti Seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/ Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan bahwa 1. Secara bersama-sama a. Membentuk kemitraan/kso dengan nama kemitraan adalah... b. Menunjuk... (nama peserta 1) sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama KSO. c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. 2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/kso adalah... [nama peserta 1] sebesar...% (... persen)... [nama peserta 2] sebesar...% (... persen)... [nama peserta 3] sebesar...% (... persen)... dst 3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/kso, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/kso. 4. Pembagian sharing dalam kemitraan/kso ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Kelompok Kerja (Pokja) Unit Layanan Pengadaan (ULP) atau Panitia Pembuat Komitmen (PA) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/kso. 5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/kso akan melakukan Perencanaan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain. 6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/kso diberikan kepada... [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan... [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari... [nama peserta 2],... [nama peserta 3]... [dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani. 7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. 8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila Seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/kso. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 26

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap... (...) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/kso membubuhkan tanda tangan di... pada hari... tanggal... bulan..., tahun... Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3 ( ) ( ) ( ) dst ( ) Catatan Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini dibuat di atas kertas segel. Dok. Prakualifikasi Waterboom 2013 27