KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI NIP : NIDN : 0 NAMA : 0 UNIT ESELON I : Universitas Gadjah Mada UNIT ESELON II : Fakultas Teknik UNIT ESELON III : Jurusan Teknik Sipil dan Lingkungan UNIT ESELON IV : Laboratorium Hidraulika BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
DAFTAR FORMULIR : 1. Formulir Isian Data Dasar Pegawai 2. Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal 3. Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional 4. Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis 5. Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan/Struktural 6. Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan 7. Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural 8. Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional 9. Formulir Isian Data Istri/Suami 10. Formulir Isian Data Anak 11. Formulir Isian Data DP3 12. Formulir Isian Data Seminar/Lokakarya/Simposium 13. Formulir Isian Data Tanda Jasa/Penghargaan 14. Formulir Isian Data Hukuman Disiplin 15. Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi 16. Formulir Isian Data Keluarga 17. Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan/Jabatan BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORM-01 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 1NIP BARU UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ESELON III : UNIT ESELON IV : DATA DASAR PEGAWAI Universitas Gadjah Mada Fakultas Teknik Jurusan Teknik Sipil dan Lingkungan Laboratorium Hidraulika 1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # Nomor Induk Pegawai Nomor Induk Pegawai 2 NAMA PEGAWAI 3GELAR DEPAN 4GELAR BELAKANG Contoh : Dr. Ir. Contoh : M.Sc, S.H S.sos. 5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun 6TEMPAT LAHIR 7JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W 8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-b Duda-D Janda-J 9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6 10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 / 12 JURUSAN / PROGRAM STUDI 13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL 14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun 15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A TMT GOLONGAN - - 16 NAMA JABATAN 17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2 18 NOMOR NPWP 19 ALAMAT RUMAH 20 KOTA DAN KODE POS 21 NOMOR TELEPON RUMAH
Form-02 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL 1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 NOMOR IJASAH 2 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 NOMOR IJASAH 3 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 NOMOR IJASAH 4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 NOMOR IJASAH 5 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 NOMOR IJASAH 6 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 NOMOR IJASAH
Form-03 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL 1 NAMA DIKLAT 2 NAMA DIKLAT 3 NAMA DIKLAT 4 NAMA DIKLAT 5 NAMA DIKLAT
Form-04 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS 1 NAMA DIKLAT / KURSUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 2 NAMA DIKLAT / KURSUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 3 NAMA DIKLAT / KURSUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 4 NAMA DIKLAT / KURSUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 5 NAMA DIKLAT / KURSUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2
Form-04 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2 DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS 6 NAMA DIKLAT / KURSUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 7 NAMA DIKLAT / KURSUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 8 NAMA DIKLAT / KURSUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 9 NAMA DIKLAT / KURSUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2 10 NAMA DIKLAT / KURSUS Dalam negeri-1 Luar negeri-2
Form-05 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN 1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara ANGKATAN TANGGAL MULAI - - PREDIKAT / / 2 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara ANGKATAN TANGGAL MULAI - - PREDIKAT / / 3 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara ANGKATAN TANGGAL MULAI - - PREDIKAT / / 4 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara ANGKATAN TANGGAL MULAI - - PREDIKAT / /
Form-06 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT KEPANGKATAN 1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun 2 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun 3 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun 4 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun 5 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun 6 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
Form-06 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2 DATA RIWAYAT KEPANGKATAN 7 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun 8 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun 9 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun 10 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun 11 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun 12 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
Form-07 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL 1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun 2 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun 3 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun 4 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun
Form-07 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2 DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL 5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun 6 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun 7 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun 8 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun
Form-08 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL 1 NAMA JABATAN 2 NAMA JABATAN 3 NAMA JABATAN 4 NAMA JABATAN
Form-08 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2 DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL 5 NAMA JABATAN 6 NAMA JABATAN 7 NAMA JABATAN 8 NAMA JABATAN
Form-09 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA ISTRI/SUAMI 1 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 2 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 3 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 4 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
Form-10 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 1 NAMA ANAK JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 PEKERJAAN * 2 NAMA ANAK JENIS KELAMIN D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 PEKERJAAN * 3 NAMA ANAK JENIS KELAMIN D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 PEKERJAAN * 4 NAMA ANAK JENIS KELAMIN D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 PEKERJAAN * DATA ANAK
Form-11 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA DP3 1 TAHUN PENILAIAN NIP PEJABAT PENILAI NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA KESETIAAN, KERJASAMA, PRESTASI KERJA, PRAKARSA, TANGGUNG JAWAB, KEPEMIMPINAN, KETAATAN, KEJUJURAN, 2 TAHUN PENILAIAN NIP PEJABAT PENILAI NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA KESETIAAN, KERJASAMA, PRESTASI KERJA, PRAKARSA, TANGGUNG JAWAB, KEPEMIMPINAN, KETAATAN, KEJUJURAN,
Form-12 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM 1 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5 2 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5 3 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5 4 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5 5 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5 6 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
Form-13 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN 1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI
Form-14 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA HUKUMAN DISIPLIN 1 KODE HUKUMAN *) TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun PEJABAT PEMBUAT SK 2 KODE HUKUMAN *) TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun PEJABAT PEMBUAT SK 3 KODE HUKUMAN *) TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun PEJABAT PEMBUAT SK Keterangan *) Hukuman ringan teguran lisan =11 Hukuman ringan teguran tertulis =12 Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13 Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21 Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22 Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23 Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31 Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32
Form-15 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI 1 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - - JABATAN PEMBUAT SK 2 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - - JABATAN PEMBUAT SK 3 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - - JABATAN PEMBUAT SK 4 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - - JABATAN PEMBUAT SK
DATA KELUARGA Form-16 Lembar 1/1 NOMOR KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK) NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI NOMOR KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK) NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR NIS KELAM KONDIS Jenis kelamin diisi Kondisi diisi 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 1 4-Adik Perempuan P Almarhum 0
Form-17 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN 1 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d TANGGAL SK - - NIP 2 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d TANGGAL SK - - NIP 3 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d TANGGAL SK - - NIP 4 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d TANGGAL SK - - NIP
Form-17 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2 DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN 1 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d TANGGAL SK - - NIP 2 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d TANGGAL SK - - NIP 3 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d TANGGAL SK - - NIP 4 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d TANGGAL SK - - NIP Yogyakarta, 4 Maret 2013 PNS yang mengisi NIP: