Lampiran 1 Warkat Pembebanan Rekening WARKAT PEMBEBANAN REKENING AA ASLI ORIGINAL UNTUK BANK INDONESIA FOR BANK INDONESIA Diminta kepada Saudara supaya memindahkan dana atas beban rekening kami: Please debit our account:,.. Tanggal Valuta *) Value Date 06 05 2007 Account Name Nilai Transaksi Total Amount Valuta Currency Nominal Amount Terbilang In Words Kepada: To: Account Name Pada Bank Beneficiary Bank Keterangan Description *) Diisi Bank Indonesia/Filled by Bank Indonesia (Tanda tangan dan nama jelas) (Name and Signature) BI.001 (BI-SOSA) Diisi Bank Indonesia Filled by Bank Indonesia NUPWP No. Tanggal Valuta Value Date Nominal Amount Kurs Rate
Lanjutan Lampiran 1 Warkat Pembebanan Rekening WARKAT PEMBEBANAN REKENING AA TEMBUSAN COPY UNTUK YANG BERKEPENTINGAN TO WHOM IT MAY CONCERNED Diminta kepada Saudara supaya memindahkan dana atas beban rekening kami: Please debit our account:,.. Account Name Nilai Transaksi Total Amount Valuta Currency Nominal Amount Terbilang In Words Kepada: To: Account Name Pada Bank Beneficiary Bank Keterangan Description (Tanda tangan dan nama jelas) (Name and Signature) BI.001 (BI-SOSA)
No. Urut LAMPIRAN WARKAT PEMBEBANAN REKENING NOMOR: TANGGAL : Numerator *) Penerima Dana PERMINTAAN PEMINDAHBUKUAN PEMBAYARAN.. Yang Berkepentingan Bank Penerima Nama Bank No. Rekening Giro Nominal (Rupiah) 1 2 3 4 5 6 7 8 *) Diisi oleh Bank Indonesia Keterangan (kota), (tanggal-bulan-tahun) Tanda Tangan (Pejabat Yang Mewakili) Lampiran 2.a Rincian Rekening Giro Rupiah Yang Dikret Lampiran SE No. 9/ 25 /DASP tanggal 9 November 2007
LAMPIRAN WARKAT PEMBEBANAN REKENING NOMOR: TANGGAL : HARAP DIBUKUKAN TRANSAKSI-TRANSAKSI DI BAWAH INI: DEBET : KREDIT : No. Urut Numerator *) No. Sakti *) PERMINTAAN PEMINDAHBUKUAN PEMBAYARAN.. Penerima Dana Yang Berkepentingan Bank Penerima Nama Bank No. Rekening Giro Nominal (Valas) *) Kurs *) Nominal (Rupiah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *) Diisi oleh Bank Indonesia (kota), (tanggal-bulan-tahun) Tanda Tangan (Pejabat Yang Mewakili) Lampiran 2.b Rincian Rekening Giro Valas Yang Dikret Lampiran SE No. 9/ 25 /DASP tanggal 9 November 2007
Lampiran SE No. 9/ 25 /DASP tanggal 9 November 2007 Lampiran 3 Permintaan Warkat Pembebanan Rekening Pertama Kali.. 1) (kota), (tanggal-bulan tahun) Yang bertanda tangan bawah ini mohon untuk dapat berikan satu buku blanko Warkat Pembebanan Rekening yang berisi 25 (dua puluh lima) lembar asli beserta tembusannya. :.... 2) Alamat Kantor Pemilik Rekening :..... 3) Penyalahgunaan terhadap penggunaan Warkat Pembebanan Rekening merupakan tanggung jawab kami. Pejabat Yang Mewakili 4) Keterangan: 1) Diisi satuan kerja Bank Indonesia yang alamatkan. 2) Diisi Giro. 3) Diisi alamat kantor Pemilik Rekening Giro 4) Diisi tandatangan beserta nama jelas Pejabat yang Mewakili.
Lampiran SE No. 9/ 25 /DASP tanggal 9 November 2007 Lampiran 4 Lembar Permintaan LEMBAR PERMINTAAN..., tanggal. Yang bertanda tangan bawah ini minta agar beri satu buku blanko Warkat Pembebanan Rekening yang berisi 25 (duapuluh lima) lembar warkat pembebanan rekening :. Alamat Kantor Pemilik Rekening :. Penyalahgunaan terhadap penggunaan Warkat Pembebanan Rekening merupakan tanggung jawab kami. Pejabat yang Mewakili
Lampiran 5 Permintaan Warkat Pembebanan Rekening Karena Lembar Permintaan Hilang/Rusak (kota), (tanggal-bulan-tahun).. 1) Dengan ini, kami yang bertanda tangan bawah ini, mengajukan permohonan untuk dapat berikan satu buku blanko Warkat Pembebanan Rekening yang berisi 25 (dua puluh lima) lembar asli beserta tembusannya karena Lembar Permintaan Hilang/Rusak untuk: :.... 2) Alamat Kantor Pemilik Rekening :..... 3) Penyalahgunaan terhadap penggunaan Lembar Permintaan Warkat Pembebanan Rekening yang telah kami nyatakan hilang/rusak dan penggunaan Warkat Pembebanan Rekening merupakan tanggung jawab kami. Pejabat Yang Mewakili 4) Keterangan: 1) Diisi satuan kerja Bank Indonesia yang alamatkan. 2) Diisi Giro. 3) Diisi alamat kantor Pemilik Rekening Giro 4) Diisi tandatangan beserta nama jelas Pejabat yang Mewakili.
Lampiran 6 Lembar Tanda Terima LEMBAR TANDA TERIMA..., tanggal. Yang bertanda tangan bawah ini telah menerima dari BANK INDONESIA satu buku Warkat Pembebanan Rekening, yang berisi 25 (duapuluh lima) lembar warkat pembebanan rekening bernomor AA s.d. AA Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami menyatakan : a. Penyalahgunaan terhadap penggunaan Warkat Pembebanan Rekening merupakan tanggung jawab kami. b. Risiko kerugian yang mungkin timbul sebagai akibat pengisian Warkat Pembebanan Rekening yang tidak jelas atau tidak lengkap menja tanggung jawab kami. Pejabat yang Mewakili PERHATIAN Segera kembalikan tanda terima ini kepada Bank Indonesia setelah tandatangani. Warkat-warkat pembebanan rekening dengan nomor-nomor seri tersebut atas tidak akan perhitungkan sebelum formulir ini terima kembali oleh Bank Indonesia
Lampiran 7 Pemberitahuan Warkat Pembebanan Rekening Hilang/Rusak/Alasan lain (kota), (tanggal-bulan-tahun).. 1) Kami yang bertanda tangan bawah ini menyampaikan informasi bahwa WPR No.. 2) tidak gunakan oleh Pemegang Rekening Giro karena rusak/hilang/. 3) :.... 4) Alamat Kantor Pemilik Rekening :..... 5) Penyalahgunaan terhadap penggunaan Warkat Pembebanan Rekening merupakan tanggung jawab kami. Pejabat Yang Mewakili 6) Keterangan: 1) Diisi satuan kerja Bank Indonesia yang alamatkan. 2) Diisi nomor Warkat Pembebanan Rekening. 3) Dipilih salah satu atau isi alasan lain tidak gunakannya WPR. 4) Diisi Giro. 5) Diisi alamat kantor Pemilik Rekening Giro 6) Diisi tandatangan beserta nama jelas Pejabat yang Mewakili.