Format Surat Pernyataan Tidah Pernah / Tidak Sedang menjalani hukuman disiplin SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP. : Pangkat, golongan ruang : Jabatan : Menyatakan dengan sesungguhnya selaku kepala Instansi bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama : NIP. : Pangkat, golongan ruang : Jabatan : Pendidikan terakhir : tidak sedang atau dalam masa hukuman disiplin, dan tidak / belum pernah dijatuhi hukuman disiplin sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Instansi : Wates, Yang membuat pernyataan,.. NIP.... Hal - 8
Format SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN IJAZAH SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP. : Pangkat, golongan / ruang : Instansi : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memperoleh Ijazah pendidikan (tingkat dan jurusan Pendidikan)... tanggal (tanggal lulus) pada (Lembaga Pendidikan). di (lokasi)... sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila di kemudian hari ternyata ijazah yang saya peroleh tersebut di atas sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku dinyatakan tidak sah atau palsu, maka saya bersedia memenuhi ketentuan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Kepala Instansi, Wates, Yang membuat pernyataan,... NIP.... NIP.. Hal - 7
Contoh SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIPINDAH SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP. : Pangkat; golongan / ruang : Jabatan : Instansi : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, dalam mengikuti seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan (PIP) Tahun 2011, dengan pendidikan yang akan disesuaikan :..., tahun lulus..., bersedia dan sanggup untuk dipindahkan ke instansi lain apabila setelah lulus seleksi PIP ternyata formasi jabatan yang sesuai dengan ijazah yang disesuaikan dalam instansi/ unit kerja telah terpenuhi. Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui / menyetujui Kepala Instansi..., 2011 Yang membuat pernyataan,... NIP... NIP.... Hal - 6
BIODATA CALON PESERTA SELEKSI PENYESUAIAN IJAZAH PENYERTAAN PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO TAHUN ANGGARAN 2011 Pas Photo 3 x 4 1. Nomor Ujian *) :... / PIP / 2011 2. Nama Lengkap :... 3. N I P :... 4. Tempat, tanggal lahir :... 5. Pangkat ; golongan/ ruang :... 6. Masa kerja golongan/ ruang :... 7. Jabatan (Sesuai SK) :......... 8. Instansi :... 9. Pendidikan Terakhir (Sesuai SK) :... 10. Pendidikan yang akan disesuaikan Tingkat Jurusan Pendidikan Tahun Lulus Lembaga dan Tempat Pendidikan : S 1 / D IV / D III / SMA / SLTP :... :... :... 11. Riwayat seleksi PIP : a. Ke 1 tahun... ; b. Ke 2 tahun... ; c. Ke 3 tahun... ; Demikian biodata ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Kepala Instansi.,.. 2011 Hormat kami,... NIP.... NIP. Ket. : *) Diisi oleh Panitia Hal - 5
b) Ilmu Pengetahuan Sosial ; c) Bahasa Indonesia ; d) Bahasa Inggris ( kecuali bagi peserta yang akan menyesuaikan ijazah ke tingkat SLTP ) ; e) Kebijakan Pemerintah ; f) Pengetahuan Substantif sesuai disiplin ilmu yang dimiliki. b. Tes Presentasi Karya Tulis Penilaian kemampuan presentasi karya tulis dilaksanakan bagi PNSD yang mengajukan Penyesuaian Ijazah Penyertaan dalam kualifikasi Pendidikan Tinggi (Diploma III dan Diploma IV atau S1). c. Tes Ketrampilan Komputer Tes ketrampilan komputer berupa pengoperasionalan komputer bagi seluruh peserta seleksi, kecuali bagi peserta yang akan menyesuaikan ketingkat SLTP. D. Ketentuan Kelulusan 1. Bagi PNSD yang lulus seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan dilaksanakan penyesuaian/pemindahan ke dalam jabatan yang mempersyaratkan kualifikasi pendidikan yang sesuai. 2. Bagi PNSD yang tidak lulus seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan berlaku ketentuan mengulang seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan pada tahun berikutnya. Demikian agar menjadikan perhatian sebagaimana mestinya. A.n. BUPATI KULON PROGO SEKRETARIS DAERAH, BUDI WIBOWO, SH, M.M. (Pembina Utama Muda ; IV/c) NIP. 196101271985031006 Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bupati Kulon Progo sebagai laporan ; 2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Kulon Progo. Hal - 4
2). Surat Pernyataan Tidak Pernah/Tidak Sedang menjalani hukuman disiplin dari Kepala Instansi ; 3). Surat Pernyataan bersedia ditempatkan/dipindahkan ke instansi/unit kerja lain apabila setelah dinyatakan lulus seleksi PIP ternyata formasi jabatan yang sesuai dengan ijazah yang disesuaikan dalam instansi telah terpenuhi, dengan diketahui/disetujui oleh kepala instansi. l. Mengisi Biodata Peserta Seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan yang telah disediakan Panitia. (contoh terlampir) 3. Berkas usulan dimasukkan dalam stofmap : a. Warna hijau bagi yang mengusulkan penyesuaian ijazah penyertaan pendidikan Strata 1/Diploma IV ; b. Warna merah bagi yang mengusulkan penyesuaian ijazah penyertaan pendidikan Diploma III ; c. Warna kuning bagi yang mengusulkan penyesuaian ijazah penyertaan pendidikan SLTA/SLTP. C. Pelaksanaan Ujian / Seleksi 1. Ujian dilaksanakan pada tanggal 11 12 Oktober 2011. Lokasi Seleksi akan segera diberitahukan kemudian. Jadwal sebagai berikut : NO HARI, TANGGAL PESERTA WAKTU KEGIATAN 1 Selasa, 11-10-2011 SMP, SMA, D.III, D.IV, S1 SMA, D.III, D.IV, S1 07.30-08.00 2 Rabu, 12-10-2011 D.III, D.IV, S1 08.00 - selesai DAFTAR ULANG PESERTA 08.00-08.45 PEMBUKAAN 08.45-09.00 ISTIRAHAT 09.00-10.00 TES KOMPETENSI 10.00-11.30 TES PENGETAHUAN UMUM 11.30-12.30 ISTIRAHAT 12.30 - selesai PRAKTEK KOMPUTER Operasional MS Word Operasional MS Excel PRESENTASI KARYA TULIS 2. Materi Ujian a. Tes Tertulis Tes tertulis dilaksanakan bagi seluruh peserta, dengan materi : 1) Tes Kompetensi ; 2) Tes Materi Pengetahuan Umum, meliputi : a) Pendidikan Kewarganegaraan ; Hal - 3
4. Memiliki Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) paling kurang setiap unsur bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir. B. Pendaftaran Peserta 1. Pendaftaran peserta dilaksanakan mulai tanggal 28-30 September 2011 pada jam kerja bertempat di Sub Bidang Kepangkatan Bidang Mutasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kulon Progo ; 2. Peserta datang sendiri ke Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kulon Progo dengan membawa berkas : a. Pengusulan oleh Kepala Instansi yang bersangkutan kepada Bupati c.q Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kulon Progo; b. Permohonan tertulis dari PNSD yang bersangkutan; c. Fotokopi surat keputusan pangkat terakhir dilegalisir Kepala Instansi; d. Fotokopi surat keputusan jabatan terakhir dilegalisir Kepala Instansi; e. Fotokopi Ijin Belajar/Keterangan Belajar/Dispensasi Belajar yang dilegalisir Kepala Instansi; f. Fotokopi Kartu PNS dilegalisir Kepala Instansi; g. Fotokopi DP3 dalam 1 (satu) tahun terakhir dilegalisir Kepala Instansi; h. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Khusus bagi program Diploma atau Sarjana melampirkan transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; i. Pas photo hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar ; j. Menyerahkan Karya Tulis bagi PNSD yang mengajukan penyesuaian ijazah penyertaan pendidikan tinggi (Diploma III dan Diploma IV atau S1) dengan ketentuan : 1). Materi : Sesuai disiplin ilmu yang dimilikinya dikaitkan dengan permasalahan Pemerintah Kabupaten Kulon Progo beserta solusinya ; 2). Sesuai standar ilmiah dengan sistematika penulisan: BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Perumusan Masalah BAB II LANDASAN TEORI BAB III ANALISA BAB IV PENUTUP 3). Jumlah halaman, baris/spasi Ukuran Kertas A4/kuarto 70 gram ; Jumlah 7-10 halaman ; Jarak baris 1½ spasi dibuat dalam rangkap 2 (dua) ; 4). Orisinil dan belum pernah diterbitkan sebelumnya untuk kepentingan dinas ; 5). Membuat resume karya tulis rangkap 10 ; 6). Karya Tulis diserahkan paling lambat tanggal 30 September 2011, sedangkan resume diserahkan saat presentasi karya tulis. k. Membuat Surat Pernyataan : 1). Surat Pernyataan Keabsahan Ijazah ; Hal - 2
PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO Jalan Perwakilan 1 Telp. (0274) 773010, 773238 Wates 55611 Nomor : 800 / 2593 Lamp. : 4 lembar H a l : Edaran Seleksi / Ujian Penyesuaian Ijazah Penyertaan bagi JFU Yth. Wates, 19 September 2011 K e p a d a.... di... Berdasarkan : a. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 40 Tahun 2009 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 18 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan Tugas Belajar dan Izin Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah ; b. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 24 Tahun 2006 tentang Penyesuaian Ijazah bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah; c. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor : 107 Tahun 2008 Tentang : Kualifikasi Jabatan Struktural dan Jabatan Fungsional Umum pada Pemerintah Daerah. Dengan ini kami sampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten Kulon Progo akan menyelenggarakan Seleksi Penyesuaian Ijazah Penyertaan bagi PNSD dalam kualifikasi Jabatan Fungsional Umum (JFU), dengan ketentuan sebagai berikut : A. Persyaratan Peserta 1. Memiliki ijazah yang dapat disesuaikan, sesuai dengan syarat pendidikan bagi kualifikasi jabatan yang dibutuhkan. 2. Memenuhi pangkat golongan ruang dan masa kerja golongan minimal sebagaimana tersebut dalam tabel berikut : TINGKAT PENDIDIKAN YANG AKAN DISESUAIKAN PANGKAT ; GOLONGAN RUANG MINIMAL MASA KERJA GOL. MINIMAL S.D 1 OKTOBER 2011 SLTP Juru Muda Tk.I, I/b 3 tahun SLTA Juru Tk.I, I/d 3 tahun Diploma III Pengatur Muda Tk.I, II/b 3 tahun Diploma IV atau Strata 1 Pengatur Tk.I, II/d 3 tahun 3. Memiliki Surat Ijin Belajar, Surat Keterangan Belajar atau Dispensasi Belajar; Hal - 1