No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Izin Usaha dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan cap perusahaan 03. Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan cap perusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa 04. Rekaman NPWP perusahaan dan NPWP peserta Indonesia baik BHI maupun perseorangan WNI 05. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan 06. Rekaman domisili kantor pusat 07. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat, seperti : Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU), kecuali yang berlokasi di Gedung Perkantoran dan Kawasan Industri/Pergudangan 08. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait 09. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir dan tanda terimanya (kecuali penyampaian pelaporan melalui elektronik dan pos) 10. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh Dinas Lingkungan Hidup setempat atau berupa tanda terima dari Dinas Lingkungan Hidup 11. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau d) Rekaman rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah dan bangunan terhitung sejak tanggal permohonan diajukan dengan jangka waktu sewa: minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri; minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan; atau e) bukti afiliasi dan perjanjian pinjam pakai, bila: tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1 (satu) bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi; atau tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang memiliki afiliasi; 1
afiliasi sebagaimana dimaksud di atas, apabila 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam Akta perusahaan; f) hubungan afiliasi, mencakup: 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam Akta perusahaan; atau perjanjian kerjasama antar perusahaan yang dibuktikan dengan kesepakatan kerjasama 12. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan) 13. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis, di atas materai cukup; b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi; c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait; d) Daftar riwayat hidup; e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNI 14. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya terutama akta penyesuaian UU PT, akta perubahan nama, akta susunan direksi, akta tempat kedudukan, akta saham dengan persetujuan/ pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM atau Surat Notaris dan DIAN apabila perusahaan belum memiliki persetujuan/ pemberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM 15. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : a) Asli IUP4 b) Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir dan tanda terimanya (kecuali penyampaian pelaporan melalui elektronik dan pos) bagi permohonan perluasan dan alih status. c) Rekaman neraca perusahaan d) Rekaman TDP Kantor pusat 16. Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi a) Rekaman IUP4 b) Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang 2
c) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan d) Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang e) Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat Tanda tangan Pimpinan Perusahaan/Kuasa (... ) 3
RESUME DATA UNTUK PROSES PENERBITAN IZIN USAHA ASPEK TEKNIS UMUM Ada/Tidak 1 Legalitas permohonan (surat kuasa) PT. Permohonan di tandatangani oleh selaku sesuai akta No. tanggal Surat Kuasa Kepengurusan No. tanggal atas nama 2 Legalitas perusahaan No. akta SK Kehakiman No. tgl No. tgl akta pendirian No. tgl No. tgl penyesuan UUPT No. tgl No. tgl Perubahan No. tgl No. tgl Perubahan 3 Perizinan perusahaan - IP No... tgl... jo. No.... tgl... - Izin Usaha : No. tanggal 4 Legalitas tempat kedudukan ( status tanah dan bangunan HGB/Perjanjian Sewa) * Lease Agreement No. antara dengan berlaku hingga * HGB No. seluas 5 Kelengkapan perizinan daerah (IMB, UUG, SITU dll) dan NPWP * NPWP : * HO : * Domisili No. tanggal 6 Komitmen terhadap lingkungan (AMDAL, UKL/UPL, SPPL) * Pengesahan UKL-UPL No. tanggal * SPPL No. tanggal ditandatangani oleh selaku No. tanggal 7 Pemenuhan ketentuan yang dicantumkan dalam perizinan (contoh di Kawasan Industri, Kemitraan dengan UMKM dll)... 8 Rekomendasi Kementrian (cek dalam DNI)... 9 LKPM sesuai LKPM triwulan tahun 4
periode pelaporan ASPEK TEKNIS KHUSUS Persyaratan teknis dari Kementerian teknis terkait ASPEK TEKNIS EKONOMIS Ada/Tidak 1 Realisasi kapasitas produksi Jenis Produksi Kapasitas 2 Realisasi investasi (modal tetap dan modal kerja) Modal Tetap Pembelian dan pematangan tanah Bangunan/Gedung Mesin/Peraltan dan suku cadang Lain-lain Sub Jumlah Modal Kerja Jumlah 3 Realisasi modal sendiri Modal Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Total USD Nama Pemegang Saham Nominal Informasi Tambahan: PT. : Catatan Untuk Staf Pelaksana : Nama/Jabatan: PTSP BKPM, Front Officer :.. 5