URUTAN PENGERJAAN FORM 1 Kerjakan form Surat Pengantar SPP LS terlebih dahulu 2 Kemudian kerjakan form SPP1 yang Surat Pengantar SPP-LS 3 Kemudian kerjakan form SPP2 yang merupakan Ringkasan SPP-LS 4 Kemudian kerjakan form Rincian SPP-LS 5 Kemudian kerjakan form Register SPP untuk Bendahara Pengeluaran 7 Kemudian kerjakan form Register SPP untuk PPK SKPD 8 Kemudian setelah SPP dinyatakan lengkap maka kerjakan form SPM 9 Kemudian setelah SPM diterbitkan masa kerjakan form Register SPM 10 Kemudian jika ada SPM yang ditolak, maka kerjakan form Register Penolakan SPM - 261 -
FORMAT SURAT PERNYATAAN SPP-LS SKPD. SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor. Tanggal.... yang kami ajukan sebesar Rp. (terbilang.). Untuk keperluan SKPD.. Tahun Anggaran..., dengan menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah LS tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD 2. Jumlah LS tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS). Demikian Surat Keterangan dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS., tanggal Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran (nama lengkap) NIP. 000 000 000 Catatan : Dokumen disiapkan oleh Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada saat pengajuan penerbit an SP2D kepada Kuasa BUD. - 262 -
FORMAT SURAT KETERANGAN SPP-LS SKPD.. SURAT KETERANGAN PENGAJUAN SPP-LS Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) yang kami ajukan sebesar Rp. (terbilang.....). Untuk keperluan SKPD Tahun Anggaran..., dengan menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah tambahan digunakan untuk keperluan sebagai berikut: No. Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp.) Jumlah Demikian Surat Keterangan dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-TU SKPD., tanggal Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran (nama lengkap) NIP. 000 000 000 Catatan : Dokumen disiapkan oleh Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada saat pengajuan penerbit an SP2D kepada Kuasa BUD. - 263 -
FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) NOMOR :.. A. SPP-1 LS Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran Langsung [1] SPP-UP [2] SPP-GU [3] SPP-TU [4] SPP-LS Kode 1. SKPD 1) :... (.) 7. Urusan Pemerintahan 8) :... (.) 2. Unit Kerja 2) :... (.) 8. Nama Program 9) :... (.) 3. Alamat 3) :... (.) 9. Nama Kegiatan 10) :... (.) 4. No. DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD 4) : (.) Tanggal DPA- SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD 5) :... (.) 5. Tahun Anggaran 6) :... (.) 6. 7) :... (.) Kode Kepada Yth. Pengguna anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran SKPD di - Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Nomor... Tahun mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: tentang Penjabaran APBD, bersama kami a. Jumlah Pembayaran yang diminta 11) : Rp. (terbilang....) b. Untuk keperluan 12) :... c. Nama Bendahara Pengeluaran /Pihak :... Ketiga 13) d. Alamat 14) :... e. No. Rekening Bank 15) :... Megetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan x), tanggal Bendahara Pengeluaran (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. 000 000 000 NIP. 000 000 000 x) Jika SPP LS pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PKK- SKPD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran/PPTK Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran/PPTK - 264 -
CARA PENGISIAN: 1. SKPD diisi dengan nama dan kode satuan kerja perangkat daerah. 2. Unit Kerja diisi dengan nama dan kode unit kerja perangkat daerah. 3. Alamat diisi dengan alam satuan/unit kerja perangkat daerah 4. No. DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan nomor pengesahan DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD yang berkaitan dengan pengajuan SPP. 5. Tanggal DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD diisi dengan tanggal pegesahan DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD yang berkaitan dengan pengajuan SPP. 6. Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran APBD. 7. diisi dengan bulan anggaran APBD 8. Urusan Pemerintahan diisi dengan nama dan kode urusan pemerintahan yang dilaksanakan oleh SKPD. 9. Nama Program diisi dengan nama dan kode program SKPD yang berkaitan dengan pengajuan SKPD. 10. Nama Kegiatan diisi dengan nama dan kode kegiatan SKPD yang berkaitan dengan pengajuan SKPD. 11. Huruf a jumlah pembayaran yang dimintakan diisi dengan jumlah rupaih dalam angka dan jumlah rupiah dalam kata-kata sesuai dengan permintaan SPP. 12. Huruf b untuk keperluan diisi dengan uraian keperluan pengajuan SPP. 13. Huruf c Nama Bendahara/Pihak Ketiga diisi dengan nama bendahara pengeluaran (jika pengajuan SPP bukan LS) dan/atau nama pihak ketiga (jika pengajuan SPP-LS). 14. Huruf d Alamat diisi dengan alamat bendahara pengelauran atau alamat pihak ketiga. 15. Huruf e No. Rekening Bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran atau pihak ketiga. 16. Diisi dengan tanggal penelitian, nama, NIP, dan tanda tangan peneliti. 17. -Diisi dengan cara memberi tanda ( ) jika dokumen ada. - 265 -
B. SPP-2- LS SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) NOMOR :.. Uang Persediaan [1] SPP-UP Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU Tambahan Uang Persediaan [3] SPP- TU Pembayaran Langsung [4] SPP-LS 1. Jenis Kegiatan 1) : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya 2. Nomor dan Nama Kegiatan 2) :...... 3. Alamat SKPD/ Unit Kerja 3) :...... 4. Nama Perusahaan 4) :...... 5. Bentuk Perusahaan 5) : a. PT/ NV b. CV c. Firma d. Lain-lain 6. Alamat Perusahaan 6) :...... 7. Nama Pimpinan Perusahaan 7) :...... 8. Nama dan No. Rekening Bank 8) :...... 9. Nomor Kontrak 9) :...... 10. Untuk Pekerjaan/ Keperluan 10) :...... 11. Dasar Pengeluaran 11) : SPD Nomor:.. Tanggal Sebesar: Rp.. (Terbilang..) No. Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan I II DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD Tanggal :. Nomor : I. Rp. SPD Tanggal :. Nomor : Rp. Tanggal :. Nomor : Rp. Tanggal :. Nomor : Rp. Tanggal :. Nomor : Rp. II. Rp. I-II Rp. III SP2D Rp. SP2D peruntukan UP: Rp. SP2D peruntukan GU: Rp. SP2D peruntukan TU: Rp. SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan: Rp. SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa: Rp. III. Rp. II-II Pada SPP ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-1 Megetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan x), tanggal Bendahara Pengeluaran (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. 000 000 000 NIP. 000 000 000 X) Jika SPP LS pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani *) Coret yang tidak perlu Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran/PPTK Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran/PPTK - 266 -
CARA PENGISIAN: 1. Jenis Keiatan diisi sesuai dengan melingkar jenis kegiatan 2. Nomor dan Nama Kegiatan diisi dengan nomor dan kode unit kerja perangkat daerah. 3. Alamat diisi dengan alam satuan/unit kerja perangkat daerah 4. Nama Perusahaan diisi dengan nama perusahaan yang menjadi pihak ketiga. 5. Bentuk Perusahaan diisi dengan bentuk perusahaan melingkar jenis perusahaan. 6. Alamat Perusahaan diisi dengan alamat jenis perusahaan. 7. Nama Pimpinan Perusahaan diisi dengan nama jelas 8. Nama dan Nomor Rekening Bank diisi dengan nama bank dan nomor rekening bank. 9. Nomor Kotrak diisi dengan nomor surat kontrak. 10. Untuk Pekerjaan/Keperluan diisi dengan uraian nama pekerjaan atau uraian keperluan pengeluaran. 11. Dasar Pengeluaran diisi dengan nomor SPD dan tanggal SPD serta jumlah rupiah yang tercantum dalam SPD. - 267 -
C. SPP-3 LS SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) NOMOR :.. Uang Persediaan [1] SPP-UP Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU Tambahan Uang Persediaan [3] SPP-TU Pembayaran Langsung [4] SPP-LS RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN TAHUN No. Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp.) 1 2 3 4 Jumlah Terbilang : (....) Megetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan x), tanggal Bendahara Pengeluaran (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. 000 000 000 NIP. 000 000 000 X) Jika SPP LS pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani *) Coret yang tidak perlu Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran/PPTK Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran/PPTK CARA PENGISIAN: 1. Tahun Anggaran diisi dengan tahun pelaksanaan anggaran. 2. Kolom 1 No. diisi dengan nomor urut. 3. Kolom 2 Kode Rekening diisi sampai dengan kode rekening jenis belanja untuk SPP-UP dan diisi sampai dengan kode rekening rincian objek untuk SPP-LS. 4. Kolom 3 Uraian diisi sampai dengan uraian nama rekening sampai dengan jenis belanja untuk SPP-UP dan diisi sampai dengan uraian nama rekening rincian objek untuk SPP-LS. 5. Kolom 4 Jumlah diisi dengan jumlah rupiah. - 268 -
FORMAT SURAT PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN (SPJ BELANJA) SKPD : 1) Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran : 2) Bendahara Pengeluaran : 3) Tahun Anggaran : 4) : 5) (dalam rupiah) Kode Rekening Uraian Jumlah Anggaran s.d. Lalu SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa *) SPJ UP/ GU/ TU s.d. s.d. Lalu s.d. s.d. Lalu s.d. Jumlah SPJ (LS+UP/GU/TU) s.d. Sisa Pagu Anggaran 1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 9 = (7+8) 10 11 12=(10+11) 13=(6+9+12) 14 = (3-13) JUMLAH Penerimaan - SP2D - Potongan Pajak a. PPN b. PPh-21 c. PPh-22 d. PPh-23 - Lain-lain Jumlah Penerimaan - 269 -
Kode Rekening Uraian Jumlah Anggaran s.d. Lalu s.d. SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa *) SPJ UP/ GU/ TU s.d. Lalu s.d. s.d. Lalu s.d. Jumlah SPJ (LS+UP/GU/TU) s.d. Sisa Pagu Anggaran 1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 9 = (7+8) 10 11 12=(10+11) 13=(6+9+12) 14 = (3-13) Pengeluaran - SPJ (LS + UP/GU/TU) - Peyetoran Pajak a. PPN b. PPh-21 c. PPh-22 d. PPh-23 - Lain-lain Jumlah Pengeluaran Saldo Kas, tanggal Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran 7) Bendahara Pengeluaran 6) **) Coret yang tidak perlu (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. NIP. - 270 -
Cara Pengisian: 1. *) Berdasarkan data dari PPTK yang terdokumentasikan dalam kartu kendali anggaran. 2. 1 ) Diisi dengan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. 3. 2 ) Diisi dengan Nama Pengguna Anggaran atau Kuasa Pengguna Anggaran. 4. 3 ) ullsl dengan Nama Bendahara Penerimaan Pembantu Satuan Kerja Perangkat Daerah. 5. 4 ) Diisi dengan Tahun Anggaran pertanggungjawaban pengeluaran. 6. 5 ) Dlisi dengan pertanggungjawaban pengeluaran. 7. 6 ) Diisi dengan Nama Bendahara pengeluann dan Tandatangan. 8. 7 ) Diisi dengan Nama Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. Catatan : Penandatanganan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa PenggunJRnggaran dilakukan setelah diverifikasi (diparaf) oteh PPK-SKPD. 9. Kolom 1 diisi dengan Kode Rekening. 10. Kolom 2 diisi dengan Uraian Nama Kode Rekening. 11. Kolom 3 diisi dengan Jumlah Anggaran yang ditetapkan dalam APBD atas masing-masing Kode Rekening. 12. Kolom 4 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/spj sampai dengan Lalu. 13. Kolom 5 diisi dengan lumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/spj. 14. Kolom 6 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembalaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/spj sampai dengan. 15. Kolom 7 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/spj sampai dengan Lalu berdasarkan data dari PPTK. 16. Kolom 8 diisi dengan lumlah SP2D atas pembayaran LS-pihak Ketiga yang telah diterbitkan/spj berdasarkan data dari PPTK. 17. Kolom 9 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-pihak Ketiga yang telah diterbitkan/spj sampai dengan berdasarkan data dari PPK. 18. Kolom 10 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU/TU sampai dengan Lalu. 19. Kolom 11 diisidengan Jumlah SpJ atas penggunaan dana Up/GUffu. 20. Kolom 12 diisi dengan lumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU/TU sampaidengan. 21. Kolom 13 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampai dengan. 22. Kolom 14 diisi dengan jumlah sisa pagu anggaran yang diperoleh dari jumlah anggaran dikurangi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU samiai dengan. - 271 -
D. REGISTER SPP-LS BENDAHARA PENGELUARAN Nomor SPP REGISTER SPP-LS SKPD: Jumlah SPP (Rp) Halaman : No. Urut Tanggal UP GU TU Gaji LS Barang & Jasa Uraian UP GU TU 1 2 3 4 5 Gaji LS Barang & Jasa Jumlah Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran., tanggal. Bendahara Pengeluaran (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. 000 000 000 NIP. 000 000 000 CARA PENGISIAN: 1. Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPP-LS. 2. Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPP-LS. 3. Kolom 3 diisi dengan Nomor SPP-LS. 4. Kolom 4 diisi dengan uraian SPP yang diajukan SPP-LS. 5. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPP-LS. - 272 -
E. REGISTER SPP-LS PPK-SKPD Nomor SPP REGISTER SPP-LS SKPD: Jumlah SPP (Rp) Halaman : No. Urut Tanggal UP GU TU Gaji LS Barang & Jasa Uraian UP GU TU 1 2 3 4 5 Gaji LS Barang & Jasa Jumlah Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran., tanggal. PPK - SKPD (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. 000 000 000 NIP. 000 000 000 CARA PENGISIAN: 1. Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPP-LS. 2. Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPP-LS. 3. Kolom 3 diisi dengan Nomor SPP-LS yang diajukan. 4. Kolom 4 diisi dengan uraian SPP yang diajukan SPP-LS. 5. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPP-LS. - 273 -
FORMAT SPM SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) Format: TAHUN ANGGARAN.. UP/GU/TU/LS *) Nomor SPM :.. KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH (Disi oleh PPK-SKPD) Potongan-potongan: Supaya menerbitkan SP2D kepada: SKPD :.. No. Uraian (No. Rekening) Jumlah Keterangan Bendahara Pengeluaran/ Pihak Ketiga *)..... Nomor Rekening Bank :.......... 1. Iuaran Wajib Pegawai Negeri 2. Tabungan Perumahan Pegawai NPWP :.... 3.. Dasar Pembayaran/ No. dan Tanggal SPD :. Untuk Keperluan :...... 1. Belanja Tidak Langsung **) Jumlah Potongan Rp 2. Belanja Langsung **) Pembebanan pada Kode Rekening : Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM) (Kode Rekening) :. Rp.. No. Uraian Jumlah Keterangan (Kode Rekening) :. Rp.. 1. PPN (Kode Rekening) :. Rp.. 2. PPH (Kode Rekening) :. Rp.. (Kode Rekening) :. Rp.. Jumlah Rp. (Kode Rekening) :. Rp.. Jumlah SPM Rp.,- (Kode Rekening) :. Rp.. Uang sejumlah :.. (Kode Rekening) :. Rp.. (Kode Rekening) :. Rp.. (Kode Rekening) :. Rp..., tanggal. (Kode Rekening) :. Rp.. Kepala SKPD, (Kode Rekening) :. Rp.. Jumlah SPP yang Diminta Rp... (....) Nomor dan Tanggal SPP : dan.. (nama lengkap) NIP. *) **) coret yang tidak perlu Pilih yang sesuai SPM sah apabila telah di tandatangani dan di stempel oleh SKPD - 274 -
FORMAT REGISTER SPM A. REGISTER SPM-LS No. Urut Tanggal UP GU TU REGISTER SPM-LS SKPD: Nomor SPP Gaji LS Barang & Jasa Uraian Jumlah SPM (Rp) UP GU TU Halaman :.. Gaji LS Barang & Jasa 1 2 3 4 5 Jumlah Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran., tanggal. PPK-SKPD (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. NIP. CARA PENGISIAN: 1. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut SPM-LS. 2. Kolom 2 diisi dengan Tanggal diajukannya SPM-LS. 3. Kolom 3 diisi dengan Nomor SPM-LS yang diajukan. 4. Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-LS. 5. Kolom 5 Jumlah diisi dengan jumlah rupiah SPM-LS. - 275 -
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP 1. SPP-UP Surat pengantar SPP-UP Ringkasan SPP-UP Rincian SPP-UP Salinan SPD Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD Lampiran lainnya 2. SPP-GU Surat pengantar SPP-GU Ringkasan SPP-GU Rincian SPP-GU Salinan SPD Surat pengesahan laporan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran atas penggunaan dana SPP-UP/GU/TU sebelumnya Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD Lampiran lainnya 3. SPP-TU Surat pengantar SPP-TU Ringkasan SPP-TU Rincian SPP-TU Salinan SPD Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada kuasa BUD Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambahan uang persediaan Lampiran lainnya 4. SPP-LS-khusus pembayaran gaji dan tunjangan Surat pengantar SPP-LS Ringkasan SPP-LS Rincian SPP-LS Pembayaran gaji induk gaji susulan Kekurangan gaji Gaji terusan Uang duka wafat/tewas yang dilengkapi dengan daftar gaji induk/gaji susulan/kekurangan gaji/uang duka wafat/tewas SK CPNS SK PNS SK kenaikan pangkat SK jabatan Kenaikan gaji berkala Surat pernyataan pelantikan Surat pernyataan masih menduduki jabatan Surat pernyataan melaksanakan tugas Daftar keluarga (KP4) Foto kopi surat nikah Foto kopi akte kelahiran SKPP Daftar potongan sewa rumah dinas Surat keterangan masih sekolah/kuliah Surat pindah Surat kematian SPP PPh Pasal 21 Peraturan perundang-undangan mengenai penghasilan pimpinan dan anggota DPRD serta gaji dan tunjangan kepala daerah/wakil kepala daerah - 276 -
5. SPP-LS-khusus pengadaan barang dan jasa Surat pengantar SPP-LS Ringkasan SPP-LS Rincian SPP-LS Salinan SPD Salinan surat rekomendasi dari SKPD teknis terkait SPP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah ditandatangani wajib pajak dan wajib pungut Surat perjanjian kerja sama/kontrak antara pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dengan pihak ketiga serta mencantumkan nomor rekening bank pihak ketiga Berita acara penyelesaian pekerjaan Berita acara serah terima barang dan jasa Berita acara pembayaran Kuitansi bermeterai, nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran Surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar negeri Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur panitia pemeriksaan barang berikut lampiran daftar barang yang diperiksa Surat angkutan atau konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan di luar wilayah kerja Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan Foto/buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan Potongan jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan jamsostek). Khusus untuk pekerjaan konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya personil (billing rate), berita acara prestasi kemajuan pekerjaan dilampiri dengan bukti kehadiran dari tenaga konsultan sesuai dengan pentahapan waktu pekerjaan dan bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran. PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP Tanggal :... Nama :... NIP :... Tanda Tangan :... Lembar Asli Lembar 1 Lembar 2 Lembar 3 : Pengguna Anggaran/PPK-SKPD : Kuasa BUD : Bendahara Pengeluaran (PPTK) : Arsip - 277 -
FORMAT SURAT PENOLAKAN SPM SKPD :.. SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM Nomor Lampiran Perihal :.. :.. : Pengembalian SPP..,.. 20... Kepada Yth. Bendahara / PPTK............. di............ Bersama terlampir Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Saudara Nomor:.. tanggal. 200... dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai berikut : 1....... 2....... 3....... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih., tanggal Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. 000 000 000 Catatan : Dokumen disiapkan oleh Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada saat pengajuan penerbitan SPP kepada Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran di tingkat SKPD. - 278 -
B. REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM No. Urut REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM SKPD: Halaman :.. Tanggal & Nomor UP GU TU Nomor SPP Gaji LS Barang & Jasa Uraian UP GU TU Jumlah SPP (Rp) Gaji LS Barang & Jasa 1 2 3 4 5 Jumlah Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran., tanggal. PPK-SKPD (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. NIP. CARA PENGISIAN: 1. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut SPP-LS yang ditolak diterbitkannya SPM. 2. Kolom 2 diisi dengan Tanggal dan Nomor Surat Penolakan Penerbitan SPM. 3. Kolom 3 diisi dengan Nomor SPP-LS yang ditolak diterbitkannya SPM. 4. Kolom 4 diisi dengan uraian SPP yang ditolak diterbitkannya SPM. 5. Kolom 5 Jumlah diisi dengan jumlah rupiah SPP-LS yang ditolak diterbitkannya SPM. - 279 -
URUTAN PENGERJAAN FORM 1 SP2D 2 Register SP2D 3 Register Penolakan SP2D 4 Buku Kas Penerimaan dan Pengeluaran 5 Buku Simpanan Bank 6 Buku Pajak 7 Buku Panjar 8 Rekap Pengeluaran per Objek - 280 -
- 281 -
- 282 -